......................................................................... ........................................................................
(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)
Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej
Do......................................................................................
(oznaczenie przełożonego)
Zawiadamiam, że w dniu.......................................................... r. o godzinie... będę zmuszony powstrzymać się od wykonywania mojej pracy na stanowisku................................................................. w dziale...................................
z tej przyczyny, że wymaga ona szczególnej sprawności psychofizycznej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 28 maja 1996 r. w sprawie rodzaju pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej (Dz.U. nr 62, poz. 287), gdyż mój obecny stan psychofizyczny uniemożliwia mi bezpieczne wykonywanie tej pracy i stwarza zagrożenie innych osób, z następujących przyczyn:.....................................................................................................................................................................
Jednocześnie proszę o zapewnienie zastępstwa na moim stanowisku pracy.............................................................. w podanym czasie (art. 210 § 4 Kodeksu pracy).
.......................................................................
(podpis pracownika)
1