Zatrucia ostre lekami,

Zatrucia ostre lekami,

trójpierścieniowe leki

trójpierścieniowe leki

antydepresyjne oraz

antydepresyjne oraz

fenotiazyny,

fenotiazyny,

postępowanie w

postępowanie w

zatruciach ostrych

zatruciach ostrych

tymi lekami.

tymi lekami.



Rocznie z powodu ostrych zatruć

Rocznie z powodu ostrych zatruć

umiera na świecie ok. 0,5 mln ludzi.

umiera na świecie ok. 0,5 mln ludzi.



W Polsce liczba ostrych zatruć wynosi

W Polsce liczba ostrych zatruć wynosi

ok. 50 tys. Przypadków rocznie

ok. 50 tys. Przypadków rocznie



Ostre zatrucia są powszechnym i stale

Ostre zatrucia są powszechnym i stale

narastającym problemem,

narastającym problemem,

spowodowanym rozwojem przemysłu,

spowodowanym rozwojem przemysłu,

chemizacją wszystkich dziedzin życia,

chemizacją wszystkich dziedzin życia,

zwiększeniem obciążeń pcychicznych.

zwiększeniem obciążeń pcychicznych.

Rozpoznawanie ostrych

Rozpoznawanie ostrych

zatruć

zatruć



Obraz kliniczny wczesnego okresu

Obraz kliniczny wczesnego okresu

zatrucia w większości przypadków nie

zatrucia w większości przypadków nie

jest charakterystyczny dla danej trucizny.

jest charakterystyczny dla danej trucizny.

Obserwowane w tym czasie objawy: brak

Obserwowane w tym czasie objawy: brak

łaknienia, bóle brzucha, nudności,

łaknienia, bóle brzucha, nudności,

wymioty, zaburzenia świadomości,

wymioty, zaburzenia świadomości,

zaburzenia czynności układu

zaburzenia czynności układu

oddechowego, śpiączka, nie są objawami

oddechowego, śpiączka, nie są objawami

typowymi dla danego zartrucia i równie

typowymi dla danego zartrucia i równie

dobrze mogą być zwiastunami chorób o

dobrze mogą być zwiastunami chorób o

różnej etiologii.

różnej etiologii.

Rozpoznawanie ostrych

Rozpoznawanie ostrych

zatruć – ocena stanu

zatruć – ocena stanu

pacjenta

pacjenta



Śpiączka

Śpiączka



Ośrodkowe zaburzenia oddychania

Ośrodkowe zaburzenia oddychania



Woń powietrza wydechowego lub potu

Woń powietrza wydechowego lub potu



Ciśnienie tętnicze krwi i temperatura ciała

Ciśnienie tętnicze krwi i temperatura ciała



Ubytek wagi ciała – w przypadku zatruć

Ubytek wagi ciała – w przypadku zatruć

przewlekłych

przewlekłych



Wygląd i stan skóry

Wygląd i stan skóry



Ocena narządu wzroku

Ocena narządu wzroku



Ocena stanu neurologicznego

Ocena stanu neurologicznego



Objawy ze strony układu pokarmowego

Objawy ze strony układu pokarmowego

Ogólne zasady leczenia

Ogólne zasady leczenia

ostrych zatruć

ostrych zatruć



Leczenie objawowe

Leczenie objawowe



Resuscytacja

Resuscytacja

oddechowo-

oddechowo-

krążeniowa

krążeniowa



Wyrównanie

Wyrównanie

zaburzeń

zaburzeń

gospodarki wodno-

gospodarki wodno-

elektrolitowej i

elektrolitowej i

kwasowo-

kwasowo-

zasadowej

zasadowej



Leczenie

Leczenie

przyczynowe

przyczynowe



Przerwanie

Przerwanie

narażenia

narażenia



Usunięcie trucizny

Usunięcie trucizny

nie wchłoniętej

nie wchłoniętej



Przyspieszenie

Przyspieszenie

eliminacji trucizny

eliminacji trucizny



Stosowanie

Stosowanie

odtrutek

odtrutek

Laboratoryjna diagnostyka

Laboratoryjna diagnostyka

ostrych zatruć

ostrych zatruć



Materiał do badań:

