ANKIETA DENTYSTYCZNA

1. Płeć:

2. Wiek:

3. Wykształcenie:

4. Miejsce zamieszkania:

5. Jak często odwiedza Pan(i) stomatologa?

Raz na trzy miesiące Co pół roku Raz na rok Częściej

6. Jakiej pasty Pan(i) używa?

Blenda-med Colgate Sensodyne Innej: Wpisać jakiej-

7. Jak często myje Pan(i) zęby?

8. Czy stosuje Pan(i) płyn do płukania jamy ustnej?

Tak

Nie

9. Czy ma Pan(i) problemy z nadwrażliwością zębów?

10. Czy jest Pan(i) zadowolona z usług swojego stomatologa?

Tak Nie

11. W jakim mieście korzysta Pan(i) z usług stomatologa?

12. Czy korzysta Pan(i) prywatnie z usług stomatologa?

Tak Nie

13. Jak Pan(i) ocenia pracę stomatologów w swoim mieście?

14. Co skłoniło Pana(ią) do wypełnienia ankiety?

15. Jakie zabiegi dentystyczne Pan(i) poleca?

---