Nadciśnienie wrotne - podwyższenie ciśnienia w żyle wątrobowej >1,6 kPa (>12mmHg)
• Przyczyny
Blok przedwątrobowy:
-zakrzepica żyły śledzionowej
-zakrzepica żyły wrotnej - bardzo rzadkie
(pigułki, polycysthaemia vera, ucisk żyły wrotnej, urazy, zap. Otrzewnej)
Blok wewnątrzwątrobowy
-przedzatokowy (pierwotna marskość żółciowa, ch. Wilsona)
-zatokowy (przewlekłe akt.zap.wątroby)
-pozazatokowy (marskość wątroby)
Blok pozawątrobowy (niedrożność żyły wątrobowej - zakrzepica, ucisk)
• Postępowanie w krwotoku z żylaków przełyku
Stabilizacja krążenia - wyrównanie objętości
Hamowanie krwotoku
endoskopowe zahamowanie krwawienia za pomocą obliteracji żylaków klejem akrylowym
hamowanie krwawienia lekami - wazopresyna, terlipresyna
tamponada żylaków z użyciem balonika ( zgłębnik Sengstakena-Blakemore`a)
ultima ratio - chirurgiczne leczenie krwotoku z żylaków (połączenie żyły wrotnej i głównej w celu obniżenia nadciśnienia wrotnego lub operacje zaporowe w celu zablokowania dopływu krwi do żylaków)
• Rodzaje zespoleń odbarczających
żyła wrotna do żyły próżnej dolnej - bok do boku
jw. - koniec do boku
żyła śledzionowa do żyły nerkowej lewej
shunt Worren`a
TIPS - temporary interhepatic portal shunt
Colitis ulcerosa - przewlekła zapalna choroba jelita grubego, szerząca się w sposób ciągły z wytworzeniem owrzodzen powierzchownych warstw błony sluzowej.
• Objawy kliniczne
Krwisto-śluzowa biegunka
Bóle brzucha
Bolesne parcie na stolec
Czasami stany podgorączkowe
• Powikłania
Toksyczne rozszerzenie okrężnicy z septyczna gorączką, zapaleniem otrzewnej, niebezpieczeństwo perforacji
Masywne krwotoki
Zespół upośledzonego wchłaniania
Ryzyko raka
Przedziurawienie okrężnicy
Przetoki okołoodbytnicze
Marskość wątroby
• Wskazania do leczenia chirurgicznego
- ostre wskazania
Colitis fulminans - piorunujące zapalenie okrężnicy z posocznicą
Megacolon toxicum
Perforacja
Ciężki krwotok
- względne wskazania
ciężkie nawracające rzuty
pogorszenie stanu ogólnego
duże ryzyko rozwoju raka
powikłania miejscowe lub systemowe
Cardiospasmus - zwyrodnienie splotu warstwy mięśniowej (Auerbacha) w dolnym odcinku przełyku, etiologia nieznana
Klinika
Bezbolesna dysfagia,
zwracanie pokarmów,
uczucie pełności za mostkiem,
rzadko bóle kurczowe,
czasami utrata masy ciała
zwracanie nadtrawionych pokarmów
odpluwanie cuchnącej treści
zachłystowe zapalenie płuc
Diagnostyka
rtg + kontrast (poszerzenie przełyku ponad zwężeniem, gładkie ściany, przełyk esiczy przy dlugotrwałej chorobie, przełyk atoniczny, w kształcie kieliszka do szampana),
ezofazoskopia
manometria (brak zwiotczenia LES, norma ok.20... przy achalazji 40...)
