HISTORIĘ WYKONAŁ : Sierż. Pchor. Cezary Zgorzelski
HISTORIA
CHOROBY
I . WYWIAD OSOBOWY
Dane personalne:
Imię i nazwisko : Marek Kamieński-Kozieł
Płeć : mężczyzna
Data i miejsce urodzenia : 24.12.1996 Lębork
Adres : ul.Wyszyńskiego 9m6 11-200 Bartoszyce
Przyjęty do szpitala dnia : 09.02.2003 r.
Data rozpoczęcia obserwacji : 21.02.2003 r.
Data ukończenia obserwacji : 21.02.2003 r.
Wywiad rodzinny:
Matka :Sylwia,lat 33,nie pracuje
Ojciec :Marek,lat 36,żołnierz zawodowy
Wszyscy są zdrowi . Matka oraz ojciec dziecka nie palą papierosów.
Wywiad społeczny :
Warunki socjalno-bytowe dobre.Nie ma zwierzęcia w domu.Mieszkanie przestrzenne,dobrze naświetlone.
Wywiad rozwojowy :
Pacjent urodził się jako wcześniak.Poród przebiegał nieprawidłowo(poród pośladkowy).
Pacjent odbył wszystkie szczepienia ochronne stosowne do wieku + Engerix 4* .
Wywiad dotyczący chorób przebytych zakaźnych i niezakaźnych oraz zabiegów chirurgicznych :
Nie chorowal na żadne choroby zakaźne i niezakaźne.Nie przechodził żadnych zabiegów chirurgicznych.
II . WYWIAD DOTYCZĄCY OBECNEJ CHOROBY
Pacjent zaczął gorączkować od 5.02.2003 r.(temp. ciała mierzona w dole pachowym wynosiła 39.2 stopni C).Takiemu stanowi towarzyszył wilgotny kaszel z odkrztuszaniem podbarwionej na zielono wydzieliny. Występowało zaczerwienienie twarzy z wybroczynami i przekrwionymi spojówkami. Chory był apatyczny, pokładający się z wyraźnym brakiem łaknienia. Bardzo często wymiotował.
Lekarz pierwszego kontaktu rozpoznał zapalenie oskrzeli. pacjent był leczony Eurespalem i Nystatyną.
Chory często choruje na zapalenie górnych dróg oddechowych(co najmniej jeden raz w miesiącu).
III . ODCHYLENIA OD STANU PRAWIDŁOWEGO STWIERDZONE W DNIU PRZYJĘCIA DZIECKA DO SZPITALA
6 - letni chłopiec przyjęty do szpitala w stanie ogólnym średnio - ciężkim. Chłopiec blady, apatyczny, szczupłej budowy ciała, kaszlący , blady z nieznacznie zaznaczoną dusznością wdechową , zakatarzony .Gardło zaczerwienione , rozpulchnione. Migdałki duże, bez nalotów. Odgłos opukowy nad polami płucnymi jawny. Nad polami płucnymi z przodu i z tyłu szmer oddechowy pęcherzykowy zaostrzony, nieznacznie skrócona faza wdechu .Odżywienie dostateczne. Skóra o nieco upośledzonej elastyczności, blada, nadmiernie ucieplona, bez wykwitów patologicznych. Tkanka podskórna słabo rozwinięta. Napięcie mięśni prawidłowe. Węzły chłonne podżuchwowe nieznacznie powiększone, pozostałe niepowiększone. Czasza średniowymiarowa. Nos drożny. Czynność serca miarowa(100\min.).Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, miękki, niebolesny. Zgłasza ból brzucha w nadbrzuszu. Narządy miąższowe niepowiększone. Obj. oponowe nb. Jądra w mosznie. Dziecko higieniczne. Zaniedbana, zaawansowana próchnica zębów.
IV . BADANIE PRZEDMIOTOWE
Badanie stanu ogólnego:
Chory jest przytomny, spokojny. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy pogodny. Mowa swobodna. Typ budowy pykniczny. Stan rozwoju mięśni prawidłowy. Stan odżywienia nieupośledzony. Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej prawidłowe .
