Definicja i patofizjologia bólu

Ból to stworzona na drodze ewolucji reakcja biologiczna, której celem jest ochrona zdrowego organizmu przed szkodliwymi czynnikami środowiska. W przypadku warunków patologicznych jest objawem chorób ostrych, zjawiskiem dominującym w przebiegu chorób przewlekłych. Jest to zjawisko, które opisać możemy indywidualnymi, subiektywnymi odczuciami nerwowo-emocjonalnymi poprzez komunikację werbalną i emocjonalną. W przypadku zwierząt nie mamy takiej możliwości, tutaj wystarczyć muszą dokładne obserwacje, znajomość zjawiska i badanie fizykalne. Dlatego ważne jest poszerzanie wiedzy na temat tego zjawiska i nielekceważenie go. Ból jest pojęciem trudnym do zdefiniowania, najbardziej optymalną wydaje się definicja Komitetu Taksonomii Międzynarodowego Towarzystwa Badania bólu:

„Ból określa się jako przykre doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z istniejącym czy potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia.”

Uzupełniona na potrzebę zwierząt, które nie potrafią w tak dosłowny i niewątpliwy sposób okazać swego stanu o stwierdzenie:

„Niemożność komunikacji werbalnej nie wyklucza możliwości odczuwania przez osobnika bólu i potrzeby jego zwalczania.”

Zrównuje ono w odczuwaniu zmysłowym ludzi i zwierzęta i ukazuje konieczność oceny bólu w warunkach niewerbalnych oraz przeciwstawiania się mu.
Ból wiążąc się z reakcjami emocjonalnymi powoduje u zwierząt: lęk, gniew, agresję, apatię a nawet depresję. W weterynarii nie jest jednak jak w medycynie ludzkiej tak szeroko wykorzystywany do celów diagnostycznych.

Klasyfikacja bólu

• ze względu na czas trwania:
  1)ostry- objaw chorobowy, sygnalizuje powstanie lub obecność choroby, towarzyszy innym objawom, stosunkowo łatwe leczenie, które powoduje stopniowe jego wyciszanie i powrót do stanu zdrowia.
  2)przewlekły- nie objaw lecz zjawisko chorobowe, następstwo chorób przewlekłych np. zwyrodnieniowych i nowotworowych; zmniejsza wydolność organizmu, powoduje wyniszczenie fizyczne i zaburzenia emocjonalne oraz zmiany zachowań.

• ze względu na rodzaj i miejsce powstawania:
  1)nieorganiczny- bez uszkodzenia tkanek, jednak w świadomości chorego odnoszony do takiego uszkodzenia, trudny do stwierdzenia u zwierząt;
  2)organiczny-ma rozpoznawalną przyczynę w sensie anatomicznym czy narządowym. Wyróżniamy:
  a)pochodzenie nocyceptywne (receptorowe) czyli pochodzące z receptorów czuciowych i bólowych rozmieszczonych „na zewnątrz” czyli skóra, ścięgna, kości (pochodzenie somatyczne-powierzchowne) lub z receptorów w narządach wewn. (pochodzenie trzewne- głębokie).
  b)pochodzenie neuropatyczne-w wyniku dysfunkcji układu nerwowego zarówno centralnego i obwodowego; przewlekły, trudny w leczeniu np.. bóle fantomowe.

Patofizjologia bólu- przewodzenie bodźców bólowych

Nocycepcja to zjawisko powstawania odczucia bólowego pochodzenia receptorowego. Obejmuje 4 etapy:

Transdukcja- bodziec bólowy stymuluje powstawanie chemicznych przekaźników w uszkodzonych tkankach, a te z kolei pobudzają zakończenia nerwowe. Następuje zamiana energii działającego bodźca na impuls elektryczny przewodzony włóknami nerwowymi dwojakiego rodzaju:
-szybkie, zmielinizowane włókna A delta przewodzące ból somatyczny
-wolne, niezmielinizowane włókna C przewodzące ból trzewny.

Przewodzenie- włókna aferentne przewodzą bodziec bólowy do ciała neuronu w zwoju korzenia tylnego rdzenia kręgowego, gdzie znajduje się ośrodkowe zakończenie neuronu nocyceptorowego-pierwsza stacja przekaźnikowa. Tutaj tworzy się droga rdzeniowo- wzgórzowa- neuryty zwojowe stykają się z aksonami neuronów rdzeniowych. Dalej impul przekazywany jest do wzgórza (kolejna stacja przekaźnikowa dla wszystkich czuciowych informacji z obszaru ciała) gdzie sygnały są zestawiane i przekazywane do kory mózgowej.

