Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego (ACL)
Zabieg rekonstrukcji (przeszczepu) więzadła krzyżowego przedniego (ACL) stawu kolanowego jest zwykle drugim etapem leczenia po artroskopii, której celem jest dokładne zdiagnozowanie uszkodzenia, usunięcie blokujących fragmentów zerwanego więzadła oraz leczenie współistniejących urazów. W wybranych przypadkach rekonstrukcja może być przeprowadzana jednoetapowo (bez wykonania wcześniejszej artroskopii). Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest bardzo poważnym schorzeniem stawu kolanowego mogącym prowadzić do zaburzeń w prawidłowym funkcjonowaniu tego stawu i zwykle objawia się niestabilnością kolana. Niestabilność stawu może objawiać się w różny sposób i doprowadzić do obniżenia komfortu życia i niemożności uprawiania większości sportów. Na jej podłożu może także rozwinąć się chondromalacja (rozmiękania chrząstki stawowej), czy może dość do uszkodzenia łąkotek czy nawracających wysięków objawiających się obrzękiem stawu kolanowego. Nie leczona niestabilność może doprowadzić do zwyrodnienia stawu kolanowego, dlatego tez nie należy zwlekać z podjęciem operacyjnego leczenia tego schorzenia (powstające dodatkowe uszkodzenia wpływają w dużym stopniu na ostateczny wynik operacji). Zdarza się, że odpowiednio prowadzona rehabilitacja wzmacniająca siłę mięśnia czworogłowego uda prowadzi do ustąpienia objawów niestabilności stawu kolanowego. Zdarza się także, że część osób nie wie nawet o zerwnym więzadle krzyżowym w kolanie, prowadząc normalny tryb życia, bezobjawów niestabilności kolana.
Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest rozpoznawane przez lekarza ortopedę podczas badania klinicznego popartego zebranym wywiadem oraz niekiedy dodatkowo na podstawie badań obrazowych (rezonans magnetyczny, USG) czasami na podstawie przeprowadzonej wcześniej artroskopii kolana. Więzadło krzyżowe przednie jest najważniejszym, ale nie jedynym stabilizatorem stawu kolanowego i dlatego objawy niestabilności oraz ich nasilenie mogą być różne. Więzadło to ma nie tylko funkcje mechanicznego stabilizatora kolana, ale również pełni ono rolę biologiczną, czucia głębokiego (propriocepcji), mówiącego nam o tym gdzie w danym momencie znajduje się noga, jak jest ułożona. Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ma za zadanie odtworzenie obydwu tych funkcji. Wskazaniem do rekonstrukcji ACL jest obecność klinicznych objawów niestabilności kolana, wraz z współistnieniem subiektywnych objawów niestabilności (uciekania kolana)- odczuwanymi przez pacjenta.
Zwykle materiałem używanym do wykonania przeszczepu jest własna tkanka chorego (więzadłowa lub ścięgnista), którą pobiera się poprzez wykonanie niewielkiego cięcia w okolicy operowanego stawu kolanowego. Najczęściej używa się ścięgien mięśni półścięgnistego lub rzadziej niewielkiego odcinka więzadła właściwego rzepki z bloczkami kostnymi (BTB). Pobrany przeszczep wprowadza się do wcześniej przygotowanych otworów w kości piszczelowej i kości udowej i mocuje za pomocą kotwic, śrub interferencyjnych lub innych implantów. W pierwszej dobie po operacji można zacząć chodzić o kulach, nie obciążając nogi operowanej.Po usunięciu drenów można rozpocząc chodzenie o kulach z założonym stabilizatorem i z częściowym obciążaniem nogi operowanej. Dren z kolana usuwa się zwykle w drugiej dobie po operacji. Zaraz po usunięciu drenów rozpoczyna się rehabilitację, w tym ćwiczenia na szynie do ciągłego biernego ruchu (CPM).
