CHOROBA PARKINSONA
DRŻĄCZKA PORAŹNA, MORBUS PARKINSONI, PAPALISIS AGITANS
R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”
W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”
A. Prusiński „Neurologia praktyczna”
R. Mazur „Neurologia - myślenie kliniczne”
W. Kostowski „Farmakologia”
M. Zatouroff „Objawy fizykalne”
EPIDEMIOLOGIA:
występowanie : ok. 1,5 / 1000 populacji ogólnej
częstość ↑ z wiekiem :
> 65 rż. choruje 1,5% ludzi
choroba rozpoczyna się przeważnie w 5 - 6 dekadzie życia
ETIOLOGIA:
• etiologia jest niejasna
• pod uwagę bierze się :
uwarunkowania genetyczne
apoptozę
przyspieszone starzenie komórek istoty czarnej
czynniki toksyczne egzo- i endogenne :
np. meylofenylotetrahydropirydyna (MPTP) może wybiórczo uszkadzać
komórki substancji czarnej
neuroinfekcje
↓ liczby tzw. czynników wzrostu
stres oksydacyjny z nadmiernym wytwarzaniem wolnych rodników :
powodują peroksydację błon komórkowych, co powoduje napływ
Ca2+ do komórki i jej śmierć
• najprawdopodobniej choroba jest powodowana przez sumę kilku czynników
np. u osób predysponowanych genetycznie ujawnia się działanie stresu oksydacyjnego
i (lub) innych wym. czynników
PATOGENEZA:
• droga nigrostriatalna :
wiedzie z istoty czarnej do prążkowia
neuroprzekaźnikiem jest dopamina
w prążkowiu rec. D2
postępujące zwyrodnienie i zanik komórek istoty czarnej śródmózgowia
↓ wytwarzania dopaminy
↓ stęż. dopaminy w prążkowiu
zaburzenie równowagi między
układem dopaminergicznym, a
układem cholinergicznym
(gałka blada, wzgórze)
z przewagą tego ostatniego
objawy pojawiają się przy ↓ stężenia dopaminy < 20% normy
w patogeniezie choroby biorą też udział inne mediatory i ukł. neuronalne
tj. :
GABA
5 - HT
kwas glutaminowy
enkefaliny
z neuronami dopaminergicznymi związane są działania głównie pobudzające :
↑ aktywności ruchowej, w przypadkach krańcowych przymusowe zespoły
ruchowe zwane stereotypiami
leki pobudzające układ dopaminergiczny wywołują pobudzenie psychoruchowe
i objawy psychotyczne
leki blokujące receptor dopaminergiczny, lub syntezę dopaminy powodują zahamowanie napedu psychoruchowego, drżenie, katalepsję, depresję, objawy podobne do choroby Parkinsona
neurony cholinergiczne :
aktywują neurony GABA, a te hamują neurony dopaminergiczne
hamują pobudzające neurony glutaminergiczne
neurony enkefalinergiczne :
hamują neurony dopaminergiczne
• zmiany w ukł. receptorowych5 :
↑ wrażliwości i liczby rec. D2 (wyraz procesów adaptacyjnych) :
jest przyczyną silnego początkowo reagowania na leki dopaminergiczne
↓ wrażliwości i liczby rec D2 :
w trakcie podawania leków dopaminergicznych
mogą być przyczyną silnych krańcowych reakcji na leki dopaminergiczne
(zespół on - off) : występowanie reakcji hiperkinetycznych bezposrednio po podaniu leku, nagle ustępujacych po pewnym czasie, przechodzących w stan zahamowania ruchowego
OBRAZ KLINICZNY :
• przebieg :
choroba rozpoczyna się najczęsciej w 5 - 6 dek. życia
rozwija się zwykle powoli i niepostrzeżenie
pierwszym objawem jest zazwyczaj lekkie spowolnienie ruchowe w
wykonywaniu zwykłych codziennych czynności
często pierwszym objawem jest drżenie jednej kończyny górnej
w ciągu kilku lat (czasem miesięcy) choroba rozwija się i z czasem osiąga
pełny obraz na który składają się 3 zasadnicze objawy :
spowolnienie ruchowe
drżenie spoczynkowe
↑ napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym
u poszczególnych chorych obserwować można przewagę któregoś z tych objawów
nad innymi
• spowolnienie ruchowe :
akineza, lub hipokineza
spowolnienie ruchowe jest uogólnione
uboga mimika twarzy (hipomimia) :
twarz maskowata
podczas rozmowy i badania chory nie zmienia wyrazu twarzy
spowolnienie mowy :
mowa jest cicha, zamazana, monotonna
chory nie wymawia wyraźnie spółgłosek i nie moduluje głosu
micrographia :
chory pisze małymi literami
jest szczególnym rodzajem ograniczenia amplitudy ruchów
chód :
staje się powolny
chory stawia małe kroczki i w czasie chodzenia szura stopami
(niedostatecznie wysoko podnosi kończyny)
→ brak współruchów kończyn górnych podczas chodzenia
dużą trudność sprawia rozpoczęcie chodzenia i zmiana kierunku
propulsja - trudności z zatrzymaniem
retropulsja - podążanie ku tyłowi
lateropulsja - podążąnie do boku
upośledzenie wykonywania codziennych czynności :
wstawanie, ubieranie, jedzenie itp.
