Ewelina Bujak
Kl. II TM
Temat: Postępowanie masażysty z pacjentem neurologicznym.
Ból, jako bodziec patologiczny sygnalizujący naruszenie biofizycznej równowagi, jest znamienny dla uszkodzeń nerwów obwodowych i szczególnie dokuczliwy np. w rwie kulszowej, neuralgii nerwu trójdzielnego lub rwie ramiennej. Bodźcem bólowym mogą być różnego rodzaju czynniki fizykalne, jak: ucisk, rozciąganie, miażdżenie, oraz czynniki chemiczne, toksyczne lub zakaźne występujące w urazach, zapaleniach, procesach zwyrodnieniowych i nowotworach. Wspólną ich cechą jest uwalnianie lub aktywowanie mediatorów chemicznych pochodzenia tkankowego, które pobudzają receptory bólowe (nociceptywne). Głównym zadaniem masażu jest zniesienie lub zmniejszenie bólu oraz zabieg ten traktowany jest jako zabieg wspomagający rehabilitację ruchową.
Migrena i bóle głowy
Migrena jest to jednostronny lub obustronny ból głowy występujący okresowo łącznie z zaburzeniami wegetatywnymi i wzrokowymi. Migrena powstaje w skutek mózgowych zaburzeń naczynioruchowych. W przebiegu napadu można wyróżnić trzy okresy: w pierwszym występują objawy wywołane niedokrwieniem mózgu, w drugim pojawia się silny ból głowy, a w trzecim odczuwa się tępy ból głowy.
Naczynioruchowy ból głowy występuje po zmęczeniu, po dłuższym przebywaniu w dusznym pomieszczeniu, po nieprzespanej nocy. Niekiedy bóle głowy pojawiają się bez uchwytnej przyczyny, trwają długo i mają charakter przewlekły. Ból naczynioruchowy jest jednostajny, umiejscawia się w okolicach czołowej, skroniowej, ciemieniowej. Może też, być rozlany- obejmować całą czaszkę. Ból głowy występuje po obudzeniu się, powstaje pod wpływem zmęczenia, zmian atmosferycznych. Może się też pojawić w skutek zmian w stawach górnej części odcinka szyjnego kręgosłupa. Wrażenie ucisku i opasania głowy mogą wynikać ze skurczu mięśni głowy i karku.
W niektórych postaciach bólów głowy możemy zastosować masaż klasyczny. Niżej podany sposób masażu jest skuteczny, ale nie we wszystkich postaciach bólów głowy. Jeżeli ból głowy ustąpi w trakcie masażu albo po nim i nie powróci w tym samym dniu, to można u chorego wykonać ten sam rodzaj masażu, natomiast, gdy ból głowy podczas masażu nasili się albo po nim ustąpi, a po 2-3 godzinach pojawi się ze zdwojoną siłą, to tego sposobu masażu nie należy u danego pacjenta stosować.
Pacjent siedzi na krześle opierając czoło o podpórkę, a masażysta stoi za nim za nim i wykonuje masaż.
Głaskanie karku i barków.
Rozcieranie karku.
Ugniatanie barków i karku- ta część masażu może spowodować ustąpienie bólu głowy, a więc dalej nie musimy już masować. Czas trwania tej części masażu trwa 10 minut. Jeśli ból głowy jeszcze nie ustąpił, to przechodzimy do dalszej części. Opieramy tył głowy pacjenta o nasz brzuch. Punktowo ugniatamy przez 3-4 sekundy poszczególne miejsca, powtarzamy 3-5 razy.
Ugniatanie punktowe pod kośćmi jarzmowymi - wykonujemy opuszkami III palców, które przykładamy pod kości jarzmowe (kości policzkowe) i delikatnie uciskamy punktowo w górę, w skos.
Ugniatanie punktowe na przyśrodkowych końcach brwi - masujemy opuszkami III palców, które przykładamy do dołów skroniowych.
Ugniatanie punktowe na żuchwie - wykonujemy opuszkami III palców, które przykładamy do gałęzi żuchwy w połowie wysokości między kątem żuchwy a stawem żuchwowo-skroniowym.
Ugniatanie punktowe czoła - masujemy opuszkami palców obu rąk od środka czoła, na boki, do skroni.
