ANKIETA

Poradnictwo dotyczące stylu życia

CZĘŚĆ I - METRYCZKA:

1. Płeć:

□ kobieta
□ mężczyzna

2. Przedział wiekowy:

□ 20 – 30 lat
□ 31 – 40 lat
□ 41 – 50 lat
□ 51 – 60 lat

3. Wzrost:

□ 150 – 160 cm
□ 161 – 170 cm
□ 171 – 180 cm
□ 181 – 190 cm
□ inny

4. Masa ciała:

□ 40 – 50 kg
□ 51 – 60 kg
□ 61 – 70 kg
□ 71 – 80 kg
□ 81 – 90 kg
□ inna

5. Miejsca zamieszkania:

□ wieś
□ miasto

6. Wykształcenie:

□ podstawowe
□ średnie
□ wyższe
□ inne

7. Miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym:

□ mniej niż 500 zł
□ 500 – 1000 zł
□ 1000 – 1500 zł
□ 1500 – 2000 zł
□ powyżej 2000 zł

CZĘŚĆ II - NAWYKI ŻYWIENIOWE:

1. Jakie grupy produktów spożywasz najczęściej w ciągu dnia?

□ produkty zbożowe
□ warzywa
□ owoce
□ mięso
□ mleko i produkty mleczne
□ słodycze

2. Czy Twoje posiłki są zróżnicowane?

□ tak
□ nie
□ trudno powiedzieć

3. Czy jesz śniadania?

□ tak, zawsze
□ czasami
□ nie jem

4. Ile posiłków jesz dziennie?

□ mniej niż 3
□ od 3 do 5
□ powyżej 5

5. Jak często jesz ciepły posiłek?

□ każdego dnia
□ kilka razy w tygodniu
□ raz w tygodniu

6. Czy wypijasz dziennie min. 2 litry wody (w postaci wody, herbaty itp.)

□ tak
□ nie
□ nie wiem

7. Co najczęściej pijesz?

□ wodę
□ wodę mineralną
□ herbatę
□ kawę
□ soki
□ napoje gazowane
□ inne (jakie?) ….................................................................................................................

CZĘŚĆ III - AKTYWNOŚĆ RUCHOWA/ BEZPIECZEŃSTWO:

1. Jaką wykonujesz pracę?

□ fizyczną
□ biurową
□ inną (jaką?) …..................................................................................................................

2. Do pracy docierasz:

□ samochodem
□ autobusem
□ pociągiem
□ rowerem
□ piechotą
□ w inny sposób (jaki?) …...................................................................................................

3. Czy zawsze zapinasz pasy bezpieczeństwa podczas jazdy samochodem:

□ tak
□ nie
□ nie jeżdżę samochodem

4. Czy zakładasz kask podczas jazdy rowerem:

□ tak
□ nie
□ nie jeżdżę na rowerze

5. Czy przestrzegasz zasad poruszania się po drodze/ przechodzenia przez jezdnię?

□ tak
□ nie
□ czasami

6. Jak ważny jest dla Ciebie sport?

□ mało ważny
□ ważny
□ bardzo ważny

7. Czy uprawiasz sport?

□ tak
□ nie

Jeśli zaznaczyłeś opcję „tak”, napisz jaki sport uprawiasz ….........................................................

…......................................................................................................................................................

8. Dlaczego uprawiasz sport?

□ by utrzymać kondycję
□ sprawia mi przyjemność
□ mam problemy z nadwagą

9. Ile godzin tygodniowo przeznaczasz na sport?

□ mniej niż 5
□ 5-7 godzin
□ więcej niż 7

CZĘŚĆ IV - RADZENIE SOBIE ZE STESEM/ UZALEŻNIENIA:

1. Czy Twoja praca jest stresująca?

□ tak
□ nie

□ czasami

2. Czy masz sposoby na radzenie sobie ze stresem?

□ tak
□ nie

Jeśli wybrałeś opcję „tak”, napisz jakie …......................................................................................

…......................................................................................................................................................

3. Czy palisz papierosy?

□ tak
□ nie

4. Jak często palisz? (jeśli zaznaczyłeś opcję „nie” w pytaniu 3, przechodzisz do kolejnego pytania)

□ okazjonalnie
□ kilka razy w tygodniu
□ codziennie

5. Czy spożywasz alkohol?

□ tak
□ nie
□ okazjonalnie

6. Ile razy w tygodniu spożywasz alkohol? (jeśli zaznaczyłeś opcję „nie” w pytaniu 5, przechodzisz
do kolejnego pytania)

□ raz w tygodniu
□ 2-3 razy w tygodniu
□ codziennie

7. Czy sięgasz po inne używki?

□ tak
□ nie

Jeśli wybrałeś opcję „tak”, napisz jakie …......................................................................................

…......................................................................................................................................................

CZĘŚĆ V - STAN ZDROWIA:

1. Ile czasu w ciągu doby poświęcasz na sen?

□ więcej niż 8 godzin
□ 6-8 godzin
□ 4-6 godzin
□ mniej niż 4

2. Czy cierpisz na nadwagę?

□ tak
□ nie

3. Czy chorujesz na cukrzycę?

□ tak
□ nie

4. Czy chorujesz na choroby układu krążenia?

□ tak
□ nie

5. Czy cierpisz na nadciśnienie?

□ tak
□ nie

6. Jak myślisz, w ilu procentach nasz stan zdrowia determinuje nas do zmiany stylu życia?

□ wcale
□ niewielkim
□ 20% - 40%
□ więcej niż w 40%

7. Czy czytasz artykuły, oglądasz programy w TV dotyczące zdrowego stylu życia:

□ tak
□ nie

Dziękuję za wypełnienie ankiety.