WYTYCZNE LECZENIA DEPRESJI

WSTĘP

1. ryzyko wystąpienia depresji w okresie całego życia jest szacowane u kobiet na 10-25%, u mężczyzn 5-12%

2. zaburzenia psychiczne są związane z 1% całkowitej liczby zgonów - pochłaniają 11% kosztów związanych z opieką zdrowotną na całym świecie

3. Przyjmuje się że w 2020 depresja będzie drugą w kolejności przyczyną niesprawności na świecie, najważniejszą przyczyną niesprawności kobiet, najważniejsza przyczyną niesprawności w krajach rozwijających się

Duża depresja:

- występowanie w ciągu 2-ch tygodni więcej lub 5 objawów które doprowadziły do znacznej zmiany w funkcjonowaniu chorego

- co najmniej jednym z objawów musi być nastrój depresyjny, albo utrata zainteresowań, albo utrata odczuwania przyjemności

- ponadto zaobserwowane zmiany muszą dotyczyć przynajmniej 3 z następujących cech:

masa ciała

sen

poziom aktywności

energia

zdolność myślenia lub koncentracji

myśli samobójcze

Podtypy dużej depresji:

1. depresja bez objawów psychotycznych

2. depresja z objawami psychotycznymi

3. depresja z objawami nietypowymi

4. depresja sezonowa (może korzystnie reagować na terapię światłem)

Bardzo ważną sprawa jest odróżnienie dużej depresji od stanów depresyjnych wywołanych:

1. stresem

2. nadużywaniem alkoholu

3. przyjmowaniem narkotyków

4. chorobami somatycznymi

5. stratą kogoś bliskiego

OBJAWY DEPRESJI TRZEBA LECZYĆ NIEZALEŻNIE OD ICH PRZYCZYNY!!!!

Cele leczenia krótkoterminowego:

1. złagodzenie cierpienia (i chociaż osiągnięcie max efektu leków przeciwdepresyjnych trwa wiele tygodni, to poprawa snu, zmniejszenie niepokoju i pobudzenia mogą nastąpić wcześniej)

2. rozbudzenie nadziei (przepisanie leku jako sygnał ze choroba jest uleczalna)

3. uzyskanie poprawy funkcjonowania

Jeżeli po 4 tyg. Nie obserwuje się poprawy - zwykle zwiększa się dawkę (stopniowe zwiększanie dawki do 2/3 dawki max)

Brak poprawy powinien nas skłonić do rozważenia zmiany leku. (lek z innej grupy, inny lek z tej samej grupy)

Przy wyborze leku bierzemy pod uwagę:

1. płeć: TLPD są lepiej tolerowane przez mężczyzn, SSRI SA lepiej tolerowane przez kobiety

2. podeszły wiek wiąże się z osłabieniem metabolizmu wątrobowego oraz osłabienie klirensu nerkowego - zwiększona toksyczność, szczególnie TLPD oraz inhibitorów MAO

3. chorzy w podeszłym wieku są szczególnie narażeni na antycholinergiczne działania niepożądane TLPD, często nie tolerują inhibitorów MAO z powodu niedociśnienia ortostatycznego

4. interakcje z innymi lekami

Cele leczenia długoterminowego:

1. zapobieganie nawrotowi zaburzeń i choroby (duża depresja wykazuje tendencję do nawrotów w ciągu 2 -10 lat - 70% chorych) - co najmniej 6 miesięczna terapia zmniejsza ryzyko nawrotu

2. chorzy z dwoma lub większą liczbą nasilonych nawrotów w ciągu 5 lat albo trzema nawrotami znacznie nasilonych zaburzeń w ciągu życia powinni otrzymywać leki długotrwale (1-3 lat)

