Seminarium 2 - ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI - AIDS

I zachorowanie w 1981roku, badania wprowadzono w 1985r.

ok.10 000zakażeń HIV, w tym ok. 5 000 związane z narkomanią, 1 674 zachorowań na AIDS, 779zgonów

zapadalność - liczba nowych zachorowań na 100 tys

• test serologiczny IIIgeneracji ELISA z wykryciem p/ciał anty gp 120. Okno serologiczne 3-6tyg

• test serologiczny IV generacji ELISA z wykryciem antygenu p24. Okno serologiczne 10-12dni

• test potwierdzający - Western Blott - wykrywa białka wirusa

Wirus atakuje limfocyty T CD4, makrofagi, kom. Langerhansa, astrocyty, oligodendrocyty itp. Jest to wirus RNA

Drogi szerzenia zakażeń HIV:

• seksualna

• krwiopochodna

• wertykalna

• przeszczepy

Zawodowe zakażenia HIV - profilaktyka:

• umyć ręce i miejsce skaleczenia wodą z mydłem i śr dezynfekcyjnym

• nie tamowac krwawienia

• chemioprofilaktyka!!! w 1 godzinie po!!

• przed leczeniem pobrać krew na obecność p/ciał anty/HIV (potem 1,5 - 3 - 6 - 12mcy po skaleczeniu)

Zmiany skórne i na błonach śluzowych:

1. Wczesne, towarzyszące pierwotnej i ostrej wiremii:

• osutka plamista, grudkowa, plamisto-grudkowa, pęcherzykowa, drobnopęcherzykowa

2. Późne choroby i zmiany skórne w objawowych zakażeniach HIV:

• wirusowe

opryszczka zwykła, półpasiec, mięczak zakaźny, brodawki, kłykciny kończyste, leukoplakia włochata

• grzybicze

drożdżyca, grzybice(dermatofity), łojotokowe zapalenie skóry, łupież pstry(pityosporum ovale), kryptokokoza, histoplasmoza, nokardioza, sporotrychoza

• bakteryjne

ropne zapalenie skóry(liszajec, zapalenie mieszków włosowych), nietypowe zakażenia prątkami gruźlicy, bakteryjna angiomatoza, zapalenie dziąseł i przyzębia

• pasożytnicze

świerzb, demodeiciodoza, pneumocystodoza, toksoplazmoza

• nowotwory

mięsak Kaposiego, chłoniaki, raki

• zmiany obrazu istniejących innych dermatoz

łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, trądzik pospolity

• inne

zespół żółtych paznokci, łysienie plackowate, liszaj płaski, plamica trombocytopeniczna, dermatozy z niedoboru cynku, wysypki polekowe

Obraz kliniczny:

1. Pierwotne ostre wiremie:

• początek bezobjawowy

• pierwsze objawy kilka-kilkanaście tygodni

• zespół mononukleozopodobny

• osutka różnopostaciowa, złe samopoczucie, bóle gardła

• powiększenie węzłów chłonnych, gorączka

• bóle kostno-stawowe, biegunka

• limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• 1 - 2 tyg

2. Okres bezobjawowy:

• kilka-kilkanaście lat

• spadek limf CD4

• zaburzenia stosunku CD4/CD8 (N 1,3:2,6)

• limfo- i trombocytopenie

3. Uogólnione przetrwałe powiększenie węzłów chłonnych

• powiększenie obwodowych węzłów chłonnych w pozapachwinowych okolicach do średnicy 1,5cm

4. ARC - AIDS related complex

• okres pomiędzy serologicznie dodatnim stadium utajenia a pełnym obrazem AIDS

• objawy ogólne dolegliwości, gorączka, spadek masy ciała, zmiany skórno-śluzówkowe

• spadek CD < 400mm leukopenia

• nawracające zakażenia np. kandydoza pochwy itp.

