Karta Indywidualnych Potrzeb Ucznia

Część A

Dane ucznia	Imię (imiona) i nazwisko dziecka
Dane szkoły/placówki	Nazwa i adres
		Oznaczenie klasy/grupy
Data założenia karty		Koordynator zespołu
Podstawa opracowania KIPU	Orzeczenie o potrzebie nauczania indywidualnego	Numer i data wydania	Dotyczy
			Opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………	Numer i data wydania	Dotyczy
			Rozpoznanie dokonane w szkole Osoba zgłaszająca: ……………………………………	Data zgłoszenia	Dotyczy
	Przekazywanie karty	Dane szkoły, do której przekazano kartę	Data przekazania	Uwagi i adnotacje
		1. …………………………… ……………………………… ……………………………… 2. …………………………… ……………………………… ………………………………
Zgoda rodziców na przekazanie karty	........................................................ podpis

Część B

Opis funkcjonowania (mocne strony i zakres, w którym uczeń wymaga pomocy)*
	Mocne strony	Zakres w którym uczeń wymaga pomocy
Rozwój fizyczny (w tym motoryka duża i mała, funkcjonowanie zmysłów, stan zdrowia)
Funkcjonowanie poznawcze (podać najważniejsze elementy, na które należy zwrócić uwagę)
Emocje i motywacja
Funkcjonowanie społeczne
Komunikacja
Samodzielność
Szczególne uzdolnienia

* fakultatywnie, jeżeli nie wynika to z orzeczenia lub opinii

Część C

ZALECENIA ZESPOŁU
Formy i sposoby pomocy	Zaznaczyć X przy właściwym			Okres
Klasa terapeutyczna (nie dotyczy szkół specjalnych)
Zajęcia rozwijające uzdolnienia (jakie?) ………………………………………………………………………………………………………………………………
Zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze
Zajęcia specjalistyczne: korekcyjno-kompensacyjne, logopedyczne, socjoterapeutyczne ………., inne zajęcia o charakterze terapeutycznym (jakie?) ………………………………………………………………………....
Porady i konsultacje
Inne
Lista osób obecnych na spotkaniu			Zobowiązuję się do nieujawniania treści poruszanych na posiedzeniu Zespołu (podpis)
1. ………………………………………………. 2. ……………………………………………….. 3. ………………………………………………..			1. ………………………………………………. 2. ……………………………………………….. 3. ………………………………………………..
Termin kolejnego spotkania Zespołu

USTALENIA DYREKTORA
Formy i sposoby pomocy	Zaznaczyć X przy zaakceptowanym	Okres	Wymiar godzin
Klasa terapeutyczna (nie dotyczy szkół specjalnych)
Zajęcia rozwijające uzdolnienia (jakie?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze
Zajęcia specjalistyczne: korekcyjno-kompensacyjne logopedyczne socjoterapeutyczne inne zajęcia o charakterze terapeutycznym (jakie?) ………………………………………………………………………….
Porady i konsultacje
Inne
Data i podpis Dyrektora

Termin opracowania Planu Działań Wspierających ……………………………………………………

……………………………………

Data i podpis dyrektora

Zostałem poinformowany/a o ustalonych przez dyrektora formach, okresie i wymiarze godzin pomocy psychologiczno-pedagogicznej dla……………………………………………………………………………….. na rok szkolny…………… i zobowiązuję się do przekazania tych informacji członkom Zespołu na terenie szkoły.

data i podpis koordynatora

Część D

OCENA EFEKTYWNOŚCI POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ UDZIELANEJ UCZNIOWI
Data
Powód (właściwe podkreślić)	Zakończenie udzielania określonej formy pomocy Podsumowanie pomocy udzielonej w ciągu roku Na wniosek (czyj?) ……………………………………..
Analiza udzielonej pomocy	Które z realizowanych form i sposobów pomocy były skuteczne? W jakim zakresie?
		Które z realizowanych form i sposobów pomocy były nieskuteczne? Dlaczego?
		Jakie metody pracy z dzieckiem Zespół ocenia jako najskuteczniejsze?
		W jakim zakresie nastąpił progres w rozwoju dziecka?
		W jakim zakresie nastąpił regres? Dlaczego?
		Których form lub sposobów pomocy nie realizowano? Jaka był przyczyna zaniechania?
		Które spośród założonych celów udało się zrealizować?
		Których celów nie udało się osiągnąć? Co było przyczyną?
Podpisy	Osób obecnych na spotkaniu		Dyrektora

Wnioski i wskazania do dalszej pracy, w tym zalecane:
●formy
●sposoby
●okres udzielania dalszej pomocy psychologiczno-pedagogicznej
Podpisy	Osób obecnych na spotkaniu ……………………………….. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ……………………………….	Dyrektora ……………………………..

---