3. objawy rezydualne (mogą się utrzymywać miesiącami lub latami po ustąpieniu epizodu depresji) - konieczne stosowanie dodatkowych środków potencjalizujących (LIT i TRÓJJODOTYRONINA) - małe dawki litu mogą spowodować całkowite ustąpienie objawów u około 50% chorych, max efekt uzyskuje się w ciągu 6 tygodni. Trójjodotyronina nie jest tak skuteczna jak lit. Inne strategie polegają na łączeniu trazodonu, bupropionu lub TLPD z SSRI lub wenlafaksyną

STRATEGIE LECZENIA DUŻEJ DEPRESJI BEZ OBJAWÓW PSYCHOTYCZNYCH

ETAP 1

Monoterapia: SSRI (preferowane), bupropion, nefazodon lub wenlafaksyna.

Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…

ETAP 2

Monoterapia alternatywna: SSRI, bupropion, nefazodon, TLPD lub wenlafaksyna

Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…

ETAP 3

Monoterapia alternatywna (koniecznie rozważyć zastosowanie TLPD lub wenlafaksyny, jeżeli chory nie otrzymywał wczesniej tych leków): SSRI, bupropion, nefazodon, TLPD, wenlafaksyna - lek z innej grupy niż stosowane w 1 lub 2 etapie. Rozważyć równoczesne stosowanie TLPD oraz SSRI.

Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…

ETAP 4

Elektrowstrząsy

Jeżeli na którymkolwiek z etapów obserwujemy poprawę - kontynuacja leczenia + leczenie podtrzymujące.

STRATEGIE LECZENIA DUŻEJ DEPRESJI Z OBJAWAMI PSYCHOTYCZNYMI

ETAP 1

TLPD + lek przeciwpsychotyczny

SSRI + lek przeciwpsychotyczny

Wenlafaksyna + lek przeciwpsychotyczny

Jeżeli poprawa częściowa lub brak poprawy…

ETAP 2

TLPD jeśli wcześniej nie stosowano

Jeśli już wcześniej stosowano TLPD, przejść do ETAPU 3

Jeżeli w ETAPIE 1 obserwowano objawy niepożądane zastosować lek o innej budowie.

ETAP 3

Terapia elektrowstrząsowa

ETAP 4

Wcześniej niestosowany lek pierwszego wyboru + lit

Środki potencjalizujące

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe:

Wyróżniamy 2 typy choroby dwubiegunowej:

TYP 1 - występują epizody depresji i manii

TYP 2 - występują epizody depresji i hipomanii (podwyższony nastrój niepowodujący poważnych zaburzeń funkcjonowania i niewymagający hospitalizacji)

Mania: okres nienormalnie podwyższonego nastroju lub nienormalnej ekspansywności, skłonności do irytacji, trwający co najmniej tydzień, z takimi objawami jak:

• Poczucie wielkości
  zmniejszona potrzeba snu

• Gonitwa myśli

• Przesadne zaangażowanie w aktywności, których konsekwencje prawdopodobnie będą bolesne

Rozpoznanie różnicowe obejmuje zaburzenia osobowości, dużą depresję, schizofrenię, nadużywanie substancji psychoaktywnych, pierwotne choroby somatyczne lub neurologiczne.

LECZENIE EPIZODÓW DEPRESJI W PRZEBIEGU ZABURZENIA DWUBIEGUNOWEGO (żadnego leku przeciwdepresyjnego nie powinno się stosować bez stabilizatora nastroju !!!!!!!!!!!!) - w przeciwnym wypadku destabilizacja nastroju i możliwość wywołania manii)

ETAP 1

SSRI lub Bupropion + stabilizator nastroju

Nastrój niestabilny…

ETAP 2

Stabilizator nastroju + SSRI lub Bupropion (odwrotnie jak w Etapie 1) lub:

Stabilizator nastroju + wenlafaksyna lub nefazodon

Nastrój niestabilny…

ETAP 3

Stabilizator nastroju + wenlafaksyna lub nefazodon

Nastrój niestabilny…

ETAP 4

Stabilizator nastroju + inhibitor MAO

Nastrój niestabilny…

ETAP 5

Elektrowstrząsy

Nastrój niestabilny…

ETAP 6

Inne leki przeciwpadaczkowe (np. lamotrygina)