5. AIDS

• końcowy okres zakażenia HIV

• u 50% chorych w ciągu 10 lat od zakazenia

• spadek CD4 <200mm lub < 14%

• rozwój zakażeń oportunistycznych o ciężkim przebiegu oraz nowotworów

• spadek masy ciała, postepujące otępienie

Leczenie - cele:

• spadek wiremii

• ogólna progresja choroby

• AIDS - zwolnienie postępów choroby

HAART - intensywne leczenie antyretrowirusowe (3 leki z 3 grup)

• nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (Zydowudyna, Lamiwudyna)

• nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (Newirapina)

• inhibitory proteazy (Indinawir)

Kategorie kliniczne ABC:

A - zakażenie bezobjawowe

B - zmiany objawowe nie należące do AiB

C - choroby wskaźnikowe

A₁B₁C₁ ; A₂B₂C₂; A₃B₃C₃

C₁,C₂,C₃ - tzw. choroby wskaźnikowe, które w Europie stanowią podstawę do rozpoznania osoby zakażonej HIV zespołu AIDS

Kryteria immunologiczne(liczba limfocytów CD4(-)):

• 1 - > 500/mm³

• 2 - 200-499/mm³

• 3 - < 200/mm³

Kategoria kliniczna A - bezobjawowe zakażenia HIV, przewlekła uogólniona limfadenopatia

Wyróżnia się tu 3 sytuacje kliniczne:

1. pierwotną chorobę retrowirusową

• zespół mononukleozopodobny

• zespół rzekomogrypowy

• objawy neurologiczne(limfocytowe zapalenie opon mózg-rdzeniowych)

2. uogólniona limfadenopatia - uogólnone, przetrwałe powiększenie węzłów chłonnych

3. okres bezobjawowego(w sensie klinicznym) zakazenia

Kategoria kliniczna B:

Kryteria:

1. schorzenie związane jest z zakażeniem HIV, gdyż wskazuje na upośledzenie odporności

2. w ocenie lekarskiej objawy(schorzenie) ma nietypowy przebieg kliniczny i wymaga postępowania takiego, jak w przebiegu powikłań wywołanych zakażeniem HIV np. pólpasiec, mięczak zakaźny, drożdżyca gardła, krtani

Schorzenia:

• nawracający półpasiec (ponad 2 dermatomy, więcej niż 2 epizody)

• drożdżyca gardła i krtani (odmiany nietypowe: drożdżyca rumieniowo-zanikowa, przerostowa)

• drożdżyca sromu i pochwy(nawracająca, nie reagująca na leczenie)

• leukoplakia włochata

• choroby zapalne miednicy (z zajęciem jajników i jajowodów) jako powikłanie chorób przenoszonych drogą płciową

• dysplazja lub rak szyjki macicy in situ

• rozległe zakażenie HPV

• bakteryjna angiomatoza - poszerzenie naczyń w postaci plamek, grudek, guzków

• małopłytkowość samoistna(plamica małopłytkowa) = trombocytopenia

• inne choroby, które nie definiują AIDS, przypisywane infekcji HIV i wskazujące na upośledzenie odporności np. różnorodne zakażenia skóry (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze)

• objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane żadnej określonej chorobie i utrzymują się przynajmniej przez miesiąc

- gorączka > 38⁰C

- lub biegunka

• polineuropatia niewytłumaczalna cukrzycą, lekami i alkoholem

Kategoria kliniczna C:

AIDS można rozpoznać, jeśli u osoby z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem HIV wystąpią objawy przynajmniej jednej z chorób znajdujących się na liście

Grupa A - zakażenia oportunistyczne:

1. Bakteryjne, powtarzające się zapalenia płuc(2 lub więcej w ciągu roku)

2. Posocznica salmonellozowa nawracająca

3. Gruźlica płucna lub pozapłucna(np. skóry)

4. Zakażenia innymi mykobacteriami

5. Drożdżyca przełyku

6. Drożdżyca oskrzeli, tchawicy lub płuc

7. Zapalenie płuc wywyołane przez Pneumocystis carinii

8. Histoplazmoza (pozapłucna lub rozsiana)

9. Kokcydioidomykoza (pozapłucna lub rozsiana)

10. Izosporioza (biegunka utrzymująca się > 1 miesiąca)

11. Kryptosporidioza (biegunka utrzymująca się > 1 miesiąca)

12. Toksoplazmoza mózgu

13. Zakażenie wirusem opryszczki zwykłej = HSV(> 1 miesiąc)

14. Zakażenie wirusem CMV (zapalenie siatkówki z utratą widzenia lub inne lokalizacje - poza wątrobą, śledzioną, węzłami chłonnymi)

15. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

Grupa B - inne choroby wskaźnikowe

16. Encefalopatia związana z zakażeniem HIV

17. Zespół wyniszczenia w przebiegu zakażenia HIV

18. Chłoniak immunoblastyczny lub Burkitta lub pierwotny mózgu

19. Rak inwazyjny szyjki macicy

20. Mięsak Kaposiego

Grupa C - choroby wskaźnikowe o niepełnej informacji

Grupa ta obejmuje niesklasyfikowane zakażenia oportunistyczne oraz chłoniaki

Zmiany na skórze i na błonach śluzowych:

1. Zakażenia bakteryjne

• S.aureus, Pseudomonas, Prątki itp.