Po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego pacjent jest wypisywany do domu w 2 lub 3 dobie pooperacyjnej. Pierwsza wizyta kontrolna u lekarza ortopedy i zdjęcie szwów odbywa się po 7 dniach od operacji. Niekiedy podczas tej wizyty konieczne jest wykonanie punkcji (nakłucie kolana w celu usunięcia płynu pooperacyjnego, krwiaka lub wysięku), co zdarza się dość często.
Wizyty kontrolne po rekonstrukcji ACL odbywają się po upływie miesiąca, następnie dwóch, trzech, sześciu i dziewięciu miesięcy od operacji. Krytyczny okres dla przeszczepu, kiedy jest on najsłabszy, to 6-10 tydzień po zabiegu, dlatego przez pierwsze trzy miesiące od zabiegu konieczne jest noszenie specjalnego stabilizatora stawu kolanowego.
Czas powrotu do normalnej aktywności zawodowej jest zależny od rodzaju wykonywanej pracy i wynosi około 6 do 12 tygodni. Powrót do aktywności sportowej w ograniczonym zakresie jest możliwy po upływie 4 miesięcy (bieg po równym terenie bez nagłych zwrotów i zahamowań, zmiany kierunku biegu oraz biegu po okręgu; jazda na rowerze; pływanie) Po upływie 9 miesięcy można powrócić do uprawiania gier zespołowych, tenisa, sportów walki, jazdy na nartach i innych sportów wymagających ruchów skrętnych kolana. Ważną jest rzeczą aby stosować na kolanie ortezę zabezpieczającą kolano (zrekonstruowane więzadło) przed nadmiernymi przeciążeniami do czasu aż lekarz zezwoli na jej usunięcie.
Jak po każdym zabiegu, w którym narusza się ciągłość tkanek (cięcie chirurgiczne skóry) możliwa jest infekcja, której ryzyko wynosi poniżej 1%. Niekiedy występują przedłużające się wysięki.
Uszkodzenia więzadeł kolana.
Są one wynikiem skręceń, mogą pojawiać się równocześnie z uszkodzeniami innych okolic ciała w wyniku tzw. urazów wielomiejscowych. Skutkiem uszkodzenia więzadła często jest niestabilność kolana. Niestabilność to stan, w którym kolano w wyniku urazu posiada nadmierną ruchomość w stosunku do stanu fizjologicznego. Ta nadmierna ruchomość może występować w jednej lub w kilku płaszczyznach ciała. Ilość możliwych płaszczyzn niestabilności zależy od tego ile struktur więzadłowych zostanie uszkodzonych w czasie urazu. Występują tzw. niestabilności proste powstałe wskutek uszkodzenia jednego więzadła (tzw. uszkodzenie "izolowane"), oraz niestabilności złożone, powstałe w wyniku uszkodzenia dwóch, lub większej liczby więzadeł kolana. Istnieje też podział na "ostre" i przewlekłe niestabilności. "Ostra" niestabilność to taka, która zostaje rozpoznana w krótkim czasie po urazie t.j. do 4 tygodni. Po tym czasie niestabilność ostra staje się przewlekłą. Jest to istotne zarówno dla chirurga jak i dla zrozumienia swojej choroby przez pacjenta. Często właściwe rozpoznanie niestabilności kolana natychmiast po urazie jest rzeczą bardzo trudną . Nie rozpoznanie uszkodzenie więzadeł często prowadzi do przewlekłej niestabilności kolana, a w dalszym etapie do wtórnych uszkodzeń pozostałych wewnętrznych struktur stawu. Są bardzo różne rodzaje objawów tzw. "niestabilnego kolana". Może to być ciągłe uczucie niestabilności i niepewności kolana (uciekanie stawu), mogą to być bóle i wysięki. Często jedynym objawem są tzw. "częste skręcenia" kolana. Przy niefortunnym postawieniu stopy na nierównym terenie, lub przy uprawianiu sportu kolano "ucieka" powodując gwałtowny ,najczęściej bardzo bolesny przeskok.