Skóra:
Zabarwienie i ucieplenie skóry w miejscach symetrycznych prawidłowe i jednakowe.
Napięcie, sprężystość, wilgotność skóry prawidłowa. Obrzęków nie stwierdza się. Wykwity nieobecne. Odleżyn, skórnego krążenia obocznego nie stwierdza się. Widocznych nacieków, guzów nie stwierdza się.
Węzły chłonne:
Węzły chłonne: karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym, pachwinowe niewyczuwalne, niebolesne. Skóra nad węzłami niezmieniona.
Ogólna ciepłota mierzona pod pachą: 36.9°C
Głowa i szyja:
Czaszka: Niebolesna przy ucisku i opukiwaniu.
Twarz: Symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.
Oczy: Powieki bez zmian. Szpary oczne równe, prawidłowej szerokości. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomość gałek zachowana.
Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga - ujemne.
Źrenice średnio szerokie, okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie.
Oczopląsu nie stwierdza się .
Uszy: małżowiny uszne wykształcone prawidłowo.
Słuch: nieupośledzony; wyrostek sutkowaty niebolesny przy ucisku.
Nos: symetryczny, obecna wydzielina upośledzająca drożność.
Jama ustno - gardłowa: nie stwierdza się cuchnięcia z ust. Błona śluzowa jamy ustnej różowa, wilgotna, bez popękań, owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek. Błona śluzowa gardła zaczerwieniona .
Stan uzębienia - liczne ubytki próchnicze.
Język: symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny. Przy wysuwaniu nie zbacza, nie drży, bez popękań, owrzodzeń, pleśniawek. Migdałki podniebienne nie powiększone, bez nalotów.
Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma.
Tarczyca: niepowiększona
Ślinianki przyuszne: nie zmienione, nie bolesne przy ucisku
Klatka piersiowa:
W oglądaniu symetryczna, prawidłowo wysklepiona, międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone, kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego.
Rozszerzalność i ruchomość oddechowa prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nieobecny.
Narząd oddechowy:
Oglądanie: tor oddychania piersiowo-brzuszny. Liczba oddechów 25 na minutę. Oddechów patologicznych (Cheyne-Stokesa, Kussmaula, Biota) nie stwierdza się.
Obmacywanie: drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych
Opukiwanie orientacyjne: odgłos opukowy w linii środkowoobojczykowej na wysokości II międzyżebrzy, , w IV międzyżebrzach w linii pachowej przedniej, VI międzyżebrzach w linii pachowej środkowej oraz na tylnej ścianie klatki piersiowej w okolicach nadgrzebieniowych, międzyłopatkowych i podłopatkowych jawny.
Opukiwanie szczegółowe:
Dolne granice płuc:
Płuco prawe: VI żebro w linii przymostkowej prawej i linii środkowoobojczykowej, VII żebro w linii pachowej środkowej, IX żebro w linii łopatkowej, XI krąg Th w linii przykręgowej
Płuco lewe: VIII żebro w linii pachowej środkowej, X żebro w linii łopatkowej, XI krąg Th w linii przykręgowej
Rozszerzalność oddechowa dolnych granic płuc określona metodą opukiwania wynosi ok. 4 cm.
Osłuchiwanie: w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy zaostrzony. Tarcia opłucnej nie stwierdza się. Szmer oskrzelowy niesłyszalny w miejscach rzutu oskrzeli głównych na przednią i tylną ścianę klatki piersiowej .
Narząd krążenia:
Serce:
Oglądanie i obmacywanie: uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca na przednia ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu w lewej linii środkowo - obojczykowej . Mruk koci niewyczuwalny.
Opukiwanie:
Stłumienie względne:
Granica górna serca - druga przestrzeń międzyżebrowa w lini środkowoobojczykowej lewej; granica prawa - prawa linia przymostkowa; granica lewa - lewa linia środkowoobojczykowa.
