Cewniki w żyłach obwodowych - niedoceniany problem
Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem
Walter Zingg, Didier Pittet
International Journal of Antimicrobial Agents, 2009; 34 (suppl. 4): S38-S42
Data utworzenia: 28.05.2012
Ostatnia modyfikacja: 29.05.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/01 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=66505&l=1244&u=47960251
Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/1
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska, Warszawa
Artykuł dotyczy zakażeń związanych z obwodowym cewnikiem żylnym, problemu całkowicie niedocenianego i nierozpoznawalnego w zakładach opieki zdrowotnej w Polsce, ale także w niektórych krajach Europy. Zakażenia związane z kaniulacją żył obwodowych mieszczą się w spektrum zakażeń szpitalnych i zazwyczaj nie są rejestrowane. Częstość wprowadzania kaniul obwodowych w warunkach polskich nie jest znana, a co z tym idzie, nieznana jest liczba powikłań infekcyjnych. Wiadomo, że kaniule obwodowe wprowadzane są u chorych, u których przewiduje się dłuższą terapię lekami podawanymi dożylnie, a których trzeba przygotować do inwazyjnego zabiegu, na przykład endoskopowego czy operacyjnego. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zaleca wymianę kaniuli obwodowej po upływie 72-96 godzin utrzymywania jej w naczyniu. Z przeglądu piśmiennictwa opracowanego przez Cochrane Library1 dotyczącego częstości wymiany obwodowej kaniuli żylnej wynika, że nie ma wystarczających dowodów na poparcie zaleceń CDC. Pragnę zwrócić uwagę, że terapia dożylna w wielu krajach świata prowadzona jest także w systemie opieki ambulatoryjnej, stąd problem zakażeń związany z kaniulacją dotyczy też pacjentów leczonych w warunkach pozaszpitalnych. Zalecana przez CDC częstość wymiany kaniuli ma na celu zapobiec ewentualnym powikłaniom w postaci zapalenia zakrzepowego żył spowodowanego mechanicznym drażnieniem ściany naczynia i ewentualnym powikłaniom infekcyjnym w postaci bakteriemii. Wspomniane powikłania zależą od wielu czynników związanych z kaniulą (materiał), urazowością podczas jej wprowadzania, a także czynnikami związanymi z gospodarzem, to jest skłonnością do zmian zakrzepowych. W wielu przypadkach okazuje się, że kaniula obwodowa spełnia swoją funkcję po upływie zalecanego czasu jej usunięcia. Zamieszczony w artykule przegląd badań poświęconych zakażeniom związanym z kaniulacją obwodową wskazuje, że ich częstość jest podobna do stwierdzanych w przypadku kaniul centralnych u osób hospitalizowanych poza oddziałem intensywnej terapii.
Może to sugerować mniejszą ostrożność przy wprowadzaniu cewników oraz mniejsze doświadczenie personelu uzyskującego tego typu dojścia. Chciałabym zwrócić uwagę na zasadnicze różnice w strategii leczenia powikłań infekcyjnych związanych z kaniulacją. W obydwu przypadkach pierwszym istotnym elementem leczenia jest usunięcie kaniuli. Jeśli chodzi o kaniule obwodowe, zmiana miejsca wkłucia jest co prawda stresem dla pacjenta, ale jest łatwiejsza do wykonania. W przypadku kaniul centralnych ich usunięcie nie zawsze jest możliwe z uwagi na brak innego bezpiecznego dostępu do żyły centralnej lub jego wcześniejsze wykorzystanie. Dotyczy to najczęściej chorych na nowotwory układu krwiotwórczego czy też żywionych parenteralnie. Wprowadzanie kaniuli centralnej odbywa się w szpitalu przez wyspecjalizowany zespół z zachowaniem procedur bezpieczeństwa, takich jak przy zabiegu chirurgicznym. Stąd też bakteriemię związaną z kaniulą centralną w wyjątkowych przypadkach, gdzie obiektywnie nie można jej usunąć, próbuje się leczyć miejscowo z zastosowaniem tak zwanej metody lock therapy polegającej na zamknięciu w świetle kaniuli antybiotyku. Najczęściej jest to wankomycyna lub aminoglikozyd (antybiotyki nietracące aktywności w roztworze) ze względu na to, że zakażenia związane z kaniulacją mają zazwyczaj etiologię Gram-dodatnią. Wiadomo, że w przeważającej liczbie przypadków za zakażenia związane z kaniulacją odpowiadają drobnoustroje skórne, takie jak Staphylococcus epidermidisi - rzadziej - Staphylococcus aureus. Z badań przeprowadzonych przez Boyda i wsp.2 wynika, że wśród wszystkich bakteriemii o etiologii opornego na metycylinę Staphylococcus aureus, notowanych wśród osób hospitalizowanych w ośrodku autorów komentowanego artykułu, 10% miało związek z cewnikiem obwodowym. Z zamieszczonego w artykule przeglądu piśmiennictwa wynika, że w momencie usuwania 5-25% kaniul obwodowych jest skolonizowanych, co nie oznacza, że taki sam odsetek pacjentów uległ zakażeniu. Może to wynikać z krótszego czasu utrzymywania kaniuli w naczyniu obwodowym, mniejszej liczby manipulacji, co zmniejsza ryzyko uwalniania bakterii i wreszcie mniejszej w porównaniu z cewnikiem centralnym powierzchni skolonizowanej. Krótki czas utrzymywania cewnika w naczyniu sprawia, że dojrzały i obfity biofilm jeszcze nie zdążył się utworzyć, co wiąże się z mniejszą liczbą bakterii uwalnianych do krwiobiegu. Układ odpornościowy gospodarza zazwyczaj potrafi się uporać z małą liczbą bakterii przedostających się do krwi, zważywszy że kaniul obwodowych nie wprowadza się u chorych z poważnymi niedoborami odporności wymagającymi długotrwałej terapii dożylnej.
Przedstawione przeze mnie rozważania nie są poparte wiarygodnymi wynikami badań klinicznych, ale stanowią spekulację mikrobiologa klinicznego, w praktyce codziennej konfrontującego się z problemem zakażeń związanych z kaniulacją naczyń. Jestem przekonana, że zamieszczenie artykułu w czasopiśmie, z którego korzysta wielu lekarzy, stanie się inspiracją do podjęcia badań z tego zakresu przez szpitale dysponujące dobrym zapleczem diagnostyki mikrobiologicznej. Wyniki takich badań mogłyby się stać podstawą oceny powikłań infekcyjnych po kaniulacji naczyń obwodowych oraz opracowania procedur ich wprowadzania, karty pielęgnacji i częstości ich wymiany bez uszczerbku dla zdrowia leczonych chorych.
PIŚMIENNICTWO DO KOMENTARZA
1. Webster J., Osborne S., Rickard C., Hall J.: Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst. Rev., 2010; 17: CD007798
2. Boyd S., Aggarwal I., Davey P. i wsp.: Peripheral intravenous catheters: the road to quality improvement and safer patient care. J. Hosp. Infect., 2011; 77: 37-41