Ugniatanie punktowe potylicy - masażysta staje z przodu pacjenta i jego czoło opiera o swój brzuch. Opuszkami III palców wykonuje uciski punktowe od wyrostków sutkowatych kości skroniowych po potylicy do kręgosłupa.
Ugniatanie punktowe głowy.
Głaskanie żuchwy - masażysta stoi z tyłu pacjenta, jego głowę opiera o swój brzuch. Stronami dłoniowymi palców obu rąk wykonuje silne głaskanie po trzonie żuchwy, od bródki do kątów żuchwy.
Głaskanie czoła.
Głaskanie gałek ocznych - delikatne głaskanie opuszkami III palców obu rąk, od środkowych stron do bocznych.
Głaskanie głowy.
Porażenie nerwów twarzowego i trójdzielnego
Nerw twarzowy jest VII nerwem czaszkowym, który unerwia ruchowo wszystkie mięśnie mimiczne twarzy i głowy, a także mięsień szeroki szyi, część tylną mięśnia dwubrzuścowego, mięsień rylcowo-gnykowy oraz mięsień strzemiączka ucha środkowego: włókna przywspółczulne unerwiają gruczoły i błonę śluzową gardła, podniebienia jam nosowych i obocznych oraz ślinianki; włókna czuciowe przewodzą bodźce smakowe z 2/3 przednich języka i bodźce czuciowe ze ślinianki przyusznej. Uszkodzenie nerwu twarzowego może być spowodowane nagłym oziębieniem twarzy ( np. jazda pociągiem przy otwartym oknie), procesem zapalnym oraz przez uraz. Może też nastąpić w skutek procesów chorobowych w tkankach sąsiednich. Objawami porażenia lub niedowładu mięśni mimicznych twarzy po stronie uszkodzonej są: obniżenie kąta ust, niemożność domknięcia oka, zmarszczenie czoła, wyszczerzanie zębów, gwizdania i dmuchnięcia.
Nerw trójdzielny jest V nerwem czaszkowym i składa się z trzech gałęzi. Nerw oczny i nerw szczękowy są nerwami czuciowymi i unerwiają czuciowo większą część twarzy. Trzeci nerw żuchwowy jest nerwem czuciowo-ruchowym i unerwia ruchowo mięśnie żwacze. Przy jednostronnym porażeniu nerwu trójdzielnego chory nie może wykonać ruchu żuchwą w stronę zdrową, słabo napina mięśnie żwacze i mięśnie skroniowe, i nie ma możliwości zaciśnięcia zębów.
Rokowanie jest na ogół pomyślne. Objawy porażenne cofają się przeważnie w ciągu 6 tygodni.
Postępowanie lecznicze polega głównie na stosowaniu zabiegów cieplnych, łącznie z masażem, oraz na systematycznych ćwiczeniach mimicznych, najlepiej przed lustrem kilkakrotnie w ciągu dnia, obejmujących rozciąganie i kurczenie mięśni mimicznych twarzy (stymulacja nerwowo-mięśniowa) oraz podstawowe czynności ruchowe, jak: zamykanie oczu, marszczenie czoła, gwizdanie i dmuchanie. Wcześniej należy zabezpieczyć rogówkę oka przed wysychaniem i urazami mechanicznymi.
W powyższych przypadkach masaż możemy wykonać po jednej stronie twarzy albo po obu stronach.
Pacjent siedzi na krześle i opiera tył głowy o brzuch masażysty stojącego za nim. Masażysta wykonuje masaż mięśni twarzy.
Głaskanie wargi dolnej i brody.
Głaskanie wargi górnej.
Głaskanie mięśnia okrężnego ust - masujemy stronami dłoniowymi III palców. Jeden palec krąży wokół ust w jedną stronę, drugi palec w stronę przeciwną. Palcami należy tak poruszać by mijały się w kąciku ust, raz z jednej strony raz z drugiej.
Głaskanie policzków.
Głaskanie grzbietu nosa i brwi.
Głaskanie mięśnia okrężnego oka - głaszczemy opuszkami III palców obu rąk wokół oczodołów. Kierunek głaskania zgodny z kierunkiem ułożenia brwi.
