Opieka pielęgniarska nad pacjentem z urazem jamy brzusznej
80% ofiar wypadków komunikacyjnych trafia na oddział chirurgiczny
Urazy jamy brzusznej mogą prowadzić do uszkodzenia narządów miąższowych, z towarzyszącym im krwawieniem wewnętrznym. 50% zgonów na miejscu wypadku to właśnie krwawienia wewnętrzne
Postępowanie pielęgniarskie:
Kontrola świadomości pacjenta (logiczność i spójność wypowiedzi)
Skala Glasgow
systematyczne monitorowanie podstawowych parametrów życiowych (np. co 10,15,20,30 min)
pomiar ciśnienia , tętna i ocena wskaźnika wstrząsowego Allgowera
(wskaźnik ten oblicza się ze stosunku częstości tętna do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego) np. u zdrowego pacjenta tętno 66u/min ciśnienie skurczowe 120, czyli: 66/120=0,55
Interpretacja uzyskanych wartości:
ok. 0,5 norma
ok. 1,0 stan zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym
1,5 i powyżej stan wstrząsu hipowolemicznego
Ocena liczby i charakteru oddechu
ocena diurezy(ilość, zabarwienie )
ocena barwy skóry i błon śluzowych-ocena powrotu kapilarnego
pomiar temperatury ciała
badanie perystaltyki jelit -obserwacja stolca pod kierunkiem obecności krwi w kale
założenia obwodowego dostępu żylnego o średnicy min 0,9
podanie leków i płynów infuzyjnych
ocena bólu (skala VASS) i działania p/bólowe
dbanie o ogólny komfort pacjenta
prowadzenie dokładnej dokumentacji
Klasyfikacja stanu nieprzytomności
Skala Glasgow
Odpowiedź/reakcja
|
punkty |
|
|
Spontanicznie |
4 |
Na polecenie |
3 |
Na ból |
2 |
Brak |
1 |
|
|
Zorientowany |
5 |
Zdezorientowany |
4 |
Mowa bez związku |
3 |
Dźwięki niezrozumiałe, pojękiwanie |
2 |
Brak |
1 |
|
|
Wykonuje polecenia |
6 |
lokalizuje ból |
5 |
Cofa kończynę (po bodźcu bólowym) |
4 |
Zgina kończynę (na bodźcu bólowym ) |
3 |
Prostuje kończynę (na ból) |
2 |
Brak reakcji |
1 |
13-15 chory przytomny
9-12 półśpiączka
5-8 śpiączka umiarkowana
3-4 śpiączka głęboka
Urazy czaszkowo- mózgowe
Objawy złamania podstawy czaszki:
- krwiaki okularowe oczodołów
- podbiegnięcia krwawe na tylnej ścianie gardła
- krwotoki i płynotoki z nosa lub ucha
-zaburzenia powonienia
-zmiany psychiczne
- zaburzenia ruchów gałek ocznych
Płynotok nosowy- jest charakterystyczny dla złamania dołu przedniego czaszki
Płynotok uszny- jest charakterystyczny dla złamania dołu środkowego czaszki
Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe
Następstwa urazu głowy, które nie powodują uszkodzenia opony twardej
wstrząśnienie mózgu- to natychmiastowe, bezpośrednie, odwracalne uszkodzenie komórek mózgowych powstałe w wyniku urazu czaszki
I stopień lekkie - utrata przytomności do 15 min
II stopień średnie- utrata przytomności do 1 godz
III stopień ciężkie - utrata przytomności do 6 godz
Objawy:
- Utrata przytomności trwająca od kilku min do kilku godzin. Czasami utrata przytomności jest krótkotrwała -nie zostaje zauważona przez otoczenie
- niepamięć wsteczna z niemożnością przypomnienia sobie okoliczności urazu
- nudności
- wymioty
- ból i zawroty głowy
- niepewność chodu
- senność
ostry krwiak śródczaszkowy pourazowy
Objawy:
- krótka utrata przytomności po której odzyskuje pacjenta świadomość a po trwającej kilka godzin okresie dobrego samopoczucia zaczynają w szybkim tempie narastać objawy ucisku mózgu
- silne bóle głowy
- wymioty
- zaburzenia świadomości
- niedowłady kończyny górnej i dolnej po stronie przeciwnej
- zwolnienie tętna
- rozszerzona źrenica po stronie krwiaka
- zbaczanie gałek ocznych(patrzą na krwiak)
- niesymetryczność odruchów kończyn
Stłuczenie pnia mózgu:
Objawy:
-głęboka śpiączka
-zaburzenia szerokości i reaktywności źrenic oraz rozbieżne ustawienie gałek ocznych
- prężenie kończyn
- rozkojarzenie wegetatywne(burza wegetatywna):przyśpieszenie oddechów, przyśpieszenie lub zwolnienie tętna, hipertermia(40-41 °C), wzmożona potliwość, nadmierne wydzielanie śluzu w drogach oddechowych, przyśpieszenie procesów metabolicznych.
