………………………………… ………………., dnia……………...........

…………………………………

Imię i nazwisko

…………………………………

…………………………………

…………………………………

oznaczenie pracodawcy

WNIOSEK O URLOP OKOLICZNOŚCIOWY

Proszę o udzielenie mi urlopu okolicznościowego w okresie od dnia…………………do dnia………………….…...…tj. ……………dni roboczych/godzin

Nr aktu potwierdzającego zdarzenie uprawniające do urlopu okolicznościowego ……………......................................................................( akt do wglądu )

…….………………….. ………………………….

Podpis pracodawcy Podpis pracownika