Głaskanie czoła.
Rozcieranie - rozcieramy wargi dolną i górną, policzki, grzbiet nosa i brwi oraz czoło.
Ugniatanie - ugniatamy wargi dolną i górną oraz czoło.
Oklepywanie - oklepujemy policzki i czoło oraz dodatkowo wykonujemy:
oklepywanie kącików ust - oklepujemy opuszkami III palców w górę, w skos, najpierw po jednej stronie, a potem po drugiej,
oklepywanie nosa - opuszkami III palców obu rąk wykonujemy oklepywanie koniuszka nosa i grzbietu nosa,
oklepywanie mięśnia okrężnego oka- masujemy opuszkami palców jednej ręki wokół oczodołu. Oklepywanie należy wykonywać tak, aby nie uderzyć po gałce ocznej.
Wibracja policzków.
Wibracja stabilna pod oczami - wykonujemy opuszką III palca, który przykładamy do kości jarzmowej pod okiem.
Głaskanie - na policzkach i na czole.
Rwa ramienna
Zespół bólowy określany rwą ramienną ( brachialgia), w zależności od poziomu podrażnionego korzenia, cechuje się bólami promieniującymi od szyi do barku oraz ramienia i schodzącymi wzdłuż całej kończyny górnej. Bólom towarzyszą często parestezje, niekiedy również niedowład i przykurcz mięśni.
Przyczyną rwy ramiennej, oprócz zmian zwyrodnieniowych w szyjnym odcinku kręgosłupa i wypadnięcia jądra miażdżystego, mogą być guzy rdzenia, zapalenie okołostawowe barku, urazy, gruźlica i nowotwory kręgów, jamistość rdzenia oraz skurcze naczyniowe. ta różnorodność przyczyn powoduje , że bólom korzeniowym w odcinku szyjnym towarzyszą dość często różne objawy niedomogi tętnicy kręgowej i podstawnej mózgu z zaburzeniami równowagi, wzroku i słuchu, z bólami głowy, nudnościami i przejściową utratą przytomności (migrena szyjna). W niektórych postaciach rwy ramiennej występują zaburzenia troficzne i naczynioruchowe z ograniczeniem ruchów w stawie barkowym (zespół bark-ręka, zespół cieśni nadgarstka i inne).
Leczenie usprawniające trwa długo i w okresie ostrym masaż klasyczny nie jest zalecany. Po ustąpieniu tego okresu możemy wykonać masaż, który łączymy z ćwiczeniami biernymi chorej kończyny górnej.
Usprawnianie lecznicze jest procesem długotrwałym i wymaga cierpliwości zarówno ze strony leczonego, jak leczącego. W ostrym okresie rwy ramiennej konieczne jest wspomaganie zabiegów fizykalnych lekami uśmierzającymi bóle i rozluźniającymi mięśnie. Leczenie fizykalne rozpoczynamy od zabiegów cieplnych, prądów diadynamicznych i masażu segmentarnego oraz ostrożnych ruchów czynnych do granicy bólu w kierunkach, w których ból jest najmniejszy.
Po ustąpieniu okresu ostrego zalecamy nadal masaż oraz ćwiczenia korygujące postawę, a zapobiegające nawrotom.
Masaż klasyczny po ustąpieniu okresu ostrego:
W pozycji siedzącej pacjent układa kończyny górne na leżance (ręka na ręce), opierając na nich czoło. Przeprowadzamy masaż po stronie chorej karku i obręczy barkowej, a następnie masaż stawu ramiennego i całej kończyny górnej chorej.
Głaskanie karku i barku.
Głaskanie okolicy łopatkowej - okolicy łopatkowej należy poświęcić więcej uwagi tak przy głaskaniu, jak przy rozcieraniu i ugniataniu.
Rozcieranie karku i barku - rozcieramy punktowo na odcinku szyjno-piersiowym kręgosłupa oraz rozcieramy okolicę łopatkową.
Ugniatanie barku i karku - ugniatamy punktowo kark oraz ugniatamy okolicę łopatkową.
Wibracja potylicy i okolicy łopatkowej.
Wibracja karku i barku.
Głaskanie- jak na początku.
Następnie przeprowadzamy masaż stawu ramiennego, który łączymy z masażem mięśnia naramiennego po stronie chorej.
