Wrocław, dnia ..............

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - (wpisać dzielnicę)

Wydział .......... Cywilny /

Sąd Okręgowy

Wydział ........ Cywilny

Powód: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Pozwany: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Pozew o zapłatę kwoty............

Wartość przedmiotu sporu............

Wnoszę o:

1. zasądzenie od pozwanego.................na rzecz powoda.............. kwotę.......z ustawowymi odsetkami oraz zasądzenie kosztów postępowania.

2. wydanie wyroku zaocznego w razie niestawiennictwa pozwanego na rozprawie oraz prowadzenie sprawy pod nieobecność powoda na rozprawie.

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

1. odpis pozwu

2. inne dokumenty

+ tyle kopii zał. nr 1 i 2 ile jest stron postępowania.

Opłata sądowa - opłata stosunkowa wynosi 5 % od wartości przedmiotu sporu.

WZÓR NR 9

---