nadwrażliwość na metacholinę
endoskopia - badanie błony sluzowej
• Leczenie
-zachowawcze
uregulowany tryb życia
dieta
leki rozkurczowe - nifedipina, cordafen, nitraty
leki uspakajające - relanium
balonikowanie (rozszerzenie zwężonego odcinka) + leki uspakajające
-operacyjne
ezofagomiokardiotomia Hallera (nacięcie mm okrężnej przełyku-5cm i wpustu-1cm, czasami wraz z fundoplikacją - zabieg antyrefluksowy)
(plastyka przełyku, przy esiczym przełyku)
Rak żołądka
Definicja raka wczesnego - rak naciekający błonę śluzową i podśluzową, ale nie naciekający błony właściwej, bez względu na zajęcie okolicznych węzłów chłonnych
Diagnostyka
gastroskopia z licznymi biopsjami lub z cytologia szczoteczkową
endosonografia - uchwycenie rozprzestrzeniania się neo w głąb oraz do w.chł.
rtg + podwójny kontrast (typ polipowaty, wrzodziejący, infiltracyjny)
badanie stolca na krew utajoną
rtg klatki piersiowej, usg wątroby - szukanie przerzutów
Leczenie chirurgiczne
ZAWSZE usunięcia guza w granicach zdrowych tkanek, łącznie z miejscową okolicą odpływu chłonki
Resekcja proksymalna - Ca wpustu, dna i górnej części 1/3 trzonu
Resekcja totalna - Ca trzonu
Resekcja dystalna - Ca okolicy odżwiernikowej
Resekcja subtotalna - naciekanie sąsiednich struktur lub w. chłonnych na poziomie pnia trzewnego
ZESPOLENIA - sposobem Rydygiera lub Roux0en-Y lub wstawka jelitowa metodą Henleya
Kamica żółciowa
Etiologia
czynniki dziedziczne
płeć
wiek
żywienie - dieta obfitująca w cholesterol, ubogoresztkowa
otyłość
cukrzyca, przyjmowanie leków z klofibratem
- przesycenie żółci pęcherzykowej cholesterolem
zab. Wydzielania kw. Przez bł.śluzową pęcherzyka żółciowego - wapń łatwiej wypada i służy jako jądro krystalizacji
mniejsza ruchliwość pęcherzyka żółciowego z przedłużonym czasem przebywania w niej żółci
Powikłania
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i jego powikłani
bakteryjne zakażenie pęcherzyka
perforacja kamieni
wodniak
ropniak
marskość pęcherzyka
kamica przewodu pęcherzykowego wspólnego
żółciowe zapalenie otrzewnej
przetoka
pęcherzyk porcelanowy
rak pęcherzyka
zatkanie pęcherzyka żółciowego
przewlekłe nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego
Postępowanie chirurgiczne
cholecystektomia laparoskopowa
operacyjna cholecystektomia
Ostre niedokrwienie kończyn
Przyczyna
zator
zakrzep
uraz
tętniak rozwarstwiający aorty
bolesny obrzęk siniczy
ostra niewydolność serca - wstrząs
Objawy
-I etap
ból
brak tętna
bladość
ochłodzenie
parestezje
paralysis
-II etap
utrata czucia i ruchów
-III etap
stężenie mięśni
-IV etap
pęcherze
plany opadowe
martwica
Postępowanie
przeciwstrząsowe
przeciwbólowe
heparyna iv
operacyjne - balonikowanie - angioplastyka (do 6 godzin)
przeszczep żylny omijający
wstawka z protezy
sztuczna proteza omijająca
łata naczyniowa
udrożnienie otwarte lub pół zamknięte
Rak jelita grubego
Objawy w zależności od lokalizacji
-strona PRAWA
Smoliste stolce, zmieszane z krwią
niedokrwistość z niedoboru żelaza
guz po prawej stronie brzucha
późne objawy niedrożności
tępy ból w okolicy prawego nadbrzusza
