WNIOSKODAWCA: ........................................................................................ imię i nazwisko ........................................................................................ miejsce zamieszkania ........................................................................................	WNIOSEK O WYDANIE ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO
PROSZĘ O WYDANIE: EGZ. ODPISU SKRÓCONEGO EGZ. ODPISU ZUPEŁNEGO AKTU URODZENIA ⇒ EGZ. ODPISU SKRÓCONEGO EGZ. ODPISU ZUPEŁNEGO AKTU MAŁŻEŃSTWA ⇒ EGZ. ODPISU SKRÓCONEGO EGZ. ODPISU ZUPEŁNEGO AKTU ZGONU⇒
POKREWIEŃSTWO WNIOSKODAWCY
PRZEZNACZENIE ODPISU (ODPISÓW)
DATA	PODPIS WNIOSKODAWCY
Odpisy otrzymałem(łam) podpis wnioskodawcy
podpis pracownika USC

Miejsce na opłatę skarbową:

od wniosku 5 zł od odpisu skróconego 15 zł od odpisu zupełnego 25 zł

Skasowano znaki skarbowe

na kwotę zł

Imię i nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców

Imiona i nazwiska małżonków, data i miejsce ślubu

Imię i nazwisko, data i miejsce zgonu

Adnotacja urzędowa

Data wpływu

Nr sprawy USC - 5145 / / 2003

URZĄD STANU CYWILNEGO

w UJŚCIU