Miejscowość i data ........................................

Wnioskodawca: Urząd:

......................................................... ..............................................................

imię

......................................................... ..............................................................

nazwisko

......................................................... ..............................................................

adres zamieszkania

......................................................... ..............................................................

......................................................... ..............................................................

telefon

WNIOSEK O WYDANIE WYPISU I WYRYSU

Z OBOWIĄZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2003 r., Nr 80 poz. 717 z późniejszymi zmianami) wnoszę o wydanie wypisu* i wyrysu* z obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla działki o numerze ewidencyjnym ........................................................ położonej w miejscowości ........................................................................................................................................................

przy ulicy ............................................................................................................................ nr......................................................

W przypadku braku obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego wnoszę o wydanie zaświadczenia* potwierdzającego, że na wskazanym obszarze brak jest miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (na podstawie art. 217 ust 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jednolity Dz. U. z 2000 r., Nr 98 poz. 1071 z późniejszymi zmianami).

Oświadczenie wnioskodawcy określające jego interes prawny w uzyskaniu zaświadczenia (wskazanie celu, któremu służyć ma zaświadczenie): …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

Załącznik: dowód zapłaty opłaty skarbowej w kwocie ……………………zł.

..........................................................................................

podpis wnioskodawcy

______________________________________________________________________________________________________________

* - niepotrzebne skreślić

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT

---