Osłuchiwanie: czynność serca miarowa o częstości 100 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, dźwięczne, o prawidłowej akcentacji, przerwy pomiędzy tonami zachowane prawidłowo. Tonów dodatkowych ani szmerów nie stwierdza się.
Naczynia krwionośne:
Tętnice:
Oglądanie: niewidoczne obwodowe.
Obmacywanie: tętno wyczuwalne, miarowe zgodne z czynnością serca, dobrze wypełnione, dobrze napięte, chybkie, o wysokiej fali, jednakowe na obu tętnicach promieniowych . Tętno na tętnicach udowych wyczuwalne, miarowe, zgodne z czynnością serca . Tętno tętniczkowe nieobecne. Ciśnienie tętnicze RR 115/75 mmHg.
Żyły:
Oglądanie i obmacywanie: wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe.
Żylaki nieobecne. Tętno żylne nieobecne.
Jama brzuszna:
Narząd trawienia:
Oglądanie: brzuch symetryczny. Wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej.
Obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe. Przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym. Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednia ścianę niebolesna.
Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu.
Trzustka: bolesności uciskowej w miejscu rzutu na przednią ścianę jamy brzusznej nie stwierdza się.
Okrężnica: esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalne podczas obmacywania, niebolesne. Objaw Rovsinga ujemny.
Opukiwanie: odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy. Objawy Chełmońskiego ujemny, objaw chełbotania nieobecny. Objawy : Jaworskiego, Blumberga, Courvasiera - ujemne.
Narząd moczowy:
Oglądanie i obmacywanie okolic lędźwiowych: uwypuklenia i obrzęków nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.
Opukiwanie: Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym.
Jądra w worku mosznowym .
Układ ruchu:
Kręgosłup: bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, przy ucisku i opukiwaniu niebolesny.
Kończyny: górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana, prawidłowa.
Badanie neurologiczne:
Objawy oponowe - sztywności karku , Brudzińskiego karkowy , Brudzińskiego łonowy oraz Kerniga ujemne .
V . ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Pneumonia .
VI . WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH WYKONANYCH U CHOREGO W KLINICE
Rtg klatki piersiowej :
W przywnękowych częściach płuc zagęszczenia o charakterze zmian zapalnych okołooskrzelowych i śródmiąższowych.Przepona i kąty wolne.Serce w normie.
Badanie ogólne moczu :
09.02.2003 r. 10.02.2003 r. 18.02.2003 r.
Barwa: słomkowy niez. słomkowy niez. słomkowy niez.
Ciężar właść.:1.030 1.00 1.010
Białko:0.3 g\l nb nb
Cukier:nb % nb nb
Urobilinogen: w normie w normie w normie
Bilirubina:nb nb nb
Ciał. Ket.:nb g\l nb nb
Nabłonki:dość liczne wpw nieliczne nieliczne
Krw. Białe:3-6 wpw poj. wpw poj. wpw
Erytrocyty:2-3 wpw 1-2 wpw poj. wpw
Wałeczki:szkliste i szkliste poj. brak
Szklistoziarniste
Inne:śluz obfity, śluz obfity.złogi nieliczne pasma śluzu
niekoniecznie bakterie fosforu bezpost. nieliczna bakteriemia
Morfologia krwi :
WBC - 5.5*10^3/mm^3 ( 4,5 - 13 ) 10.7*10^3/mm^3
RBC - 4,17*10^6/mm^3 ( 4,3 - 5,5 ) 4.94*10^6/mm^3
HGB - 11.7 g/dl ( 10,9 - 14,2 ) 12.7 g\dl
HCT - 33.5 % ( 34 - 41 ) 38.7%
PLT - 194*10^3 ( 150 - 400 ) 143*10^3
MCV - 80 fl ( 80 - 99 ) 78 fl
MCH - 28,1 pg ( 27 - 30 ) 25.7 pg
MCHC - 35,1 g/dl ( 30 - 35 ) 32.7 g\dl
RDW -12.6 % 13.2 %
MPW -89 um sześć. 83 um^3
PDW-14,8 % 14.0 %
Wzór odsetkowy krwinek białych :
Baz |
Eoz |
Myel |
MT |
Pał |
Seg |
Limf |
Mon |
Plazm |
Odcz |
- |
2 |
- |
- |
3 |
67 |
26 |
2 |
- |
- |
- |
1` |
1 |
- |
1 |
33 |
57 |
7 |
- |
- |
Nieliczne mikrocyty, nieznaczna poikilocytoza.