Materiał do badań:



mocz

mocz



zawartość żołądka

zawartość żołądka



krew

krew

Trójpierścieniowe leki

Trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne

przeciwdepresyjne



Pochodne

Pochodne

dibenzodiazepiny –

dibenzodiazepiny –

imipramina,

imipramina,

desmetyloimipramina,

desmetyloimipramina,

trimipramina,

trimipramina,

protryptylina

protryptylina



Pochodne

Pochodne

dibenzocykloheptadienu

dibenzocykloheptadienu

– amitryptylina,

– amitryptylina,

nortryptylina

nortryptylina



Pochodne

Pochodne

dibenzoksepiny -

dibenzoksepiny -

doksepina

doksepina



TLPD

TLPD

należą do najczęściej stosowanych

należą do najczęściej stosowanych

w terapii schorzeń psychicznych o

w terapii schorzeń psychicznych o

charakterze depresji. Zastosowane u osób

charakterze depresji. Zastosowane u osób

zdrowych wywołują zahamowanie

zdrowych wywołują zahamowanie

czynności psychicznych i nieznaczne

czynności psychicznych i nieznaczne

działanie uspokajające. U chorych

działanie uspokajające. U chorych

natomiast znoszą objawy depresji, działają

natomiast znoszą objawy depresji, działają

silnie pobudzająco psychomotorycznie lub

silnie pobudzająco psychomotorycznie lub

przeciwdepresyjnie uspokajająco, znoszą

przeciwdepresyjnie uspokajająco, znoszą

uczucie lęku, nieprzyjemnego napięcia

uczucie lęku, nieprzyjemnego napięcia

psychicznego.

psychicznego.

Farmakokinetyka TLPD

Farmakokinetyka TLPD



Łatwo wchłaniają się z przewodu

Łatwo wchłaniają się z przewodu

pokarmowego (ułamek dawki wchł. 0,6-0,7)

pokarmowego (ułamek dawki wchł. 0,6-0,7)



Silnie wiążą się z białkami krwi, a

Silnie wiążą się z białkami krwi, a

szczególnie z tkankami (87-96,5%), co

szczególnie z tkankami (87-96,5%), co

powoduje, że stężenie w tkankach jest

powoduje, że stężenie w tkankach jest

znacznie wyższe niż we krwi

znacznie wyższe niż we krwi



Metabolizowane są w wątrobie poprzez

Metabolizowane są w wątrobie poprzez

procesy demetylacji, N-oksydacji i

procesy demetylacji, N-oksydacji i

hydroksylacji, a następnie ulegają

hydroksylacji, a następnie ulegają

sprzężeniu z kwasem glukuronowym

sprzężeniu z kwasem glukuronowym

Mechanizm działania

Mechanizm działania

TLPD

TLPD



Polega na hamowaniu wychwytu

Polega na hamowaniu wychwytu

zwrotnego

zwrotnego

noradrenaliny i serotoniny

noradrenaliny i serotoniny

ze

ze

szczeliny synaptycznej, zwie kszając tym

szczeliny synaptycznej, zwie kszając tym

samym stężenie neuromediatorów wokół

samym stężenie neuromediatorów wokół

odpowiednich neuroreceptorów

odpowiednich neuroreceptorów



Aminy 3

Aminy 3

o

o

(amitryptylina, imipramina)

(amitryptylina, imipramina)

silniej hamują wychwyt zwrotny

silniej hamują wychwyt zwrotny

serotoniny

serotoniny

(powoduje to poprawę nastroju, natomiast

(powoduje to poprawę nastroju, natomiast

aminy 2

aminy 2

o

o

(nortryptylina)

(nortryptylina)

noradrenaliny

noradrenaliny

(działanie pobudzające psychomotorycznie)

(działanie pobudzające psychomotorycznie)

Zatrucie TLPD

Zatrucie TLPD



Zaburzenia rytmu pracy serca

Zaburzenia rytmu pracy serca

(blok zatokowo-

(blok zatokowo-

komorowy, częstoskurcz przedsionkowy,

komorowy, częstoskurcz przedsionkowy,

trzepotanie i migotanie komór)

trzepotanie i migotanie komór)



Objawy ze strony OUN

Objawy ze strony OUN

(senność, nawet

(senność, nawet

śpiączka, zaburzenia pamięci drgawki, zmiany

śpiączka, zaburzenia pamięci drgawki, zmiany

w EEG, halucynacje)

w EEG, halucynacje)