• wzmożenie napięcia mięśniowego :
ma charakter plastyczny (napięcie drutu ołowianego)
wykazuje jednakowe nasilenie w ciągu wykonywania ruchu biernego
spowodowana jest przewagą impulsacji z wrzecion tonicznych mięśni do motoneuronów α
objaw koła zębatego :
swierdza się gdy chory ma jednocześnie drżenie
ruch bierny odbywa się skokami (przypomina obracanie koła zębatego)
↑ napięcie obejmuje wszystkie mięśnie ciała, ale może być niejednakowe
po obu stronach
chory przyjmuje postawę zgięciową :
głowa i tułów zgięte do przodu
kończyny górne przywiedzone w stawie barkowym i zgięte w stawie
łokciowym
objaw poduszki :
głowa jest pochylona do przodu jak gdyby była podparta poduszką, wskutek czego próba spojrzenia na wprost wymaga skierowania oczu ku górze
ręce mają ustawienie daszkowate :
palce zgięte w stawach podstawnych, a wyprostowane w pozostałych
stawach
kciuk wyprostowany i przywiedziony
w ciężkich przypadkach widuje się przykurcze zgięciowe rąk
(w następstwie ↑ napięcia)
• drżenie spoczynkowe :
najczęściej drżenie rąk, początkowo przeważnie 1 - stronne :
polega na naprzemiennych ruchach zginania i prostowania palców w
stawach podstawowych z towarzyszącymi ruchami kciuka
robi wrażenie kręcenia pigułek, lub liczenia pieniędzy
niekiedy drżenie obejmuje również kończyny dolne i głowę
grubofaliste
jest szybkie i rytmiczne :
zwykle (3 - 5 ruchów/sek.)
nasila się pod wpływem emocji
znika podczas snu
• zaburzenia wegetatywne :
ślinotok
↑ wydzielania gruczołów łojowych:
naoliwienie twarzy
napadowe poty
zaczerwienienie twarzy
• niewielkie spowolnienie psychiczne3 :
u części chorych w późniejszej fazie choroby możę się rozwinąć zespół otępienny
czasem zaburzenia emocjonalne
napady wejrzeniowe
rzadko występują
OBRAZ PATOMORFOLOGICZNY :
zmiany zwyrodnieniowe w różnych okolicach mózgu gł. w miejscach zawierających
neuromelaninę (istota czarna, miejsce sinawe)
zanik komórek powoduje zblednięcie tych miejsc
mikroskopowo : obecność wtrętów komórkowych (hialinowych) - ciałka Lewy'ego
BADANIA DODATKOWE :
• pozytronowa tomografia emisyjna (PET) :
nie wykonuje się rutynowo (tylko w celach naukowych)
pozwala wykazać ↓ metabolizmu dopaminy w układzie istota czarna - prążkowie
• CT :
każdy chory z klinicznym podejrzeniem choroby Parkinsona powinien mieć
CT głowy w celu wykluczenia groźnych błędów diagnostycznych np. guz
płata czołowego
ROZPOZNANIE:
• rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym i opiera się na :
stwierdzeniu con. 2 z 3 objawów parkinsonizmu :
drżenia spoczynkowego
spowolnienia ruchowego
↑ napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym
pomocne może być stwierdzenie objawów dodatkowych tj.