Postępowanie pielęgniarskie:
1.Kontrola świadomości pacjenta (skala Glasgow)
2.Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych
Wzrost ciśnienia tętniczego ze stopniowym zwalnianiem tętna jest jednym z podstawowych objawów narastania ciasnoty śródczaszkowej
Obniżone ciśnienie i przyśpieszone , słabo wyczuwalne, nieregularne tętno świadczą o wstrząsie, najczęściej hipowolemicznym.
Oddech- zwolnieni świadczy o ucisku na pień mózgu, przyśpieszenie oddechów wskazuje na uszkodzenia pnia mózgu, gorączkę lub wstrząs
Temperatura ciała- wzrost ciepłoty ciała może świadczyć o stanie zapalnym opon mózgowych lub uszkodzeniu pnia mózgu gdzie znajduje się ośrodek termoregulacji
Szerokość źrenic- szeroka źrenica świadczy o krwiaku mózgu
3.Obserwacja w kierunku wystąpienia płynotoku- ilość i jakość płynu oraz miejsca wycieku(uszy, nos)
4.Obserwacja innych objawów neurologicznych: drgawki, utrata przytomności, porażenia
5. Podanie leków i płynów infuzyjnych (pacjentowi po urazie czaszkowo- mózgowym podajemy leki tylko dożylnie lub doustnie). W przypadku porażenia kończyn nie zakładamy wkucia obwodowego ani nie wykonuje żadnych iniekcji
6. monitorowanie bólu odczuwanego przez pacjenta oraz podejmowanie działań p/bólowych
7. właściwe ułożenie pacjenta - głowa uniesiona pod kątem 30° powyżej poziomu serca zapobiega obrzękowi mózgu. W przypadku zbyt niskiego ułożenia głowy, krew aby odpłynąć musi dodatkowo pokonać siłę grawitacji. W przypadku objawów nudności i wymiotów należy pacjenta ułożyć w pozycji bocznej ustalonej, aby nie doszło do aspiracji treścią
W przypadku płynotoku z nosa sondę można założyć tylko przez usta!! W przypadku złamań, zmiażdżeń lub złożonych obrażeń taka sondę powinien założyć lekarz!!!!
8. Dokładne dokumentowanie prowadzonych obserwacji i wykonywanych czynności pielęgnacyjno- leczniczych.
Pytania sprawdzające:
O czym świadczy wskaźnik Allgowera
Skala Glascow: z ilu pkt składa się ocena reakcji wzrokowej, oceny słownej, oceny ruchowej
W jakim celu stosujemy skalę Glascow
Wymień 3 charakterystyczne objawy złamania podstawy czaszki
Wymień 3 charakterystyczne objawy wstrząśnienia mózgu
Wymień 3 charakterystyczne objawy krwiaka śródczaszkowego
Stłuczenia pnia mózgu skutkuje burzą wegetatywną, scharakteryzuj to zjawisko
O czym świadczy wzrost ciśnienia tętniczego przy jednoczesnym stopniowym zwalnianiem tętna
O czym świadczy obniżone ciśnienie tętnicze i przyśpieszone, słabo wyczuwalne tętno
Na czym polega właściwe ułożenie chorego po urazie czaszkowo- mózgowym