Leczenie: W zależności od objawów i rodzaju uszkodzeń chirurg podejmuje różne decyzje terapeutyczne. Np. częściowe uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego - można leczyć zachowawczo przez unieruchomienie i odpowiednią rehabilitację. Jednak w przypadku całkowitego rozerwania więzadło poboczne należy naprawić chirurgicznie. Uszkodzenia kompleksu tylno-bocznego z zasady leczy się operacyjnie. Inne podejście obowiązuje przy uszkodzeniach więzadeł krzyżowych, gdzie możliwość pierwotnej naprawy występuje sporadycznie- zwykle przy oderwaniu więzadła z fragmentem kostnym. Najczęstszym rozwiązaniem problemu niestabilności kolana wynikającej z uszkodzenia więzadeł krzyżowych - jest odtworzenie więzadła czyli jego rekonstrukcja.
ARTROSKOPIA STAWU KOLANOWEGO
Badanie polega na wprowadzeniu do wnętrza stawu specjalnej rury metalowej z układem optycznym, czyli tzw. artroskopu i bezpośrednim oglądaniu (wziernikowaniu) struktur wewnątrzstawowych. Pole widzenia w artroskopie jest oświetlone za pomocą włókien szklanych (tzw. zimnego oświetlenia). Artroskopię można podzielić na: diagnostyczną, kiedy określa się rodzaj patologii wewnątrz stawu oraz operacyjną, kiedy po sprecyzowaniu rozpoznania wprowadza się przez skórę do stawu specjalne narzędzia chirurgiczne i pod kontrolą obrazu widzianego w artroskopie wykonuje się niektóre zabiegi terapeutyczne. Często artroskopia diagnostyczna jest wstępnym etapem artroskopii operacyjnej.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie artroskopowe, dzięki możliwości oceny struktur stawowych "od środka", pozwala sprecyzować rozpoznanie i ustalić właściwe postępowanie lecznicze. Ponadto, artroskopia umożliwia jednocześnie przeprowadzenie wewnątrzstawowo operacji naprawczych, np. usunięcie uszkodzonej części łąkotki czy wycięcie przerośniętej błony maziowej, co pozwala często uniknąć operacyjnego otwierania stawu i skrócić po zabiegu okres powrotu do pełnej sprawności fizycznej.Artroskopia jest badaniem i jednocześnie leczeniem chorób stawu kolanowego, którego trafność rozpoznania znacznie przewyższa inne metody diagnostyczne. Podczas gdy około 30-35% chorych z wewnętrznymi uszkodzeniami stawu kolanowego ma ustalone niewłaściwe rozpoznanie, artroskopia daje 95% pewnych rozpoznań. USG kolana i badanie MR (rezonans magnetyczny) nie dorównują artroskopii pewnością rozpoznań! Artroskopia umożliwia również kontrolę wyników po zabiegach operacyjnych kolana, pozwalając określić sposób dalszego leczenia i jego usprawnienia. Artroskopię kolana stosuje się nie tylko w diagnostyce i leczeniu przewlekłych schorzeń kolana, ale także w jego świeżych uszkodzeniach, zwłaszcza ze stwierdzonym krwiakiem śródstawowym. Najbardziej rozwinięta i najpopularniejsza jest artroskopia stawu kolanowego i stawu łopatkowo-ramiennego. Coraz częściej wykonuje się artroskopię stawów: skokowego górnego, łokciowego, biodrowego oraz mikroartroskopię stawów nadgarstka i ręki.
WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA
1 Urazy stawów.
2 Niestabilności ruchów w stawach.
3 Złamania śródstawowe.
4 Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS).