zab. wegetatywne
mikrografia
charakterystycznym 1 - stronnym początku objawów
często drżenie 1 kończyny górnej
wykluczeniu parkinsonizmu objawowego :
toksyczny, polekowy, pośpiączkowy, w przebiegu zwyrodnienia
wieloukładowego, w przebiegu wodogłowia normotensyjnego
stwierdzeniu dobrej klinicznej reakcji na leki stymulujące układ dopaminergiczny
(lewodopa, lub agonista rec. dopaminergicznych)
RÓŻNICOWANIE:
PARKINSONIZM OBJAWOWY (ZESPÓŁ PARKINSONA) :
jest to uszkodzenie tych samych struktur co w chorobie Parkinsona w wyniku
działania znanych czynników szkodliwych
objawy tj. choroba Parkinsona
• parkinsonizm pośpiączkowy (parkinsonismus postencephaliticus) :
występuje po przebyciu śpiączkowego (rzadziej kleszczowego) zapalenia mózgu
obecnie b. rzadki
objawy mogą pojawić się tuż po ostrym okresie zapalenia mózgu, niekiedy dopiero
po kilku, kilkunastu, a nawet 20 - 30 latach od początku choroby
• parkinsonizm w przebiegu miażdżycy naczyń mózgowych :
zwłaszcza stan zatokowy
powstają małe ogniska rozmiękania w zwojach podstawy
brak drżenia, często wspóistnieją objawy porażenia połowiczego, lub
zespołu rzekomoopuszkowego
• parkinsonizm toksyczny :
w zatruciach CO, Mn, CS2 , metale ciężkie, związki fosfoorganiczne
• parkinsonizm polekowy :
wywołany przez stosowanie neuroleptyków
• parkinsonizm po urazie czaszki3 :
• parkinsonizm po rażeniu prądem elektrycznym3 :
• parkinsonizm w guzie jąder podkorowych :
• parkinsonizm w zwyrodnieniu wieloukładowym :
• parkinsonizm w zespole Stella - Richarsona - Olszewskiego :
• parkinsonizm w zwyrodnieniu nigro - striatalnym :
brak reakcji na lewodopę (proces zwyrodnieniowy obejmuje też neurony prążkowia
z ich dopaminergicznymi receptorami )
• parkinsonizm w przebiegu wodogłowia normotensyjnego (zespół Hakima) :
spowolnienie ruchowe zwł. zaburzenia chodu
postępujący zespół psychoorganiczny
zaburzenie zwieraczy
wykonać CT
INNE CHOROBY :
• drżenie samoistne :
najczęściej od początku obustronne
szczególnie widoczne powyciągnięciu rąk do przodu (drżenie pozycyjne)
i przy obciążeniu (np. niesienie szklanek na tacy)
• uszkodzenie płatów czołowych :
często przez powoli rosnący guz (oponiak)
chory jest spowolniały
brak innych objawów parkinsonizmu
CT
• zespół depresyjny :
może imitować spowolnienie ruchowe
ocena stanu psychicznego i wpływu leków p/depresyjnych
• postępujące porażenie nadjądrowe :
występuje sztywność, spowolnienie i zaburzenia chodu
zaburzenia ruchomości gąłek ocznych (początkowo utrudnienie ruchu w dół)
dystoniczne odgięcie głowy ku tyłowi
postępujący zespół psychoorganiczny
LECZENIE:
• leczenie rozpoczynamy jak najwcześniej
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE :
leki przeciwparkinsonowskie
reaktywujące czynność hamujące układ cholinergiczny
uszkodzonych neuronów
dopaminergicznych
• lewodopa z inhibitorem dekarboksylazy - benzatropina
DOPA (benserazyd, karbidopa) - triheksyfenidyl
- biperiden
• leki pobudzające neurony - cykrymina
dopaminergiczne : - metiksen
(działają przez uwanianie dopaminy
endogennej)
amantadyna
apomorfina
nomifezyna
• agoniści receptorów dopaminergicznych :
pergolid
lizurid
bromokryptyna
• inhibitory MAO - B :
selegilina
lazabemid
• inhibitory COMT :
tolkapon
entekapon
• lewodopa :
jest prekursorem dopaminy w którą przekształca się pod wpływem dekarboksylazy DOPA
po podaniu ↑ stężenie dopaminy i NA (mniej) w mózgu
znaczna część lewodopy jest dekarboksylowana w tkankach obwodowych (mniej niż 1% przenika do OUN)