• martwicze zapalenie mieszków włosowych i tkanki okołomieszkowej(przyp. trądzik pospolity)

• rozległy rozpad tkanek rozsiane czyraki głębokie ropnie, ropowice

• bakteryjna angiomatoza (czerwone grudki i guzki oraz zmiany naciekowe - owrzodzenia lub penetrujące w głąb tkanek)

• zapalenie mięśni

• zapalenie dziąseł i przyzębia(może przekształcać się we wrzodziejące i martwicze zapalenie przyzębia z destrukcją kości zębodołów)

• gruźlica - aktywne zakażenie wywołane najcześciej przez M. avium -intracellulare, M.tuberculosis i M.bovis, przebieg gruźlicy jest nietypowy i dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych; u klikunastu % z AIDS ; w przypadku martwicy rozpływnej dochodzi do tworzenia się przetok drążących do skóry; jako reaktywacja zakażenia pierwotnego w płucach; ziarniniaki oraz ropnie skóry

2. Grzyby

• Cryptococcus neoformans

• Aspergillus

• Candida albicans

3. Wirusy

• HPV-1, HPV-2

• EBV

• CMV

• VZV

• HBV

4. Nowotwory

Opisy zmian:

• VZV

- zakażenie ospą wietrzną - pierwotne zakażenie wywołuje ospę wietrzną, a reaktywacja półpasiec, czas trwania wydłużony, zajmuje rozległe powierzchnie skóry i błon śluzowych, zajęcie narządów wewnętrznych

- półpasiec = zoster - pęcherze wypełnione płynem surowiczym na podłożu rumieniowym, na rozległej powierzchni, przekraczające linię pośrodkową ciała, często krwotoczne i zgorzelinowe, przebieg nawrotowy

• HSV 1,2 - przy spadku limf CD4 <100/mm³, zmiany przewlekłe, wrzodziejące, rozległe, oporne na leczenie, opryszczka narządów płciowych, opryszczka uogólniona

• CMV - zmiany skórne rzadko, osutka plamista, owrzodziała, reaktywacja utajonego zakażenia, śródmiąższowe zapalenie płuc, owrzodzenia błon śluzowych przewodu pokarmowego, podostre zapalenie skóry, zapalenie siatkówki, naczyniówki, leczenie-Gancyklovir

• HPV = kłykciny kończyste = Condylomata acuminata - na skórze i błonach śluzowych narządów płciowych i odbytu, przerosłe uszypułowane grudki o nirównej brodawkującej powierzchni , kłykciny olbrzymie, zmiany w szyjce macicy, zmiany dysplastyczne szyjki macicy typu CIN, rak kolczystokomórkowy szyjki macicy - choroba wskaźnikowa, onkogenne typ 16,18,31,33

• Mięczak zakaźny = Molluscum contagiosum - zmiany o większej średnicy kilka mm, lite barwy perłowej , ze skłonnością do zlewania, nawracające, na twarzy owłosionej skórze głowy, szyja, klatka piersiowa

• Leukoplakia włochata = Hairy leukoplakia - charakterystyczny objaw AIDS, etiologia EBV, lite białe grudki ułożone w prążki, najczęściej na bocznej części języka, proliferujące warstwy nabłonka w badaniu histopatologicznym

• Kandydoza skóry i błon śluzowych - najczęściej, choroba oportunistyczna, postaci kliniczne:

- rumieniowo-zanikowa - niebolesne nadżerki na ścieńczałym podłożu, twarde nie dające się oderwać, np. w płucach, pochwie, układowa

- przerostowa - mocno związane z błonami wyniosłe, szarobiałe brodawkujące

- rzekomobłoniasta - głębokie i bolesne owrzodzenia pokryte grubą warstwą białych nalotów

-najczęściej kandydoza -pochwy, żołędzi, wewnętrznej powierzchni napletka

• Grzybica skóry gładkiej i płytek paznokci - dermatofity, przebieg nietypowy, zmiany przypominające rumień wielopostaciowy, SLE, rogowacenie dłoni i stóp

• Łupież pstry - Pityosporum ovale, brunatne zabarwienie i odbarwienie rozległej powierzchni skóry, postać przymieszkowa - na twarzy, szyi, ramionach, rozsiane grudki związane z mieszkami włosowymi,leczenie - siarczek selenu, ketokonazol