5 Zmiany zwyrodnieniowe.
6 Obecność ciał obcych w stawie.
7 Nowotwory w obrębie stawów.
BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Badania radiologiczne w projekcjach przyjętych dla diagnostyki poszczególnych stawów,, niekiedy badanie rezonansem elektromagnetycznym (MRI stawów i kości)
SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Badanie wykonuje się w znieczuleniu przewodowym (zewnątrzoponowym), miejscowym lub znieczuleniu ogólnym. U dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym
OPIS BADANIA
Badanie przeprowadza się na sali operacyjnej. Pacjent układany jest w pozycji leżącej, dogodnej dla wziernikowania stawu, np. przy wziernikowaniu stawu kolanowego kończyna jest nieco uniesiona i zgięta w stawie. Powierzchnia skóry wokół badanego stawu jest obkładana serwetami chirurgicznymi, natomiast skóra w miejscu przeprowadzania badania przemywana jest środkiem dezynfekującym (np. jodyną). Jeśli to możliwe, powyżej badanego stawu zakładana jest opaska uciskowa - tzw. opaska Esmarcha, celem wywołania niedokrwienia i zmniejszenia ewentualnego krwawienia podczas wziernikowania stawu. Aby wprowadzić artroskop do stawu wykonuje się niewielkie nacięcia skóry i tkanek podskórnych w ściśle określonych miejscach. Dla każdego stawu są wyznaczone punkty anatomiczne poprzez które można bezpiecznie wprowadzić układ optyczny oraz narzędzia artroskopowe. Do badanego stawu wprowadza się również odpowiedni wężyk lub wężyki, którymi podawany jest w trakcie badania gaz (dwutlenek węgla) lub roztwór wodny (0,9% roztwór chlorku sodu) Zależnie od potrzeb gaz lub roztwór wodny jest wypuszczany przez odpowiedni kanał z zaworem w artroskopie. Wypełnienie stawu roztworem wodnym lub gazem ułatwia obejrzenie jego "wnętrza" przez układ optyczny artroskopu. Obecnie używa się specjalnych torów wizyjnych, pozwalających przenosić obraz artroskopowy na monitor telewizyjny oraz rejestrować przebieg badania na taśmie video. W badaniu dokonuje się oceny struktur stawowych tj. chrząstki stawowej, błony maziowej, więzadeł, ścięgien mięśni przechodzących przez staw, łąkotek i innych struktur charakterystycznych dla badanego stawu. Po obejrzeniu "wnętrza" stawu, badający może wykonać zabiegi naprawcze wewnątrz stawu. W tym celu posługuje się specjalnymi narzędziami wprowadzonymi do stawu niezależnie od artroskopu. Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączoną taśmą video.
CZAS
Badanie trwa do kilkudziesięciu minut
INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE Przed badaniem Występujące dolegliwości dotyczące stawu, czas ich trwania, objawy oraz lokalizacja w obrębie stawu. Wyniki badań radiologicznych stawu.
JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Według indywidualnych zaleceń lekarza wykonującego badanie.Pierwsze godziny po znieczuleniu pacjent powinien leżeć. Po kilku godzinach można wstać i chodzić zwykle z częściowym obciążaniem operowanej nogi.
MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Najczęściej występującymi powikłaniami mogą być: krwiak stawu, wysięk w stawie; bardzo rzadko może dochodzić do ropnego zapalenia stawu. Jeśli jest taka potrzeba, badanie może być okresowo powtarzane. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, a także u kobiet ciężarnych.
Reasumując, artroskopia kolana jest zabiegiem niezawodnym i obarczonym niewielkim ryzykiem dla pacjenta, a dającym doskonały wgląd w struktury śródstawowe. Dzięki coraz doskonalszemu instrumentarium pozwalającemu na coraz bardziej skomplikowane operacje kolana praktycznie wyparła tradycyjne metody operacyjne.
Bardzo ważną rzeczą jest aby zabieg wykonywał doświadczony chirurg-ortopeda, gdyż jest to zabieg bardzo precyzyjny i źle wykonany może spowodować wewnętrzne uszkodzenia w kolanie. Dzięki swojej małej inwazyjności istnieje niewiele przeciwwskazań przy zabiegach artroskopowych. Dwa główne to: stan zapalny kolana i sztywność kolana.