BADANIE PODMIOTOWE

Dane pacjenta

Rybicka Bogusława

52 lata

168 cm 83 kg

Skargi główne

Pacjentka lat 52 została przyjęta na oddział 05.04 z kreatyniną 7.51 i GFR = 11.5 w celu wykonania dializy otrzewnowej.

Rozwinięcie skarg głównych

W 1981 Roku pacjentka zachorowała na nadciśnienie objawiające się bólami głowy i kłopotami z koncentracją. Po kilku miesiącach stwierdzono białkomocz. W roku 1982 po wykonaniu biopsji nerki zdiagnozowano u niej kłębuszkowe zapalenie nerek. W tym czasie miała usunięte migdałki. Przez pół roku przyjmowała deksametazon i cyklofaosfamid, ale przerwała kurację w związku z efektami ubocznymi w postaci hirsutyzmu, utraty włosów, przybierania na wadze.

Od tego czasu leczona wyłącznie na nadciśnienie, przyjmowała propranolol, milurid, enalapril oraz inne leki, których nie pamięta. W 1987 jej stan uległ pogorszeniu w związku z powikłaną ciążą. Hospitalizowana od 5 m-ca ciąży ze względu na nadciśnienie. Pacjentka twierdzi, że w trakcie porodu miała masywną utratę krwi i stwierdzono u niej wysokie poziomy mocznika. Od tego czasu występowało u niej osłabienie, brak apetytu i obrzęki.

W 2003 roku poziom kreatyniny wzrósł do ok. 3 mg/dl wykonano powtórną biopsje nerki diagnozując IgA zależne zapalenie kłębuszków nerkowych. Przez ok. pół roku przyjmowała sterydy. Poziom kreatyniny cały czas narastał osiągając 7.51 mg/dl (GFR = 11.5). 19.03 założono jej cewnik Tenckhoffa w celu wykonania dializy otrzwnowej.

Dolegliwości ze strony innych układów

W 2003 zdiagnozowano u pacjentki dnę mocznową oraz zmiany w prawej piersi. Skarży się poza tym na bóle w stawach i duszności przy wzmożonym wysiłku.

Przebyte operacje

Usunięcia zmian z piersi prawej w styczniu 2003 r. Trzykrotna operacja na narządach płciowych wewnętrznych w latach 96 i 98

Alergie

Zgłasza uczulenie na: Pyralginę i penicylinę oraz bylicę, pokrzywy, mleko.

Pacjentka paliła papierosy przez ok. 7 lat paczkę na dobę.

Alkohol neguje

Wywiad rodzinny

Ojciec przeszedł 2 zawały, chorował na nadciśnienie zmarł na raka płuc. Matka po przebytym zawale. Brat choruje na nadciśnienie.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wygląd ogólny

Pacjentka w pełnym kontakcie logiczno słownym. Budowa pykniczna, skóra o prawidłowym ociepleniu i elastyczności z silnie rozwiniętą tkanką podskórną, brak obrzęków na kończynach dolnych i w okolicy krzyżowej, węzły chłonne nie powiększone.

Głowa

Czaszka prawidłowej budowy nie bolesna opukowo. Oczy o prawidłowej ruchomości, źrenice prawidłowo reagują na światło. Obecny oczopląs poziomy. Język oraz błona śluzowa jamy ustnej wilgotne.

Szyja

Prawidłowa ruchomość kręgosłupa szyjnego. Objaw wątrobowo - szyjny ujemny.

Klatka piersiowa - układ oddechowy

Klatka piersiowa prawidłowej budowy, symetryczna, tor oddychania piersiowy. Drżenie piersiowe symetryczne. Bolesność w prawym dołku nadobojczykowym. Na prawej piersi 2 blizny pooperacyjne.

Opukiwanie płuc - w pozycji stojącej. Opukiwanie orientacyjne, odgłos opukowy jawny nad całymi polami płucnymi, symetryczny. Granice płuc:

prawe płuco (l. mostkowa VI, l. śr. ob. VI, l. VIII, l. łop. X, l. przykr. X)

lewe płuco (l. śr. ob. IV, l. p. śr. VIII, l. łop. X, l, przykr. X)

ruchomość - na zatrzymanym, głębokim wdechu i wydechu ( ok. 5cm).

Osłuchowo szmer pęcherzykowy, symetryczny nad całymi polami płucnymi

Układ krążenia

Okolica przedsercowa: uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne. Opukiwanie granic serca: prawa - lewy brzeg mostka, górna - IV żebro, lewa - ok. 3cm od linii środkowo obojczykowej lewej. Osłuchowo tony serca dźwięczne o prawidłowej akcentuacji, bez szmerów dodatkowych. Tętno 85/min. Symetryczne na obu kończynach górnych. Ciśnienie

Jama brzuszna

Jama brzuszna wysklepiona w poziomie klatki piersiowej. Na skórze widoczne blizny po przebytych operacjach - w okolicy podbrzusza i śródbrzusza. Obecnie w śródbrzuszu założony cewnik Tenckhoffa. W brzuchu obecność 2 litrów płynu do dializy otrzewnowej. Palpacyjnie brzuch miękki, tkliwy w okolicy założonego cewnika i w prawym podżebrzu. Obj. Blumberga, Chełmońskiego i Goldflama ujemne.

ODCHYLENIA W BADANIACH LABORATORYJNYCH

RBC 3.7 Amylaza 135 Mocz:

HGB 10.7 CRP 9 Ciężar właściwy: 1,009

HCT 32.1 Potas 5.78 Białko 0.6 g/l

PTH 116.5 Krwinki białe 4-6

Mocznik 220 Pojedyncze bakterie

Kreatynina 7.51

2

---