Informacje udzielone przez świadka wypadku
zespół powypadkowy : .................................................................................................
(nazwa organu powołującego zespół)
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Zebrał dnia.................... wyjaśnienia pana(i) ..............................................................
zamieszkały(a) ..............................................................................................................
na okoliczność wypadku jakiemu w dniu......................................................................
uległ(a) Pan(i) ...............................................................................................................
ur. ............................................................... imię ojca.................................................
data i miejsce urodzenia
zamieszkała(y) w ..........................................................................................................
zawód wykonywany ......................................................................................................
stanowisko , staż pracy , odział
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podpisy Komisji podpis świadka wypadku