Medycyna ratunkowa. Oparzenie chemiczne oka
dr med. Jan Ciećkiewicz
Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie
Data utworzenia: 26.03.2009
Ostatnia modyfikacja: 05.11.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2009/03 , Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2010/02 , Medycyna Praktyczna Pediatria 2010/06
Do lekarza przychodzi mieszkająca w sąsiedztwie kobieta, prosząc o pilne wezwanie pogotowia. Pyta, czy nie byłoby szybciej pojechać taksówką. Przed chwilą sięgała na półkę w łazience, gdzie z obawy przed dziećmi trzyma różne środki czystości, między innymi płyn do udrażniania rur odpływowych do kanalizacji. Kiedy brała do ręki plastykową butelkę, ta się przewróciła, a ponieważ nie była dobrze zamknięta, płyn pochlapał jej twarz, i prawdopodobnie oko, które teraz piecze i łzawi. Wie, że lekarz nie jest okulistą i chce jak najszybciej się dostać do specjalisty.
Lekarz zdaje sobie sprawę, że ma do czynienia z wyjątkowo pilną sprawą, a zwłoka w rozpoczęciu leczenia, nawet liczona w minutach, może mieć poważne następstwa, prowadzące do utraty wzroku. Wie oczywiście, że będzie potrzebne leczenie specjalistyczne, ale też - iż najistotniejsze jest możliwie szybkie rozcieńczenie i wypłukanie substancji toksycznej, która cały czas działa na rogówkę, twardówkę, spojówki i powiekę. Mówi więc kobiecie, że jeszcze przed przybyciem pogotowia trzeba wypłukać oko. Następnie przeprasza pacjenta, z którym rozmawiał, poleca rejestratorce wezwanie pogotowia, a pielęgniarce szybkie przygotowanie kroplówki z 0,9% NaCl. Sam układa pacjentkę na kozetce tak, by spływający płyn nie dostał się do drugiego oka i poleca trzymać oko szeroko otwarte. Nie jest to łatwe, bo zamykanie oczu jest czynnością odruchową, więc zakłada rękawiczki i rozchyla powieki kobiety. Widzi, że spojówki są zaczerwienione. Podchodzi pielęgniarka z zestawem i pyta, gdzie ma się wkłuć. Lekarz mówi, że płynu potrzebuje do płukania oka, odcina koniec zestawu do przetaczania tuż przy konusie do połączenia z kaniulą dożylną i kieruje z bliska strumień jałowego płynu na gałkę oczną od strony kąta wewnętrznego, tak by nie spływał w stronę drugiego oka. Prosi pielęgniarkę o przygotowanie większej ilości płynu, pamiętając o zasadzie płukania oczu w takich sytuacjach: "jak najwięcej płynu i możliwie najdelikatniej".
Lekarz wie, że ciężkość oparzeń chemicznych oczu zależy od rodzaju działającej substancji, jej pH i stężenia, zdolności przenikania w głąb tkanek oraz od czasu utrzymywania kontaktu z tkankami oka. Im bardziej zasadowy lub kwaśny jest odczyn substancji działającej, tym większych uszkodzeń można się spodziewać. Szczególnie niebezpieczne są zasady, gdyż szybciej przenikają w tkanki. Zmydlają kwasy tłuszczowe błon komórkowych, przez co powodują zniszczenie i śmierć komórki. Dodatkowo jon wodorotlenowy poprzez hydrolizę niszczy międzykomórkowe struktury kolagenowe. Uszkodzone tkanki stymulują reakcję zapalną, co się łączy z uwolnieniem enzymów proteolitycznych. Następstwem wszystkich tych procesów jest martwica rozpływna, dlatego zasady szybko (w ciągu 5-15 min) docierają do głębokich struktur oka. Później może dochodzić do wzrostu ciśnienia śródgałkowego i zaćmy. Kwasy zaś powodują denaturację białek powierzchownych warstw rogówki, co ogranicza ich wnikanie w głąb tkanek. Niemniej niszczą rogówkę, co również może powodować ślepotę. Wyjątkiem jest kwas fluorowodorowy, który szybko przenika przez błony komórkowe i działając podobnie jak silne zasady, powoduje martwicę rozpływną. W dodatku jony fluorowe uwolnione wewnątrz komórek upośledzają działanie enzymów glikolitycznych, a w łączności z wapniem i magnezem tworzą nierozpuszczalne związki chemiczne. Oparzenia te są szczególnie bolesne i jeśli dochodzi do oparzenia większej powierzchni skóry mogą się łączyć z poważną hipokalcemią. Trzecią grupę tworzą związki drażniące, które jednak mają zwykle odczyn obojętny i choć ich działanie jest bardzo przykre, to nie powodują trwałych uszkodzeń.
