Poważne powikłania kaniulacji żył centralnych
Rare but serious complications of central line insertion
J.R. Askegard-Giesmann, D.A. Caniano, B.D. Kenney
Seminars in Pediatric Surgery, 2009; 23: 73-83
Data utworzenia: 08.03.2010, Ostatnia modyfikacja: 08.03.2010
Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Chirurgia 2009/6 : http://www.mp.pl/ksiegarnia/koszyk.php?dodaj=3889
Komentarz
Postęp, który się dokonał w medycynie w II połowie XX wieku sprawił, że coraz częściej konieczne jest utrzymywanie dostępu do żyły centralnej u coraz większej liczby pacjentów. Niezmiernie ważne jest zatem systematyczne szkolenie personelu medycznego w zakresie wskazań, obsługi i powikłań związanych ze stosowaniem centralnych cewników żylnych (central venous catheter - CVC). Autorzy artykułu w wyczerpujący sposób, poprzez analizę dostępnych w piśmiennictwie danych, omawiają powikłania wynikające z wprowadzenia CVC, skupiając się szczególnie nad tymi, które - mimo że nie występują często - mogą mieć najpoważniejsze następstwa. Bezsprzecznie należy zgodzić się ze stanowiskiem autorów, że CVC powinny być wprowadzane przez doświadczonego operatora lub pod jego bezpośrednim nadzorem przez osoby szkolące się, w warunkach właściwie wyposażonej sali operacyjnej, oraz co do konieczności istnienia standardów przeprowadzania takiego zabiegu i kontroli poprawności jego wykonania.
Dobrze działający CVC jest w wielu przypadkach niedoceniany, natomiast założony w niewłaściwy sposób i źle działający może być początkiem łańcucha wypadków prowadzących do niepowodzenia terapeutycznego, ze zgonem włącznie, którego przyczyną bywa zarówno powikłanie związane bezpośrednio z CVC jak i brak możliwości stosowania właściwego leczenia bądź też jego opóźnienie spowodowane niewłaściwym funkcjonowaniem dojścia centralnego. Samo wprowadzenie CVC jest z pozoru dość prostym zabiegiem, ale wymagającym niezwykłej dbałości o najmniejsze szczegóły, gdyż dokładne i staranne wykonanie zabiegu ma decydujący wpływ na sprawne funkcjonowanie CVC i uniknięcie powikłań. Pacjent zakwalifikowany do takiego zabiegu powinien być odpowiednio do niego przygotowany, ze szczególnym zwróceniem uwagi na historię poprzednich kaniulacji żył centralnych. W naszym ośrodku u pacjentów, u których żyły centralne poddawano kaniulacji, przed ponownym zabiegiem wykonuje się ultrasonografię (USG) żył szyjnych i podobojczykowych z dopplerowską oceną kierunku przepływu w tych żyłach, a w razie wątpliwości - tomografię komputerową z oceną układu żylnego pod kątem oceny możliwości wprowadzenia CVC. Postępowanie takie pozwala uniknąć wielu komplikacji podczas samego zabiegu oraz zwiększa szansę powodzenia zabiegu nawet w najbardziej skomplikowanych przypadkach.
Nie sposób również przecenić metod wizualizacyjnych używanych podczas wprowadzania dojścia centralnego, a mianowicie USG podczas nakłucia żyły i fluoroskopii w trakcie wprowadzania prowadnika i samego cewnika do naczynia, oraz fluoroskopii z podaniem środka cieniującego przez cewnik w celu dokładnej oceny położenia jego końca w naczyniu. To metody wizualizacyjne i doświadczenie operatora pozwalają uniknąć większości opisywanych w artykule powikłań. Kolejnym niezwykle ważnym elementem funkcjonowania dojścia centralnego jest możliwość aspiracji krwi przez CVC. Z prawidłowo wprowadzonego CVC powinno się bez oporów aspirować krew. Dzięki temu prostemu testowi możemy wykryć rozmaite nieprawidłowości związane z dojściem centralnym, których przyczyną może być uszkodzenie CVC, jego przemieszczenie, skrzep lub strąt leku wewnątrz lub też tworząca się skrzeplina na zewnątrz. Wobec tego każde stwierdzone, utrzymujące się zaburzenie aspiracji z CVC powinno obligować do przeprowadzenia diagnostyki mającej na celu wyjaśnienie jego przyczyny. Wykonanie fluoroskopii z podaniem środka cieniującego pozwala wykluczyć mechaniczne uszkodzenie CVC czy jego przemieszczenie i ewentualnie potwierdzić obecność skrzepliny na jego końcu.
dr n. med. Dariusz Polnik
z Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów
Instytutu "Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka" (IPCZD) w Warszawie