Objawy dział. antycholinergicznego

Objawy dział. antycholinergicznego

(rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych,

(rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych,

zatrzymanie moczu, atonia jelit, zaburzenia

zatrzymanie moczu, atonia jelit, zaburzenia

świadomości w postaci majaczenia – delirium)

świadomości w postaci majaczenia – delirium)



Kwasica, hipokaliemia, zapalenie wątroby

Kwasica, hipokaliemia, zapalenie wątroby

Diagnostyka

Diagnostyka



Wstępna analiza jakościowa: testy

Wstępna analiza jakościowa: testy

płytkowe (TRIAGE)

płytkowe (TRIAGE)



Oznaczanie ilościowe: HPLC i GC

Oznaczanie ilościowe: HPLC i GC



Bad. biochemiczne (wzrost akt.

Bad. biochemiczne (wzrost akt.

aminotransferaz i kinazy

aminotransferaz i kinazy

kreatyninowej)

kreatyninowej)



Klinicznie: zmiany w EKG

Klinicznie: zmiany w EKG



Amitryptylina:

Amitryptylina:

nieb

nieb

-

-

ziel

ziel

zab. moczu

zab. moczu

Postępowanie lecznicze

Postępowanie lecznicze



Leczenie objawowe

Leczenie objawowe



Jak najszybciej podać

Jak najszybciej podać

fizostygminę

fizostygminę

–

–

inhib. Acetylocholinoesterazy, która

inhib. Acetylocholinoesterazy, która

łagodzi lub całkowicie znosi objawy

łagodzi lub całkowicie znosi objawy

zespołu cholinolitycznego

zespołu cholinolitycznego

(1-2 mg i.v. pod kontrolą EKG)

(1-2 mg i.v. pod kontrolą EKG)



Płukanie żołądka do 10h od przyjęcia

Płukanie żołądka do 10h od przyjęcia

(TLPD wydzielają się powtórnie do

(TLPD wydzielają się powtórnie do

żołądka

żołądka

Fenotiazyny

Fenotiazyny



Pocodne alkiloaminy

Pocodne alkiloaminy

(chloropromazyna,

(chloropromazyna,

promazyna,

promazyna,

lewopromazyna)

lewopromazyna)



Poch. piperydynowe

Poch. piperydynowe

(tiorydazyna)

(tiorydazyna)



Poch. piperazynowe

Poch. piperazynowe

(chloroperazyna,

(chloroperazyna,

flufenazyna)

flufenazyna)



Fenotiazyny należą do grupy leków

Fenotiazyny należą do grupy leków

neuroleptycznych

neuroleptycznych



Stosowane są w leczeniu psychoz

Stosowane są w leczeniu psychoz

schizofrenicznych i maniakalno –

schizofrenicznych i maniakalno –

depresyjnych

depresyjnych



Wykorzystywane jest również ich

Wykorzystywane jest również ich

działanie p/wymiotne i p/kaszlowe

działanie p/wymiotne i p/kaszlowe

Farmakokinetyka

Farmakokinetyka



Łatwo wchłaniają się po podaniu doustnym

Łatwo wchłaniają się po podaniu doustnym



Ulegają szybkiej dystrybucji we wszystkich

Ulegają szybkiej dystrybucji we wszystkich

tkankach organizmu

tkankach organizmu



Duża lipofilność powoduje, że gromadzą się w

Duża lipofilność powoduje, że gromadzą się w

znacznych ilościach w mózgu, płucach,

znacznych ilościach w mózgu, płucach,

wątrobie i śledzionie

wątrobie i śledzionie



Ok.. 60% dawki ulega biotransformacji w

Ok.. 60% dawki ulega biotransformacji w

wątrobie

wątrobie



T

T

0,5

0,5

jest długi, ślady ich metabolitów spotykane

jest długi, ślady ich metabolitów spotykane

w moczu nawet po 12 miesiącach (!)

w moczu nawet po 12 miesiącach (!)