Większość oparzeń chemicznych oczu zdarza się w zakładach przemysłowych i rzemieślniczych, ale nie są od nich wolne gospodarstwa domowe. Najczęstsze substancje zasadowe to ługi sodowy i potasowy, wodorotlenek amonu, magnezja (tlenek lub wodorotlenek magnezu), tlenek i wodorotlenek wapnia. Można je spotkać w takich produktach jak nawozy do roślin, środki czyszczące (amoniak), płyny udrażniające rury odpływowe (ługi), środki do czyszczenia piekarników i silnych zabrudzeń, a także w gipsie, zaprawach tynkarskich i w betonie. Natomiast stosunkowo często spotykane kwasy to: siarkowy, siarkawy, solny, azotowy, octowy, chromowy i fluorowodorowy. Ten ostatni jest składnikiem wielu substancji do polerowania. Jedną z częstszych przyczyn oparzeń jest wybuch akumulatora samochodowego z kwasem siarkowym. Kwas octowy występuje nie tylko w octach, lecz także w zmywaczach do lakieru do paznokci. Substancjami drażniącymi są używane w gospodarstwach domowych detergenty i aerozole odstraszające zawierające kwas pieprzowy.
Wczesne objawy oparzenia oka to: ból, zaczerwienienie, podrażnienie i uczucie ciała obcego, łzawienie, trudność utrzymania otwartych powiek, obrzęk i niewyraźne widzenie. Jeśli była możliwość wniknięcia jakiejś substancji chemicznej, to takich objawów nie wolno lekceważyć, myśląc, że "samo przejdzie". Pacjentka jest niespokojna, prosi, żeby przestać, pyta, jak długo jeszcze. Lekarz wkrapla więc do worka spojówkowego kilka kropli 1% lidokainy z otwartej ampułki, co przynosi ulgę. Nie zrobił tego na początku, by nie tracić czasu. Tłumaczy też kobiecie, że im dłużej będzie płukał oko, tym mniejsze jest niebezpieczeństwo jego trwałego uszkodzenia i kontynuuje płukanie do przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Ustalają, że pacjentka pojedzie na oddział okulistyczny, ponieważ w każdym przypadku oparzenia chemicznego konieczne jest zbadanie pH w worku spojówkowym, i od tego uzależniony jest czas płukania oka, a następnie musi być przeprowadzone pełne badanie okulistyczne i odpowiednie leczenie miejscowe. Ponieważ transport potrwa około pół godziny, płukanie w podobny sposób będzie prowadził jeden z ratowników medycznych.
Po odjeździe pogotowia pielęgniarka pyta, czy nie wystarczyłaby czysta woda, bo tak się uczy przy udzielaniu pierwszej pomocy. Lekarz wyjaśnia, że najlepszym środkiem do płukania byłby zbuforowany roztwór Ringera (płyn wieloelektrolitowy), ale nie jest on powszechnie dostępny. Bardzo dobrym płynem do płukania jest 0,9% NaCl, ale i ten roztwór jest dostępny zwykle tylko w ambulatoriach lub na dobrze przygotowanych stanowiskach pracy. Hipotoniczny płyn, taki jak czysta woda, niesie pewne niebezpieczeństwo głębszego wnikania czynnika uszkadzającego na skutek dużej osmolalności rogówki (420 mOsm/l). Niemniej jeśli nie będzie pod ręką i to natychmiast roztworu izotonicznego, należy jak najszybciej rozpocząć płukanie czystą (pitną) wodą, która powinna być zimna, bowiem ciepło zawsze przyśpiesza reakcje chemiczne, ochłodzenie zaś opóźnia rozwój przekrwienia i obrzęku. Doskonałym sposobem płukania oczu może być prysznic, nawet bez tracenia czasu na zdejmowanie odzieży. Może to być także delikatne polewanie oka z otwartej butelki, a w ostateczności zanurzenie twarzy w misce z wodą. Przy jakimkolwiek kontakcie środka chemicznego, nawet drażniącego, z okiem, minimalny czas jego płukania to 5 minut. Jeśli do oka dostały się jakieś substancje stałe, to konieczne jest odwrócenie powieki w celu sprawdzenia, czy tam nie pozostały. Usunąć je można przez wypłukanie lub zwilżonym wacikiem na patyczku. Jeśli jednak jest to silny kwas lub silna zasada, to przed podjęciem transportu do szpitala konieczne jest płukanie przynajmniej przez 20 minut i kontynuowanie go podczas transportu. Zdecydowanym błędem jest próba transportu do ośrodka specjalistycznego bez uprzedniego płukania. Nie można też zapominać, że poparzenie chemiczne twarzy, zwłaszcza zasadami, może się łączyć z oparzeniem tchawicy i przełyku, a wtedy najpierw trzeba zwrócić uwagę na oddech.