znaczna ilość aminokwasu jest dekarboksylowana w wątrobie, jelitach, nerkach i obwodowych neuronach adrenergicznych
dekarboksylaza znajduje się też w ścianie naczyń włosowatych mózgu
lecznicze działanie lewodopy zależy od uzupełnienia niedoboru endogennej dopaminy i nasilenia aktywności neuronów katecholaminergicznych
w chorobie Parkinsona występuje nadwrażliwość receptorowa na dopaminę, co jest przyczyną silnej (do czasu) reakcji na lewodopę
lewodopa ↓ zwłaszcza akinezę i sztywność mięśni, słabiej drżenie
w celu uniknięcia konwesji lewodopy do dopaminy poza układem nerwowym stosuje się preparaty zwierające dodatkowo inhibitor dekarboksylazy AA, nie przenikający bariery krew / mózg (karbidopa, benserazyd)
zablokowanie dekarboksylazy znosi działanie wymiotne i ↓ obwodowe działania nieporządane lewodopy
dawkowanie :
dawkę ustala się indywidualnie dla każdego chorego
dawkę ↑ wolno, aż do uzyskania efektu terapeutycznego
sugeruje się rozpoczęcie leczenia od dawki 50 mg lewodopy 1x/dz i stopniowo ↑ dawki o 50 mg co 5 - 7 dni aż do uzyskania poprawy
dziennie max. stosuje się 2 g
działania nieporządane :
są w dużej mierze znoszone przez inhibitory dekarboksylazy obwodowej
objawy ośrodkowe (↑ aktywność ruchowa, podniecenie, bezsenność, dyskinezy i ruchy przymusowe o charakterze pląsawiczym, b. rzadko stany euforyczne i maniakalne)
objawy obwodowe (pobudzenie receptorów beta co powoduje częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca, rozszerzenie niektórych łożysk naczyniowych i ortostatyczny ↓RR po podaniu, pocenie, brak łaknienia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego)
dłuższe podawanie lewodopy może wywołać zaburzenia hormonalne (↑ wytwarzania hormonu wzrostu i ↓ wytwarzania prolaktyny)
przeciwwskazania :
psychozy (może zaostrzyć)
uszkodzenie wątroby, nerek, serca
choroba wrzodowa
dychawica oskrzelowa
rozedma płuc
jaskra z szerokim kątem przesączania
interakcje :
pirydoksyna silnie hamuje ośrodkowe działanie lewodopy, ale nie po zastosowaniu inhibitorów dekarboksylazy(pobudza obwodową dekarboksylację)
inhibitory MAO i sympatykomimetyki (nawet dodatki epinefryny do leków miejscowo znieczulających)
nasila działanie leków hipotensyjnych
parasympatykomimetyki, TCA i neuroleptyki osłabiają jej działanie
preparaty :
Madopar (lewodopa + benserazyd w stosunku 4 : 1)
Sinemet (lewodopa + karbidpa w stosunku 10 : 1)
• amantadyna :
wzmaga uwalnianie dopaminy z neuronów dopaminergicznych (tj. amfetamina)
stymuluje receptor dopaminergiczny
blokuje układ glutaminergiczny (rec. NMDA)
działania nieporządane :
podobne do lewodopy
wywołuje nudności i wymioty
pobudza łaknienie
dawkowanie :
dawka dobowa wynosi ok. 200 mg
ostrożnie można przekraczać dawkę zalecaną nawet do 500 - 600 mg/dz
preparaty :
Viregyt in caps. a 100 mg (No 50) (PP, 30% park)
• bromokryptyna :
pobudza receptory dopaminergiczne D2
zazwyczaj w leczeniu skojarzonym z lewodopą
dawkowanie :
2,5 - 5 mg/dz
preparaty :
Bromergon in tabl. a 2,5 mg (No 30) (R)
• pergolid :
działa tak jak bromokryptyna
wywiera działanie antyoksydacyjne działając neuroprotekcyjnie
• lizurid :
tj. pergolid
• inhibitory MAO - B :
MAO - B deaminuje dopaminę, tyraminę i metoksytyraminę, występuje głównie w mózgu, płytkach krwi, wątrobie , nerkach
poprzez ↓ aktywnośći tego enzymu, leki ↑ stężenie dopaminy w mózgu
selegilina :
p. o w dawkach dobowych 10 - 20 mg
Jumex in tabl. a 5 mg (No 50) (PP, R park.)
