Zespół
bólowy kręgosłupa
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa
Epidemiologia
ból lędźwiowy w populacji 75 - 85%
najczęściej: 40 - 60 rok życia
druga co do częstości przyczyna wizyty u lekarza
zachorowalność = 5%
Anatomia
Ból mechaniczny - 97%
Podrażnienie stawów i mięśni - 70%
Zmiany zwyrodnieniowe - 10%
Choroba dyskowa - 4%
Stenoza kanału - 3%
Osteoporoza (złamania) - 4%
Kręgozmyk i niestabilność - 2%
Wady wrodzone - <1%
Przyczyny niemechaniczne - 1%
Nowotwory - 0.7%
Guzy kręgosłupa, rdzenia, guzy przestrzeni pozaotrzewnowej
Infekcje - 0.01%
Osteomyelitis, discitis
Choroba Scheuermanna
Arthritis 0.3%
ankylosing spondylitis, psoriatic spondylitis, Reiter's syndrome
Choroby jamy brzusznej - 2%
Choroby narządów miednicy
prostatitis, endometriosis
Choroby nerek
Nephrolithiasis, pyelonephritis
Tętniak aorty !!!
Chroby układu pokarmowego
pancreatitis, cholecystitis, perforacja
UWAGA ! - „red flags”
Nowotwory
Wywiad
Spadek masy ciała ( np.: > 5 kg / 6 miesięcy Specificity 0.94
> 50 r.ż. lub > 17 r.ż.
Brak poprawy mimo terapii
Ból w nocy lub w czasie odpoczynku
Zepół ogona końskiego
Nietrzymanie lub zatrzymanie moczu
Zaburzenia czucia okołoanalnego
Osłabienie zwieracza odbytu
Obustronne objawy ubytkowe kończyn dolnych
Zakażenia
Przewlekła gorączka
Niedawno przebyte zakażenie bakteryjne
Układu moczowego
Zapalenie płuc
Immunosupresja
Sterydoterapia
Stan po przeszczepie
Cukrzyca
HIV
Tętniak aorty brzusznej
Patologiczna (tętniąca) masa w jamie brzusznej
Choroby naczyń w wywiadzie
Ból w nocy / w czasie odpoczynku
> 60 r.ż.
Anatomia krążka międzykręgowego
Ciśnienie wewnątrz krążka m.-k.
Biomechanika
Uszkodzenie krążka
Dyskopatia lędźwiowa
Rwa kulszowa / udowa - czułość 0.95, swoistość 0.88
ból okolicy pośladków, z promieniowaniem bólu i/lub zaburzeniami czucia w kończynie dolnej
ból nasila zgięcie kręgosłupa
ból przy próbie Valsavy - np. kaszel - dodatnia w 87%1
dodatnia przy < 60 st. 1
Rwa kulszowa
rwa podrażnieniowa - ostry ból podczas stania i siedzenia z zaburzeniami czucia
rwa ubytkowa - korzeniowe zaburzenia czucia
rwa porażenna - porażenie mięśni zaopatrywanych przez uszkodzony korzeń, zaburzenia zwieracz
Badanie Chorego
Oglądanie
Asymetria miednicy i długości kończyn dolnych
Lordoza, kifoza, skolioza
Plamy Café au lait
Owłosione znamiona
Palpacja
Napięcie mięśni
Ruchomość wyrostków kolczystych i symetria
Lokalizacja miejsc o wzmożonym napięciu, bolesnych (miejsc spustowych)
Badanie Chorego
Ruchomość
Czynna
Bierna
Badanie neurologiczne
Odruchy
Siła mięśniowa + napięcie (spastyka)
Zaniki mięśni
Czucie
Objaw Laségue
Ból neurogenny wzmacnia się
Diagnostyka obrazowa - MRI
Diagnostyka obrazowa - MRI
Diagnostyka obrazowa - MRI
Leczenie
Zachowawcze
NLPZ
preparaty rozluźniające mięśnie szkieletowe - niewielki efekt 1
sterydoterapia = placebo 2
Psychoterapia
Leczenie
Leczenie manualne
osteopatyczne
chiropraktyczne
rehabilitacja
ćwiczenia samodzielnie wykonywane przez chorego
>4 dni leżenia utrudni powrót do pełnej sprawności
Leczenie
Małoinwazyjne
blokady stawów, korzenie nerwowych
nukleoplastka - laserowa, IDET (Intradiscal Electrothermal Annuloplasty)
Brak obecnie dowodów potwierdzających skuteczność tych metod leczenia - efekt placebo?
Leczenie
Prawidłowo prowadzone skuteczne
u przeszło 90% leczonych
ryzyko nawrotu dolegliwości - ok. 30% / rok
rozważyć leczenie operacyjne po ok. 2 latach leczenia zachowawczego,
choć najlepsze rezultaty uzyskuje się gdy operacja przeprowadzona jest < 3 miesiące od pojawienia się rwy.
