Potwierdzenie odbioru karty

Imię i Nazwisko

PESEL

Ulica

-

Nr domu Numer lokalu Kod pocztowy

Miejscowość

Gmina

Hasło dostępu do bazy ( min 8 powinno zawierać małe litery, duże litery oraz cyfry)

W związku z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Białystok w celach ewidencyjnych.

Dane o których mowa wyżej znajdować się będą w siedzibie Urzędu Miejskiego
w Białymstoku, zabezpieczone zgodnie z w/w ustawą. Administratorem danych jest Prezydent Miasta Białegostoku.

Podpis Wnioskodawcy ……………………………………

Potwierdzam odbiór karty imiennej.

dn. …………………………… Podpis Wnioskodawcy…………………………………….

__________________________________________________________________________

Wypełnia pracownik Urzędu Miejskiego

Potwierdzenie uprawnień do przejazdów (normalnych, ulgowych, bezpłatnych)*

wpisać kod - patrz wykaz na kolejnej stronie Uprawnienie przysługuje do

Data rok, miesiąc, dzień w formacie RRRRMMDD (RRRR rok MM miesiąc DD dzień)

* niepotrzebne skreślić

		UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO
Projekt:„Poprawa jakości funkcjonowania systemu transportu publicznego miasta Białegostoku - Etap II” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

---