-strona LEWA
Zmiana charakteru i rytmu wypróżnień, ołówkowate stolce
Stolec ze świeżą krwią
Bóle brzucha o charakterze skórczowym
Wzdęcia
Podostra lub ostra niedroźność - wzdęcia, ból nudności, wymioty
Diagnostyka
badanie per rectum
kolonoskopia
rtg + podwójny kontrast doodbytniczy
ew. przezodbytnicze usg, TK jamy brzusznej
rtg klatki piersiowej
badania laboratoryjne
Leczenie chirurgiczne
resekcja z zachowaniem zwieracza
-zespolenie okrężniczo-odbytnicze
-głęboka przednia resekcja
przezodbytnicze głębokie wycięcie
brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy
hemicolectomia prawostronna
operacja sposobem Hartman`a - w Ca sygmoidei
przewlekłe zapalenie trzustki
etiologia
przewlekłe nadużywanie alkoholu - 80 %
samoistne - 20%
kamica dróg żółciowych
nadczynność przytarczyc - rzadko
hiperlipidemia - rzadko
diagnostyka
biochemiczne badania krwi (amylaza, lipaza)
test sekretynowo - pankreozyminowy
wykrycie morfologicznych zmian w trzustce w usg lub TK
ERCP
postępowanie
zachowawcze
-częste, małe posiłki
-leczenie rzutów zapalnych
-podawanie enzymów trzustkowych
-podawanie insuliny przy cukrzycy
-podawanie środków przeciwbólowych
endoskopowe
-nacięcie zwieracza ujścia przewodu trzustkowego (przy kamieniach)
-wewnętrzny drenaż torbieli rzekomej (przy takowej)
operacyjne
-drenażowe (pankreatykojejunostomia, choledochojejunestomia, cystojejunostomia)
-częściowa resekcja trzustki (duodenopankreatektomia - operacja Wipple`a, resekcja lewej części trzustki)
Krwawienie do światła p.pok
Objawy
-do górnego
wymioty z krwią
wymioty fusowate
czarne smoliste stolce
ogólne objawy hipowolemii
-do dolnego
krew na stolcu
krew zmieszana ze stolcem
krew po oddaniu stolca
Przyczyny
-do górnego
choroba wrzodowa XII-cy
choroba wrzodowa żołądka
krwotoczny nieżyt żołądka
żylaki przełyku
zapalenie przełyku
z. Mallorye`go - Weiss`a
Ca żołądka
-do dolnego
żylaki odbytu
Ca jelita grubego
Uchyłki
Polipy jetila grubego
Zmiany angiodysplastyczne
Proktocolitis
Urazy
Postępowanie
-do górnego
leczenie przeciwstrząsowe
monitorowanie parametrów życiowych
gastroskopia diagnostyczna i terapeutyczna z tamowaniem krwawienia metodą
-iniekcyjna-adrenalina
-termokoagulacyjną
-elektrokoagulacujną
-klipsowania
operacyjne
-do dolnego
wlew doodbytniczy z barytem (przy uchyłkach)
dren + gaza uciskowa (przy żylakach)
Fissura ani
Postępowanie lecznicze
Zachowawcze (dieta, środki zmiękczające stolec, nasiadówki) - nieskuteczne
divulsio - forsowne rozciągnięcie zwieracza odbytu przy znieczuleniu
przyżegnięcie szczeliny
wycięcie szczeliny wraz z przerośniętą brodawką i guzkiem wartowniczym
Fistula perianalis
Postępowanie lecznicze
zachowawcze - nieskuteczne
wycięcie przetoki
operacja Hipokratesa - wprowadzenie zgłębnika do przetoki, wyprowadzenie go przez anus i sukcesywne zaciskanie pętli
Verices haemorrhoideales
Postępowanie lecznicze
zachowawcze (uregulowanie wypróżnień za pomocą łagodnych środków przeczyszczających, ciepłe nasiadówki, okłady z kwasu bornego, rumianku, leki uspakajające, wstrzykiwanie środków obliterujących)
