Częstość ŻChZZ po aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego

Występowanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie hospitalizacji u chorych po aloplastyce stawu kolanowego lub biodrowego otrzymujących zalecaną profilaktykę przeciwzakrzepową - przegląd systematyczny

Omówienie artykułu: Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: a systematic review
J.-M. Januel i wsp.
JAMA, 2012; 307: 294-303
Data utworzenia: 05.04.2012
Ostatnia modyfikacja: 05.04.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/03 http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=66821&l=1231&u=46311862&print=1

Opracowali: dr med. Dorota Włoch-Kopeć, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc 
Konsultowała prof. dr hab. med. Krystyna Zawilska, Oddział Hematologii i Chorób Wewnętrznych Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia w Poznaniu 

Skróty: ASB - aloplastyka stawu biodrowego, ASK - aloplastyka stawu kolanowego, HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa, RCT - badanie z randomizacją, s.c. - podskórnie, TK - tomografia komputerowa, ZP - zatorowość płucna, ZŻG - zakrzepica żył głębokich, ŻChZZ - żylna choroba zakrzepowo-zatorowa 

Metodyka: przegląd systematyczny 41 RCT i 6 badań obserwacyjnych 

Populacja: 44 844 chorych dorosłych hospitalizowanych w celu wykonania zabiegu całkowitej lub częściowej aloplastyki stawu biodrowego (ASK - 21 369 chorych) i/lub kolanowego (ASB - 23 475 chorych), otrzymujących zalecaną profilaktykę przeciwzakrzepową (HDCz s.c. [enoksaparyna, nadroparyna lub dalteparyna], fondaparynuks, bezpośredni inhibitor czynnika Xa lub IIa [dabigatran, rywaroksaban, ksymelagatran]); średni wiek 58-74 lat, kobiety 12-85%, średni okres obserwacji po zabiegu 13 dni 

Opis metody: Oceniano częstość występowania przed wypisaniem ze szpitala objawowej ZŻG (potwierdzonej za pomocą wenografii lub USG, ew. pletyzmografii impedancyjnej) i objawowej ZP (potwierdzonej za pomocą scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej, angiografii płucnej lub spiralnej TK) 

Wyniki: Stwierdzono 443 przypadki objawowej ŻChZZ - 288 w grupie chorych po ASK i 155 w grupie chorych po ASB. 275 przypadków stanowiła ZŻG (odpowiednio 182 i 93), a 149 przypadków ZP (106 i 43). 
W grupie po ASB stwierdzono częstość: 
- objawowej ŻChZZ 0,53% (0,35-0,7) 
- objawowej ZŻG 0,26% (0,14-0,37) 
- objawowej ZP 0,14% (0,07-0,21). 
W grupie po ASK stwierdzono częstość: 
- objawowej ŻChZZ 1,09% (0,85-1,33) 
- objawowej ZŻG 0,63% (0,47-0,78) 
- objawowej ZP 0,27% (0,16-0,38). 
W analizach podgrup w grupie otrzymującej HDCz częstość ŻChZZ wynosiła 1,42% (1,02-1,83) po ASK i 0,58% (0,35-0,81) po ASB. W grupie otrzymującej bezpośredni inhibitor czynnika Xa lub IIa częstość ŻChZZ wynosiła odpowiednio 0,81% (0,54-1,07) i 0,31% (0,03-0,59), a w grupie otrzymującej fondaparynuks odpowiednio 0,77% (0,21-1,97) i 0,62% (0,26-0,97). 

Wnioski: U 1% chorych po ASK i 0,5% chorych po ASB w trakcie hospitalizacji wystąpił epizod ŻChZZ pomimo stosowania zalecanej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Autorzy podkreślają, że zgromadzone dane nie pozwalają na porównawczą ocenę skuteczności stosowanych leków przeciwkrzepliwych. 

Komentarz (prof. Krystyna Zawilska): Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych (ZŻG i/lub ZP) u chorych poddawanych dużym operacjom ortopedycznym bez stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej jest bardzo duże - w ASB wynosi 42-57%, a w ASK - 41-85%. Autorzy badania na podstawie analizy dużych grup (>20 000 pacjentów w każdej) wykazali, że zastosowanie właściwej profilaktyki farmakologicznej średnio przez 8 dni zmniejsza to ryzyko w okresie hospitalizacji (średnio 13 dni po zabiegu) do odpowiednio 0,5% i 1%, ale całkowicie go nie eliminuje. Wynika z tego wniosek, że w rozmowach z pacjentami przed zabiegiem należy uwzględnić możliwość wystąpienia ZŻG i/lub ZP pomimo właściwie stosowanej farmakologicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej, z nowymi lekami przeciwkrzepliwymi (inhibitorami czynnika II, inhibitorami czynnika Xa) włącznie. W profilaktyce przeciwzakrzepowej, szczególnie po ASK, duże znaczenie odgrywają metody mechaniczne - pończochy o stopniowanym ucisku i przerywany pneumatyczny ucisk kończyn dolnych. Tych metod w omawianym artykule nie uwzględniono.

---