lazabemid :
nowszy
• inhibitory COMT :
COMT rozkłada lewodopę do 3 - O - metyldopy, która utrudnia przenikanie lewodopy prze barierę krew / mózg
leki hamujące COMT powodują ↑ stężenia lewodopy w OUN
tolkapon :
działa zarówno obwodowo jak i ośrodkowo
obecnie wycofany z powodu możliwego działania hepatotoksycznego
entekapon :
głownie działanie obwodowe
nitekapon :
głownie działanie obwodowe
• cholinolityki :
działają na receptory muskarynowe
dzałania nieporządane mają charakter atropinowy
zwłaszcza u chorych z przewagą drżenia
benzatropina :
dzała cholinolitycznie i przeciwhistaminowo
dawka 0,5 - 1 mg/dz
triheksyfenidyl :
działa j.w.
dawka 2 - 6mg/dz
Parkopan
biperiden :
dział j.w
dwka 1 - 2 mg/dz
Akineton in tabl. a 2 mg (No 50) (PP, 30% park.)
• strategia leczenia :
leczenie należy rozpocząć po rozpoznaniu choroby
rozpoczyna się od podawania selegiliny (inhibitor MAO - B)
działanie selegiliny szybko jednak słabnie i wtedy wprowadzamy lewodopę
gdy występują objawy psychotyczne :
należy najpierw odstawić leki będące agonistami receptora dopaminergicznego, a jeżeli to nie wystarcza ↓ dawkę lewodopy
można dodać nietypowy neuroleptyk np. klozapina (nie blokuje rec. D2) w dawce 12,5 - 25 mg raz, lub kilka razy dziennie
w przypadku przewagi drżenia rozważyć podawanie cholinolityków
LECZENIE OPERACYJNE :
• operacje stereotaktyczne :
stereotaktyczne uszkadzanie struktur odhamowanych w wyniku zniesienia blokującego działania dopaminy
szczegółnie u chorych z dyskinezami polekowymi i fluktuacjami stanu klinicznego
operacje stereotaktyczne przeprowadza się na wzgórzu i gałce bladej
stereotaksja wzgórza daje lepsze efekty przy przewadze drżenia
stereotaksję gałki bladej stosuje się przy przewadze sztywności i spowolnienia
zazwyczaj stosuje się jednostronne stereotaksje, jednak ostatnio opisano bardzo dobre wyniki po obustronnej stereotaksji
• stymulatory :
czasowe wyłączanie odhamowanych struktur przez stymulację z umieszczonego pod skórą stymulatora
stymulację stosuje się przez elektrodę wprowadzoną do jądra niskowzgórzowego, najczęściej obustronnie
• przeszczepy śródmózgowia :
przeszczepy domózgowe śródmózgowia pobranego z poronionych płodów ludzkich
eksperymentalne
możliwość uzyskania dużej poprawy
jednemu choremu przeszczepia się materiał pochodzący z 6 - 8 płodów
materiał wszczepiany jest wielopunktowo do skorupy
POWIKŁANIA:
•
ROKOWANIE:
•
PROFILAKTYKA:
•
PATRZ TEŻ:
• drżenie
4/9
Choroba Parkinsona