Wynik testu serologicznego na obecność we krwi przeciwciał przeciw Bordetella pertusis:640
Badanie USG:
Wątroba, śledziona, trzustka niepowiększone o prawidłowej strukturze. PŻ bez cech kamicy, DŻ nieposzerzone. Obie nerki położone prawidłowo, typ kształtu i wielkość w osi dł. 75 mm. Obie nerki o prawidłowej strukturze, bez cech kamicy i zastoju. PM dobrze wypełniny, gładkościenny, bez ech wewnętrznych. Zachyłek pęcherzowo-odbytniczy wolny. Po fikcji UM obu nerek nieposzerzone. W PM -bez cech zalegania.
Badanie białka C-reaktywnego: ujemne.
Badanie elektrolitów:
Na 136 (135-147)
K 3.9 (3.7-5.3)
Badanie krwi:
Mocznik 2.1 mmol\l 2.5-8.3
Glukoza 5.23 mmol\l 3.89-5.83
Bil. Całk. 5.7 umol\l 2-17.1
ASPAT 23U\l 5-40
ALAT 3 U\l 5-40
Amylaza 452 U\l do 490
Badanie równowagi kwasowo-zasadowej:
pH 7.44 dwuwęglany 22.7 mmol\l
pCO 35 mmHg nadmiar zasad 0.8 mmol\l
Po 62 mmHg utlenowanie 92.7%
VII . ROZPOZNANIE OSTATECZNE
Pneumonia multifocalis bilateralis.
VIII . UZASADNIENIE ROZPOZNANIA
Za rozpoznaniem ostatecznym przemawiają :
Z wywiadu dotyczącego obecnej choroby : silny wilgotny „odrywajacy się” kaszel, któremu towarzyszyły wymioty . Gorączka,apatia,brak łaknienia.
Z badania przedmiotowego : wydzielina w przewodach nosowych upośledzająca ich drożnośći , zaczerwieniona błona śluzowa gardła , w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy zaostrzony .
Z badań dodatkowych : w badaniu rtg klatki piersiowej widoczne zagęszczenia o charakterze zmian zapalnych okołooskrzelowych i śródmiąższowych , przesunięcie w lewo we wzorze odsetkowym krwinek białych - wzrost liczby granulocytów obojętnochłonnych.
IX . RÓŻNICOWANIE
Z ostrym zapaleniem oskrzeli :
Za |
Przeciw |
- stwierdza się nieznaczne pogrubienie tkanki śródmiąższowej, poszerzenia wnęk i drobnych zagęszczeń okołoskrzelowych w badaniu rtg - objawy zwykłego przeziębienia („common cold”) : nieżyt nosa , zaczerwienienie błony śluzowej gardła - kaszel początkowo był suchy , potem wilgotny połączony z odkrztuszaniem wydzieliny zapalnej i wymiotami -przesunięcie się wzoru odsetkowego krw. Białych w lewo |
- nie stwierdza się bólów za mostkiem podczas kaszlu - nie stwierdza się gorączki , bólów głowy, bólów kończyn i innych mięśni - nie stwierdza się suchych rzężeń podczas osłuchiwania - brak świstów oraz furczeń -brak odgłosu opukowego bębenkowego nad polami płucnymi -nie występuje oddech świszczący -nie występują cechy duszności |
Z krztuśccem :
Za |
Przeciw |
-występował nieżyt nosa i pokaszliwanie charakterystyczne dla okresu prodromalnego -miano przeciwciał na poziomie 640 -wymioty -wybroczyny na spojówkach i twarzy -apatia,znużenie i niewyspanie |
-nie występują objawy charakterystycznego kaszlu(serii krótkich kaszlnięć,po których następuje silny wdech ze świstem oraz zanoszenie się) -brak uczucia strachu w czasie kaszlu -nie występuje wytrzeszcz oczu oraz rozdęcie żył szyjnych -niespecyficzne bodźce nie powowduja napadów kaszlu -brak furczeń, świstów, i rzężeń drobnobańkowych -występuje leukocytoza, ale bez limfocytozy |