Uwagi ogólne:

1. Na każdym etapie dopuszczalne jest zastosowanie soli litu w celu wzmocnienia efektu, zanim przejdzie się do następnego etapu

2. Epizody mieszane lub z szybka zmianą faz często manifestują się tak jak epizody dużej depresji

3. Po uzyskaniu poprawy objawowej leczenie powinno być ograniczone do 3-6 miesięcy

LECZENIE EPIZODÓW MANII W PRZEBIEGU ZABURZENIA DWUBIEGUNOWEGO

(stan maniakalny)

ETAP 1

Pochodna kwasu walproinowego lub lit

Nastrój niestabilny…

ETAP 2

Pochodna kwasu walproinowego + lit

Nastrój niestabilny…

ETAP 3

Karbamazepina + lit

Nastrój niestabilny…

ETAP 4

Pochodna kwasu walproinowego + karbamazepina

Nastrój niestabilny…

ETAP 5

Dodanie atypowego leku przeciwpsychotycznego do stabilizatora (stabilizatorów) nastroju (nietypowy lek przeciwpsychotyczny może być podany bez stabilizatora nastroju)

Nastrój niestabilny…

ETAP 6

Elektrowstrząsy

Nastrój niestabilny…

ETAP 7

Inne (lamotrygina, gabapentyna)

LECZENIE TYPU 2 ZABURZEŃ DWUBIEGUNOWYCH (epizod mieszany lub zaburzenie afektywne dwubiegunowe z częstą zmianą faz)

Uwaga ogólna: jeżeli jeden lek nie jest dobrze tolerowany, należy go zastąpić innym lekiem z tego samego etapu. Jeżeli jest dobrze tolerowany, należy rozważyć dodanie innego leku i przejście do następnego etapu.

ETAP 1

Karbamazepina lub pochodna kwasu walproinowego

Nastrój niestabilny…

ETAP 2

Karbamazepina + lit lub pochodna kwasu walproinowego + lit

Nastrój niestabilny…

ETAP 3

Odwrócenie etapu 2 (jeśli stosowano nieskutecznie karbamazepinę + lit, teraz zastosować pochodną kwasu walproinowego + lit i odwrotnie)

Nastrój niestabilny…

ETAP 4

Pochodna kwasu walproinowego + karbamazepina

Nastrój niestabilny…

ETAP 5

Dodanie atypowego leku przeciwpsychotycznego do stabilizatora (stabilizatorów) nastroju (nietypowy lek przeciwpsychotyczny może być podany bez stabilizatora nastroju)

Nastrój niestabilny…

ETAP 6

Elektrowstrząsy

Nastrój niestabilny…

ETAP 7

Inne (lamotrygina, gabapentyna)

Leczenie krótkoterminowe zaburzeń afektywnych dwubiegunowych

1. Podstawowym celem jest zmniejszenie ciężkości i skrócenie czasu trwania epizodów manii lub depresji

2. Występuje tendencja do odchodzenia od litu jako leku pierwszego rzutu na rzecz leków przeciwdrgawkowych

3. W leczeniu zaburzeń dwubiegunowych typu I (klasyczna ostra mania) można stosować lit lub pochodne kwasu walproinowego jako lek pierwszego rzutu.