Modulacja- jest to wzmocnienie lub hamowanie neuroprzekaźników w miejscach przekazywania impulsu. Tłumaczy to teoria tzw. „bramki kontrolnej”. Ilość substancji P wydzielanej przez zakończenia włókien nerwowych w stacjach przekaźnikowych rdzenia reguluje stopień odczuwania bólu. Impuls musi pokonać jednak „bramkę”, którą tworzą komórki T rogu tylnego -od nich zależy otwarcie lub zamknięcie bramki. Pobudzenie małych komórek S powoduje otwarcie bramki a grubych włókien L jej zamknięcie. Zmiany w nasileniu bólu powodują czynniki hamujące percepcję bólu czyli: endogenny układ opioidowy, mechanizm noradrenergiczny i cholinergiczny, układ GABA-ergiczny oraz serotoninergiczny- daje to możliwość konstruowania leków powodujących zamykanie bramki bólowej.

Percepcja- ze wzgórza sygnał dociera po odpowiednich modulacjach do trzech regionów mózgu: kory somatosensorycznej, układu limbicznego, kory czołowej. Powoduje to uświadomienie stymulacji bólowej, jej ocenę, reakcje fizyczne i emocjonalne.

Metody oceny bólu

Ocena bólu u małych zwierząt jest diagnostycznie trudna, dokonywana przez człowieka poprzez analizę zachowań zwierzęcia. Jako że ból jest doznaniem subiektywnym, określanym przez samego pacjenta indywidualnie, jest bardzo trudny w ocenie u zwierząt. Samo założenie, iż człowiek ocenia ból zwierzęcia niesie ze sobą duże ryzyko błędów. Dlatego tak ważne jest dobre przygotowanie lekarza, wypracowanie najbardziej praktycznej metody i dalsze pogłębianie wiedzy w tym temacie.
Metody pomarowe
1) na podstawie fizjologicznych wskaźników bólu: wartość ciepłoty, tętno, oddechy, ciśnienie krwi czy średnica źrenicy. Nie ma jednak stałych wyraźnych wyznaczników bólu, które mogłyby określić go na podstawie tych parametrów.
2)pomiar mechaniczny progu bólowego- algometr-stopniowe zwiększanie ucisku na ranę i na odległe miejsca; metoda skuteczna w ocenie zarówno pierwotnej (rana) jak i wtórnej (odległej) nadwrażliwości na ból.

Metody obserwacyjne ( subiektywne)
1)jednowymiarowe metody oceny bólu- opinia na podstawie oglądania zwierzęcia z uwzględnieniem reakcji, ruchu i zachowań, proste skale opisowe lub liczbowe:
a)werbalna skala opisowa (VRS) 5 stopni oceny bólu: brak bólu, słaby ból, umiarkowany ból, silny ból, bardzo silny ból; bada się także aktywność zwierzęcia i zainteresowanie otoczeniem; skala subiektywna, nieczuła na zmiany w natężeniu bólu.
b)skala liczbowa NRS przypisanie liczb różnym stopniom natężenia bólu (0-5); ułatwia prowadzenie danych statystycznych, metoda subiektywna, nieciągła, zbyt szerokie możliwości interpretacji.
c)wizualna skala analogowa VAS (obserwacyjna i nieinteraktywna): zaznaczenie punktu na linii dł. 10 cm pomiędzy skrajnymi punktami 0-brak bólu a 10-najsilniejszy niewyobrażalny ból, punktowi przypisuje się wartość liczbową mierząc odległość od punktu 0. Obserwacja z odległości, porównanie wyników na podstawie czasu zarówno bólu ostrego i przewlekłego.
d)wizualna skala analogowa DIVAS (dynamiczna i interaktywna): po okresie obserwacji z dystansu nawiązanie kontaktu ze zwierzęciem, zachęcanie do chodzenia, omacanie chorych miejsc, ich okolic. Wyniki sumowane i ostatecznie oceniane.

2) wielowymiarowe metody oceny bólu- ocena ściśle zdefiniowanych elementów behawioralnych i fizjologicznych; badanie cech uznanych za czułe i swoiste dla oceny bólu danego gatunku; wykazano, że mogą zbliżyć się one do ocen obiektywny z minimalną zmiennością w zależności od obserwatora. Konieczna jest znajomość typowych i prawidłowych zachowań, by móc dostrzec nieprawidłowości
a) Skala bólu Uniwersytetu Melbourne: kwestionariusz obejmuje dane fizjologiczne (częstość pracy serca, średnica źrenicy itd.), zachowania zwierzęcia: postawa, stan świadomości, aktywność, wokalizacja, reakcja na dotyk okolic rany. Każdy z analizowanych elementów oceniany jest liczbowo-różna wartość w zależności od reagowania zwierzęcia.
b)Skala bólu Glasgow- wykorzystanie metod psychometrycznych swoistych dla oceny bólu, oceniamy: wokalizację, uwagę poświęconą ranie, ruch, reakcję na dotyk rany, zachowanie i reakcję na ludzi, komfort(samopoczucie). Oceniamy w skali punktowej.

Ocena bólu przewlekłego
Wpływa on na obniżenie jakości życia zwierząt. Skutkami są np. wydłużenie czasu gojenia ran, hamowanie działania immunologicznego. Powoduje zmiany zachowań, często mylony u zwierząt starszych z oznakami starzenia się. Badania nad tego rodzaju bólem prowadzą do stworzenia różnych kwestionariuszy odpowiednich dla danej jednostki chorobowej.

---