• Zakażenie oportunistyczne -

-kryptokokoza - najczęściej zapalenie opon i mózgu, ale też skóry

- sporotrychoza - skóra i tkanka podskórna, rozsiane owrzodzenia 1-3cm, z ostrym stanem zapalnym na obwodzie i martwicą w środku, skóra kończyn, brzucha i twarzy

- histoplazmoza - w Polsce nie , w niektórych rejonach USA, zmiany niecharakterystyczne, osutka rumieniowa lub rumieniowo-grudkowa o lekko złuszczającej powierzchni, często z czopem rogowym

- nokardioza - rzadko, podskórne ropnie i powierzchowne owrzodzenia z surowiczo-ropną wydzieliną (Biseptol!!)

- coccidioidoza

• Zakazenia pasożytnicze

- świerzb- zmiany nietypowe, zajmujące rozległe powierzchnie, czynnik etiologiczny -świerzb ludzki, norweski - odzwierzęcy, rozsiane grudki, zajmują dużą powierzchnię, pokryte strupami, nadkażenie bakteryjne, mogą prowadzić do rozwoju posocznicy

- Demodeciodoza - Demodex folliculorum, zmiany rumieniowo-grudkowe, krostkowe, na skórze głowy, klatki piersiowej, kończyn, okołomieszkowe nacieki limfocytowe

- Pneumocytoza - plamisto-grudkowa

- Toksoplazmoza - plamisto-grudkowa

• nowotwory:

- chłoniaki z limf B - o powolnym przebiegu, klinicznie i histologicznie odpowiadają mycosis fungoides i zespołowi Sezary'ego, o gwałtownym przebiegu , chłoniaki wielkokomórkowe - zmiany grudkowe, czasem wrzodziejące

- nabłoniaki kolczystokomórkowe oraz podstawnokomórkowe

- czerniak

- mięsak Kaposiego

- klasyczna - drobne sinobrązowe plamki przekształcające się w nacieki i guzki, najczęściej u mężczyzn na dystalnych częściach kończyn dolnych

- epidemiczna - u mężczyzn związana z AIDS, zmiany plamiste, wynaczynienia krwi, wykwity grudkowe, płasko-wyniosłe nacieki, polimorfizm zmian, rozsiana lokalizacja pojedyncze lub liczne, twarz, skóra głowy, tułów, ramiona, narządy płciowe, błona śluzowa głównie jamy ustnej, przewód pokarmowy, płuca, wątroba, krtań, trzustka - złe rokowanie

- endemiczna - afrykańska( 4 postaci: guzowata, grzybiasta, naciekowa, limfatyczna)

Leczenie: naświetlanie prom. X, ciekły azot

• Łuszczyca - ciężki przebieg, zmiany krostkowe

• Choroby łojotokowe skóry

- Łojotokowe zapalenie skóry - bardzo częste w HIV, owłosiona skóra głowy, twarz, okolice zauszne, klatka piersiowa, narządy płciowe, nawroty, liczne nasilenia

- Trądzik pospolity- zmiany nawrotowe, przewlekłe, twarz, ramiona, plecy, uda

- Atopowe zapalenie skóry - wysiew zmian u osób z dodatnim wywiadem chorobowym, u ok. 50% dzieci z AIDS

• Zmiany naczyniowe

- teleangiektazje,

- plamica wywołana małopłytkowością samoistną

- wybroczyny

• Zmiany o nieustalonej etiologii

- zmiany paznokci i włosów

- łysienie plackowate

- zespół żółtych paznokci

- osutka grudkowa

- liszaj płaski błon śluzowych jamy ustnej

- suchość skóry

• Reakcje polekowe

- wysypka odrowa, plamisto-grudkowa, zmiany rumieniowe, rumień wielopostaciowy, dużo większe ryzyko reakcji polekowych niż u osób zdrowych

- bardzo często reakcje polekowe na sulfametazol

• Gangrena moszny Fourniera -zapalenie zgorzelinowe, bakteryjne

• Bakteryjna angiomatoza - pojedyncze lub liczne kopulaste lub szpiczaste grudki barwy jaskrawo lub ciemnoczerwonej, które przekształcają się w uszypułowane guzki, mogą owrzodzieć i być nakażane

• Zespół Reitera - HIV + zakazenia przewodu pokarmowego Shigellą, Salmonellą, Campylobacter, Yersienią

7

FUNGUS grG IVL

---