Głaskanie.
Rozcieranie- masowanie mięśnia naramiennego łączymy z rozcieraniem stawu ramiennego z lekko odwiedzionym ramieniem od tułowia.
Ugniatanie i wibracja.
Następnie przeprowadzamy masaż ramienia stosując techniki z wyjątkiem oklepywania i wałkowania. Kolejno masujemy staw łokciowy, przedramię oraz rękę, zachowując dosercowy kierunek masażu.
Rwa kulszowa
W zespołach bólowych lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa rwa kulszowa (ischialgia) zajmuje szczególne miejsce zarówno ze względu na częstotliwość występowania, jak i ze względu na złożoność obrazu klinicznego i postępowania leczniczego. U większości chorych przyczyną bólów okolicy lędźwiowo-krzyżowej są zaburzenia równowagi statyczno-dynamicznej oraz zmiany zwyrodnieniowe w obrębie aparatu kostno-więzadłowego kręgosłupa i krążków międzykręgowych. Bóle korzeniowe o charakterze rwy kulszowej są związane w początkowym okresie z wypukliną krążka (protusio disci), powodując ciasnotę kanału kręgowego i podrażnienie albo ucisk korzeni nerwowych na tym poziomie. W dalszym okresie, w zależności od stopnia zmian zwyrodnieniowych w pierścieniu włóknistym krążka i od wielkości nacisku na krążek, dochodzi do przerwania pierścienia i wypadnięcia jądra miażdżystego do kanału kręgowego ( prolapsus disci), a następnie do powstania przepukliny dyskowej (hernia discalis).
Przepuklina dyskowa jest punktem wyjścia mechanicznego ucisku włókien nerwowych (czuciowych, ruchowych i sympatycznych) znajdujących się w kanale kręgowym i zaburzeń naczynioruchowych (zastój, obrzęk) wywołujących niedotlenienie oraz objawy bólowe i deficytu ruchowego. Stan zapalny występujący w następstwie uciskowego drażnienia korzeni nerwowych z wtórnym obrzękiem nasilającym istniejący ucisk (mechanizm błędnego koła) może niekiedy bardziej wpływać na objawy rwy kulszowej niż sam ucisk wpadniętej masy jądra miażdżystego. Przyczyną ucisku mogą być również guzy kanału kręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym oraz, znacznie rzadziej, procesy zapalne w najbliższym otoczeniu korzeni lędźwiowo-krzyżowych i nerwu kulszowego (rwa kulszowa objawowa).
Leczenie usprawniające musi łączyć elementy terapii przeciwzapalnej i przeciwobrzękowej z leczeniem odbarczającym. W przebiegu choroby można wyróżnić dwa okresy: ostry, charakteryzujący się reakcją zapalno-obrzękową i bardzo silnymi bólami utrudniającymi wykonanie najprostszych ruchów, oraz okres przewlekły z przewagą objawów uciskowych i dysfunkcją statokinetyczną.
W okresie ostrym objawy rwy kulszowej występują nagle, przeważnie po dźwignięciu nadmiernego ciężaru lub w następstwie urazu albo po wykonaniu gwałtownego, niewłaściwego ruchu. Ból promieniuje wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego od okolicy nerwowej przez pośladek do łydki i stopy, nasilając się pod wpływem kaszlu, kichnięcia i ruchów rozciągających podrażniony uciskiem korzeń (objaw Lasègue'a).
Chory z objawami ostrej rwy kulszowej wymaga bezwzględnego leżenia w łóżku, na płaskim podłożu w ułożeniu przeciwbólowym przez kilka dni oraz stosowanie w razie potrzeby leków przeciwbólowych i rozluźniających mięśnie.
Z czynników fizykalnych najlepsze wyniki daje łagodny rozluźniający masaż segmentarny i zabiegi cieplne.
W okresie podostrym 2-4 tygodnie) dalsze złagodzenie bólów można uzyskać po zabiegach elektroleczniczych (jonoforeza, galwanizacja, prądy diadynamiczne elektroanalgezja) oraz po wyciągach lędźwiowych i terapii manualnej (manipulacje ręczne). Możemy wykonać masaż klasyczny. Masaż przeprowadzamy na odcinku lędźwiowo-krzyżowym grzbietu, na całym chorym pośladku oraz na tylnej stronie kończyny chorej.