Z zapaleniem oskrzelików:
Za |
Przeciw |
-nieżyt nosa i gardła -podwyższona temperatura ciała
|
-nie występuje męczący kaszel typu kokluszowego -brak przyśpieszonego oddechu oraz tętna -nieobecność świszczącego oddechu, zaciągania klatki piersiowej, sinicy oraz niepokoju pacjenta -brak odgłosu opukowego bębenkowego -w obrazie rtg brak drobnych nacieków plackowatych rozdęcia obwodowego płuc,spłaszczenia przepony, poszerzenia przestrzeni zamostkowych oraz przestrzeni międzyżebrowych |
X . ZASADY LECZENIA
Postępowanie ogólne :
Zapewnienie odpoczynku; w razie gorączki chory powinien pozostać w łóżku.
Leki sekretolityczne (rozrzedzające wydzielinę oskrzeli) np. preparaty acetylocysteiny (ACC, Tussicom), preparaty karbocysteiny (Mucodyna, Mukolina), Mesna (Mucofluid), Bromheksyna (Flegamina), Ambroksol (Mucosolvan), gimnastyka oddechowa, inhalacje (nawilżanie powietrza).
Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli: a) działające pobudzająco na receptory beta-adrenergiczne np. Salbutamol, Salmeterol (Serevent); b) leki cholinolityczne np. bromek ipratropium (Atrovent), Berodual; c) metyloksantyny np. Teofilina (Theophyllinum, Afonilum), Aminofilina (Aminophyllinum)
W razie potrzeby - leczenie niewydolności krążenia.
U chorego z hipoksją - tlenoterapia za pomocą zgłębnika donosowego; w razie rozwoju niewydolności oddechowej (ARDS) - wentylacja mechaniczna.
Dostateczna podaż płynów (należy uwzględnić zwiększoną utratę wody spowodowaną gorączką).
Antybiotykoterapia :
Leczenie antybiotykiem rozpoczyna się w sposób empiryczny, natychmiast po pobraniu plwociny do badania bakteriologicznego. Generalną zasadą jest stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania: penicyliny półsyntetyczne (np. Ampicillin, Unasyn, Amotaks, Augmentin, Carbenicillin), cefalosporyny (np. Mandol, Zinacef, Zinnat), makrolidy (np. Rulid, Rovamycine). W szczególnie ciężkich przypadkach zapaleń płuc, kiedy chodzi nam o zastosowanie możliwie jak najszerszego spektrum działania antybiotyków są wskazania do skojarzenia gentamycyny z ampicyliną. Należy wykonać dodatkowo badanie bakteriologiczne krwi, które u chorych na bakteryjne zapalenie płuc jest dodatnie w 30-50%.
Po uzyskaniu antybiogramu dokonuje się właściwego ukierunkowania leczenia antybiotykiem.
Czas trwania leczenia : leczenie antybiotykiem powinno być prowadzone jeszcze przez 7-10 dni po ustąpieniu gorączki lub dłużej w przypadku utrzymywania się ropnej plwociny . Jeżeli po kilku dniach leczenia utrzymuje się gorączka i narastają wskaźniki ostrej fazy, antybiotykoterapię można uznać za nieskuteczną. Należy wówczas zmienić podawany antybiotyk. Przy wyborze antybiotyku należy uwzględnić : środowisko, w którym chory przebywa, choroby przebyte, wynik badania radiologicznego i dotychczasowe leczenie.
10