Wydalane są z moczem i kałem gł. w postaci

Wydalane są z moczem i kałem gł. w postaci

sulfotlenków

sulfotlenków

Mechanizm działania

Mechanizm działania



Polega na blokowaniu

Polega na blokowaniu

receptorów

receptorów

dopaminergicznych,

dopaminergicznych,

noradrenergicznych

noradrenergicznych

w ośrodkach

w ośrodkach

podkorowych mózgu, zwłaszcza w

podkorowych mózgu, zwłaszcza w

układzie limbicznym, podwzgórzu i

układzie limbicznym, podwzgórzu i

układzie siatkowatympnia mózgu

układzie siatkowatympnia mózgu



W mniejszym stopniu blokują

W mniejszym stopniu blokują

receptory muskarynowe i

receptory muskarynowe i

serotoninowe

serotoninowe

Zatrucie fenotiazynami

Zatrucie fenotiazynami



Zahamowanie czynności OUN

Zahamowanie czynności OUN

(zaburzenia świadomości,

(zaburzenia świadomości,

narastająca senność przechodząca w śpiączkę, w

narastająca senność przechodząca w śpiączkę, w

ciężkich przypadkach silne pobudzenie psychoruchowe,

ciężkich przypadkach silne pobudzenie psychoruchowe,

drgawki o charakterze parkinsoidalnym)

drgawki o charakterze parkinsoidalnym)



Hamowanie wszystkich ośrodków autonomicznych z

Hamowanie wszystkich ośrodków autonomicznych z

wyjątkiem ośrodka łaknienia

wyjątkiem ośrodka łaknienia



Zaburzenia oddychania

Zaburzenia oddychania

– nagłe wstrzymanie oddechu

– nagłe wstrzymanie oddechu



Utrata zdolności termoregulacyjnych organizmu

Utrata zdolności termoregulacyjnych organizmu

– hipo-

– hipo-

lub hipertermia

lub hipertermia



Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego

-

-

↓

↓

ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu i

ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu i

przewodnictwa serca

przewodnictwa serca



Silne dz. antycholinergiczne-

Silne dz. antycholinergiczne-

rozszerzenie źrenic,

rozszerzenie źrenic,

zaburzenie wzroku, kolorowe widzenie, suchość w jamie

zaburzenie wzroku, kolorowe widzenie, suchość w jamie

ustnej,zaparcia, zatrzymanie moczu

ustnej,zaparcia, zatrzymanie moczu

Diagnostyka

Diagnostyka



Jakościowe oznaczanie w moczu:

Jakościowe oznaczanie w moczu:

różowo

różowo

czerwone

czerwone

zabarwienie moczu,

zabarwienie moczu,

obecność barwników

obecność barwników



Określenie stężenia leku w surowicy nie ma

Określenie stężenia leku w surowicy nie ma

uzasadnienia: brak korelacji między st.

uzasadnienia: brak korelacji między st.

fenotiazyn a efektami toksycznymi

fenotiazyn a efektami toksycznymi



Klinicznie:

Klinicznie:



↑

↑

poziomu bilirubiny, cholesterolu i glukozy

poziomu bilirubiny, cholesterolu i glukozy

we krwi we krwi

we krwi we krwi



Zmiany w EKG

Zmiany w EKG

Leczenie

Leczenie



Leczenie objawowe (zabezpieczenie

Leczenie objawowe (zabezpieczenie

czynności ukł. Krążenia, oddychania,

czynności ukł. Krążenia, oddychania,

wyrównanie zab. wodno-elektr.,

wyrównanie zab. wodno-elektr.,

zwalczanie drgawek)

zwalczanie drgawek)



Płukanie żołądka do 48h od przyjęcia

Płukanie żołądka do 48h od przyjęcia

leku

leku



Wczesna hemoperfuzja lub

Wczesna hemoperfuzja lub

plazmafereza może poprawić stan

plazmafereza może poprawić stan

pacjenta

pacjenta

Literatura

Literatura



„

„

Toksykologia. Wybrane

Toksykologia. Wybrane

zagadnienia”, J. Brandys, U.J.

zagadnienia”, J. Brandys, U.J.



„

„

Toksykologia”, Seńczuk

Toksykologia”, Seńczuk



„

„

Medycyna sądowa”, S. Raszeja, W.

Medycyna sądowa”, S. Raszeja, W.

Nasiłowski, N. Markiewicz

Nasiłowski, N. Markiewicz



„

„

Chemia leków”, A. Zejc, M.

Chemia leków”, A. Zejc, M.

Gorczyca

Gorczyca