Pacjent leży na brzuchu ( w przypadku powiększonej lordozy lędźwiowej zaleca się podkładanie pod brzuch wałka w celu zwiększenia efektywności masażu): w pierwszym okresie masaż należy wykonywać delikatnie i ostrożnie.
Głaskanie pośladków i odcinka lędźwiowego grzbietu- wykonujemy całymi powierzchniami dłoniowymi obu rąk od dolnej części pośladka, przez cały pośladek i odcinek lędźwiowy grzbietu. W fazie końcowej głaskania ręce kierujemy na boczną stronę grzbietu. Głaskanie przeprowadzamy po obu stronach.
Rozcieranie punktowe- stosujemy na odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa.
Rozcieranie odcinka lędźwiowego grzbietu- wykonujemy opuszkami palców jednej ręki, druga ręka stanowi obciążenie ręki masującej. Opuszki palców opieramy na bocznej stronie grzbietu (linia pachowa środkowa) na wysokości pośladka. Rozcieranie w formie ruchów okrężnych przeprowadzamy do kręgosłupa, pasmo obok pasma, przesuwając rękę w górę odcinka lędźwiowego grzbietu.
Rozcieranie pośladków- dłoń zaciskamy w pięść, aby paliczki bliższe tworzyły płaską powierzchnię. Pięść przykładamy płasko na środek pośladka i rozcieramy miejscowo wykonując ruchy obrotowe w stawie nadgarstkowym. Rozcieranie przeprowadzamy na obu pośladkach.
Ugniatanie- wykonujemy chwytem "szczypcowym" oburącz równocześnie, naprzemiennie, od dolnej części pośladka, przez pośladek i odcinek lędźwiowy grzbietu. Ugniatamy po obu stronach.
Ugniatanie punktowe- masujemy odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa.
Wibracja pośladków.
Wibracja grzbietu.
Ugniatanie pośladka- przeprowadzamy tylko po stronie chorej. Przykładamy łokieć do srodkowej części pośladka i ugniatamy miejscowo. Następnie masujemy tylną stronę chorej kończyny dolnej wykonując głaskanie, rozcieranie, ugniatanie i wibrację. Na tylnej stronie chorej kończyny dolnej dodatkowo stosujemy następujące techniki:
• rozcieranie mięśni kulszowo-goleniowych- przeprowadzamy w formie "przełamywania" mięśni tylnej strony kończyny dolnej, od pięty do pośladka. Dwoma rękami chwytem "kleszczowym" obejmujemy mięśnie w dolnej części łydki i przesuwamy ręce w strony przeciwne,
• rozcieranie posuwiste- masujemy opuszkami palców II, III, IV jednej ręki, druga ręka stanowi obciążenie ręki masującej. Rozcieranie posuwiste wykonujemy od pośladka przez środek uda i środek łydki.
Następnie pacjent obraca się na plecy. Unosimy kończynę dolną chorą (wyprostowaną w stawie kolanowym) do góry kilka stopni, wykonujemy zgięcie grzbietowe stopy 3 razy, następnie znów unosimy kończynę o kilka stopni, zginamy grzbietowo stopę 3 razy itd., aż do granicy bólu.
Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex)
Jest jedną z najczęściej występujących chorób z grupy chorób demineralizacyjnych. Choroba rozpoczyna się przeważnie między 20 a 40 rż. i charakteryzuje się ogniskami demineraliza-
cyjnymi różnej wielkości o i o różnym umiejscowieniu z objawami kurczowego niedowładu kończyn, najczęściej dolnych, z ataksją móżdżkową oraz zaburzeniami wzroku i czynności pęcherza. Przebieg choroby jest długotrwały z okresami pogorszeń (rzutów) i przemijającej poprawy.
Różnorodność zmian chorobowych, ich umiejscowienie i wielotorowa dynamika przebiegu stwarza oprócz trudności diagnostycznych dodatkowe trudności w wyborze odpowiedniego postępowania usprawniającego. Do nowych rzutów choroby przyczyniają się: stany napięcia psychicznego i urazy fizyczne, infekcje miejscowe i uogólnione, dłuższy bezruch i nadmierne zmęczenie, gorące kąpiele i lodowate wiatry, a więc wszelkiego rodzaju sytuacje stresowe, którym chory nie może się przeciwstawić.