4. W leczeniu zaburzeń dwubiegunowych typu II zaleca się podawanie leków przeciwpadaczkowych i ewentualne dodanie litu

5. Pamiętać o przeciwwskazaniach dla karbamazepiny: porfiria, blok przedsionkowo-komorowy

6. Pamiętać o przeciwwskazanich dla walproinianu: dysfunkcja wątroby.

7. W przypadku stosowania walproinianu do pełnej dawki dochodzimy po 2-3 dniach (szybkie nasycenie) - znaczna poprawa w ciągu 5-7 dni. Zmniejsza to potrzebę przyjmowania benzodiazepiny (lorazepam) czy leku przeciwpsychotycznego Haloperidol). Jeśli istnieje konieczność dodania leku przeciwpsychotycznego - leki przeciwpsychotyczne atypowe (II generacji)

8. Przy wyborze leku należy brać pod uwagę ryzyko samobójstwa (wynosi około 15%) - leki przeciwdrgawkowe działają szybciej niż lit (5-10 dni vs 10-14). Leki zawsze stosować w odpowiedniej dawce i odpowiednio długo!!! Z drugiej strony jest praca potwierdzająca że lit zmniejsza śmiertelność u chorych z myślami samobójczymi.

Leczenie długoterminowe zaburzeń afektywnych dwubiegunowych

1. Zalecana jest kontynuacja farmakoterapii po ustąpieniu ostrej fazy, okresowa ocena chwiejności i wahań nastroju w okresie między ostrymi epizodami, racjonalna polipragmazja (stosowanie więcej niż jednego leku)

2. Jeżeli rozwija się hipomania , okresowo można dodać benzodiazepinę, kwas walproinowy w większych dawkach, mała dawkę leku przeciwpsychotycznego o działaniu sedatywnym

3. Stabilizatory nastroju zmniejszają objawy manii, ale mogą się przyczyniać do nasilonej przewlekłej depresji. Jeśli u chorego występuje depresja: rozważyć zmniejszenie dawki stabilizatora nastroju lub dodanie drugiego leku z tej grupy LITU (nie dołączać automatycznie antydepresantu).

4. Klasyczne i nowej generacji antydepresanty mogą nasilać przejście fazy depresyjnej w maniakalną.

5. U chorych opornych na leczenie podaje się atypowe leki przeciwpsychotyczne: klozapina, rysperydon, olanzapina, kwetiapina

6. Można stosować nowe leki przeciwpadaczkowe: gabapentyna i lamotrygina.

NOWE KIERUNKI ROZWOJU LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH

ENANCJOMERY

Wiele antydepresantow to preparaty chiralne (mieszanina 2-chstereoizomerów stanowiących swoje lustrzane odbicie, które nazywa się enancjomerami). Taka mieszaninę okresla się mianem racematu.

Udowodniono, że biotransformacja leku chiralnego do pojedynczego stereoizomeru może wpływać na jego działanie kliniczne (wieksza skuteczność kliniczna, lepsza tolerancja, poprawa właściwości farmakokinetycznych i farmakodynamicznych, zmniejszone ryzyko wystąpienia interakcji, zmniejszona toksyczność, wygodniejsze dawkowanie, oraz prawdopodobnie mniejsze koszty leczenia)

CITALOPRAM - jest racemicznym lekiem przeciwdepresyjnym składającym się z R- i S-enancjomerów.

S-CITALOPRAM - jest pierwszym lekiem enancjomerycznym, pochodnym leku racemicznego, który dostępny jest w praktyce klinicznej. S-CITALOPRAM cechuje się taką sama skutecznością jak lek pierwotny, przy możliwości zmniejszenia dawki, mniejszym nasileniu niektórych działań niepożądanych oraz zmniejszeniem ryzyka interakcji z innymi lekami.

NOWE MECHANIZMY DZIAŁANIA

1. Preparaty wykazujące wybiórcze powinowactwo do receptorów 5-HT1A (agoniści i antagoniści)

2. Antagoniści receptora neurokininowego typ I (substancja P), typ II (neurokinina A) i typ III (neurokinina B)

3. Antagoniści receptora NMDA glutaminianu

4. Antagoniści kortykoliberyny (występowanie w depresji zaburzeń czynności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza)

5. Agoniści receptora GABA-A

6. Inhibitory enkefalinazy

7. Inhibitory syntezy tlenku azotu

8. Leki potencjalizujące wpływ glutaminianu na receptor AMPA

9. Inhibitory fosfodiesterazy

7

---