Leczenie operacyjne
nieskuteczne leczenie zachowawcze
utrzymywanie silnego bólu ograniczającego normalną aktywność życiową i pogorszenie jakości życia
objawy ubytkowe
np.: zaburzenia zwieraczy
Leczenie operacyjne
mikrodiscektomia
discektomia endoskopowa
discektomia tradycyjna
fenstracja więzadła żółtego
hemilaminectomia
laminectomia
Leczenie operacyjne
Zespół bólowy kręgosłupa szyjnego
spondyloza szyjna
Anatomia
Objawy - Radikulopatia
uszkodzenie korzeni nerwowych:
najczęstszy zespół - 95%
ból karku promieniujący do barku, ramienia, łopatki
zaburzenia czucia (parestezje / niedoczulica)
osłabienie siły mięśniowej ramienia i ręki
objaw Spurlinga: przeprost i skręt szyi wywołuje ból ramienia
Objawy - Mielopatia
uszkodzenie rdzenia:
wywołana przez ucisk na rdzeń kręgowy - 5%
początek i przebieg objawów różny: nagle (np. po niewielkim urazie), nawracający lub postępujący
osłabienie, sztywność i ciężkość kończyn dolnych
skurcze i drżenia mięśni
kombinowany zespół dolnego i górnego neuronu
osłabienie dwóch / czterech kończyn
wygórowanie odruchów ścięgnistych / klonus
objaw Babińskiego i Hoffmana
Zespół tętnicy kręgowej
przemijające objawy tylnojamowe
zawroty głowy
zaburzenia równowagi
mroczki przed oczyma
Badanie chorego
RTG kręgosłupa
zwężenie otworów miedzykręgowych przez zwyrodniałe stawy unkowertebralne
Badanie chorego - ból dyskogenny / ból stawów
RTG - zmiany zwyrodnieniowe
Dyskopatia szyjna
Leczenie
Zachowawcze
NLPZ
preparaty rozluźniające mięśnie szkieletowe
Psychoterapia
Rehabilitacja
Leczenie operacyjne
nieskuteczne leczenie zachowawcze
postępujący deficyt neurologiczny
cechy mielopatii
Leczenie operacyjne
dojście przednie
jedno - i wielopoziomowa discectomia z lub bez zespolenia
pojedyncza lub wielopoziomowa wertebrektomia (korpektomia)
wielopoziomowa laminektomia szyjna
wielopoziomowa laminoplastyka
Dwupoziomowa discektomia z cagem węglowym
Usunięcie trzonu
Proteza dysku szyjnego
Etiologia
Pierwotna - wrodzony wąski kanał kręgowy
Nabyta - zmiany degeneracyjne:
zwyrodnieniowe po 50 roku życia
formowanie się osteofitów
przerost powierzchni stawowych
„bulging” dysków
przerost więzadła żółtego
ewentualnie kręgozmyk
wrodzony wąski kanał kręgowy
J Neurosurg 1969 Nov;31 (5):495-8
Stenoza kanału kręgowego
Chromanie neurogenne
Przeprost powoduje zwiekszenie bólu
Zgięcie (pozycja siedząca) zmniejsza dolegliwości
Rzadziej zaburzenia zwieraczy
Rzadko zespół ogona końskiego
Powikłania
Objawy Waddella
Bolesność przy delikatnym dotyku, i/lub „nieanatomiczny” przebieg na dużym obszarze
Objawy Waddella
Symulacja badania - uciśnięcie szczytu głowy (badanie dotyczy kręgosłupa szyjnego) oraz rotacja barków i miednicy w tej samej płaszczyźnie (brak napięcia w kręgosłupie) powoduje ból w odcinku L-S
Objawy Waddella
Rozszczepienie objawów - ból przy badaniu objawy Laségue'a na leżąco, przy badaniu podczas siedzenia (np. przy ocenie tętna czy obj. Babińskiego)
Objawy Waddella
Zaburzenia czucia niezgodne z dermatomami - „skarpetki” lub uogólnione i ruchu niezgodnie z miotomami lub nagłe osłabienie (koło zębate) przy badaniu gdy siła spontaniczna prawidłowa
Objawy Waddella
Nadreaktywność - chory agrawuje objawy, objawów nie można powtórzyć, zbyt duże wartość w skalach oceniających bóle kręgosłupa np.: Oswestry Questionnaire 80-100% - chory przykuty do lóżka
Choroba czy Rentitis?
UWAGA
mogą być objawem innych chorób np. śródczaszkowych
3/5 = komponenta psychologiczna / społeczna
2/5 = koreluje z gorszym wynikiem leczenia operacyjnego