Zwiększona męczliwość mięśni i nasilające się zaburzenia koordynacyjne (niepewny chód, zaburzenia równowagi itp.) wymagają jak najszybszego wykorzystania mechanizmów obronnych i kompensacyjnych. Chory wszystkie ćwiczenia i czynności ruchowe musi wykonywać powoli i dokładnie z częstymi przerwami wypoczynkowymi, stosownie do aktualnej wydolności z sprawności układu ruchowego, mając stale na uwadze usprawnianie pęcherza moczowego i efektywność czynności oddechowej.
Masaż klasyczny jest przyczyną niekończących się sporów między specjalistami zajmującymi się tą chorobą. Jedna grupa specjalistów całkowicie wyklucza stosowanie u chorych na stwardnienie rozsiane (SM) masażu klasycznego. Z praktyki wiemy, że przeprowadzenie rozluźniającego masażu klasycznego korzystnie wpływa na aktywność chorych. Jestem przekonana jak i druga grupa specjalistów, że, stosowanie tego rodzaju masażu na grzbiecie, mięśniach przykręgosłupowych oraz pośladkach spowoduje rozluźnienie mięśni kończyn dolnych, a tym samym poprawi poruszanie się chorego. Na grzbiecie wykonamy głaskanie, rozcieranie, ugniatanie oraz słabą wibrację.
Przy masażu mięśni przykręgosłupowych stosujemy głaskanie, rozcieranie, ugniatanie oraz wibrację.
Niedowład połowiczy
Uszkodzenie ośrodków i dróg korowo-rdzeniowych powoduje niedowład połowiczy albo porażenie połowicze po przeciwległej stronie ciała. Niekiedy do niedowładu kończyn dołącza się niedowład dolnej części twarzy oraz połowy języka. Najczęstszą przyczyną niedowładu połowiczego są zmiany pochodzenia naczyniowego (np. krwotok) w okolicy torebki wewnętrznej. Niedowłady połowicze charakteryzuje zgięciowe ułożenie kończyny górnej i wyprostne kończyny dolnej. Z chwilą cofania się niedowładu w pierwszej kolejności wracają ruchy kończyny dolnej, a następnie kończyny górnej. Niedowład połowiczy często występuje z upośledzeniem lub zniesieniem czucia po stronie chorej.
Masaż klasyczny jest zabiegiem wspomagającym rehabilitację ruchową. Masaż wprowadzamy w 3-4 tygodniu choroby rozpoczynając, od bardzo łagodnych, delikatnych ruchów na kończynach górnej i dolnej. W przypadkach, w których występuje niedowład mięśni twarzy, po stronie chorej należy również przeprowadzić masaż tych mięśni. Przy masażu kończyny górnej trzeba dokładnie wymasować stawy nadgarstkowy, łokciowy i ramienny.
Mięśnie zginacze ręki masujemy delikatnie, rozluźniająco, z przewagą głaskania i rozcierania i ugniatania. Mięsień dwugłowy ramienia masujemy rozluźniająco (głaskanie, rozcieranie, delikatna wibracja), a mięsień trójgłowy ramienia pobudzająco(głaskanie, rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie). Przy masażu kończyny dolnej dokładnie rozcieramy stawy skokowy i kolanowy. Mięśnie przedniej strony podudzia masujemy pobudzająco, natomiast mięśnie tylnej strony podudzia (łydka) rozluźniająco. Na udzie przednią stronę masujemy rozluźniająco, a tylną pobudzająco.
Przy niedowładach połowiczych zalecane jest przeprowadzenie masażu karku i obręczy barkowej oraz grzbietu po stronie chorej w celu poprawienia krążenia i czucia.
Bibliografia:
1. Pod redakcją: Roberta Walaszka, "Masaż z elementami rehabilitacji, Kraków 1999r.
2. Pod redakcją: Kazimiery Milanowskiej i Wiktora Degi, "Rehabilitacja medyczna, Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 1998r.