operacyjne (wycięcie podśluzówkowe żylaków - Millger-Morgan, fotokoagulacja, gumowe podwiązki)
Wrzód żołądka i XII-cy
Powikłania
perforacja wrzodu
rozlane zapalenie otrzewnej - ulcus perforatum
krwawienie - ulcus sanguinans
niedrożność w wyniku zbliznowacenia - stenosis pylori
Ca w niszy wrzodowej
Drążenie wrzodu do trzustki
wyniszczenie
zasadowica metaboliczna
Wskazania do operacji
nieskuteczność leczenia zachowawczego
powikłania (krwotok tętniczy, perforacja, zwężenie odźwiernika)
podejrzenie raka
Niedrożność niska
Przyczyny
Ca jelita grubego
Skręt esicy
Powikłana uchyłkowatość
Z. Ogilviego
Objawy
falowy ból
zatrzymanie stolca, gazów
mataliczne, wysokie tony perystaltyczne
nudności, wymioty
Diagnostyka
puste rtg jamy brzusznej na stojąco - poziom płynu w jelitach
TK
Ca żołądka
Epidemiologia - zachorowalność ma tendencję spadkową, u mężczyzn 35/100 tys, a u kobiet 14,5/100 tys. , szczyt zachorowalności przypada na 60 rok życia
Umieralność u mężczyzn 19,7/100 tys. A u kobiet 7/100 tys
Objaw Courvisiera - powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy towarzyszący żółtaczce (przy
nowotworze głowy trzustki, brodawki Vatera lub przewodu żółciowego
wspólnego)
Kamica przewodowa
Metody operacyjne
cięcie przezprostne prawe lub Kocherowskie - cholecystectomia -nacięcie podłużne przewodu żółciowego wspólnego - usunięcie kamieni - zszycie na dren T
(endoskopowe usunięcie kamieni - ERCP + papilotomia, laparoskopowe usuniecie)
Przepukliny
Rodzaje
wrodzona i nabyta
zewnętrzna i wewnętrzną
odprowadzalna i nieodprowadzalna
uwięźnięta i zadzierznięta
pachwinowa, udowa, pępkowa, nadbrzuszna, zasłonowa, lędźwiowa, pośladkowa, boczna brzucha, w bliźnie operacyjnej
Objawy uwięźnięcia
ból w miejscu przepukliny
zaczerwienienie skóry - gdy jest długo
przepuklina jest twarda, bolesna, nieodprowadzalna
rozwija się pełnoobjawowa niedrożność mechaniczna jelit - wymioty, silne falowe bóle brzucha, wzdęcia, wzrost tętna, leukocytoza
Leczenie
odprowadzenie - tylko we wczesnym okresie
rozcięcie brzucha, odsłonięcia jelita, nacięcie wrót przepukliny
Przepuklina rozworu przełykowego
Definicja i rodzaje
wślizgowa
okołoprzełykowa
definicja - jest to przepuklina wewnętrzna, przemieszczenie się żołądka do klatki piersiowej przez rozwór przeł.
Objawy
wślizgowa - bezobjawowa lub GERD
okołoprzełykowa - pobolewanie, ucisk za mostkiem, ( powikłania-krwawienie, uwięźnięcie, niedrożność z zadzierżnięcia)
Leczenie
plastyka wrót przepukliny i fundoplikacja Nissena - zabieg antyrefluksowy
Uchyłki przełyku
Miejsce
- uchyłek górnej części przełyku (ponad mięśniem pierścienno-gardłowym) - Zenckera.
( z wypychania), linia pośrodkowa tylna tuż powyżej poprzecznych włókien
pierścienno-gardłowego
Uchyłki z bocznej ściany należą do rzadkości.
- uchyłki środkowej części przełyku ( z pociągania ) - najczęściej w okolicy rozwidlenia
tchawicy, ze względu na szeroka podstawę i małe rozmiary zwykle nie wymagają lecz.
operacyjnego.
dolnej części przełyku - nadprzeponowy ( z wypychania )
Rozpoznanie
rtg z środkami cieniującymi rozpuszczalnymi w wodzie
endoskopia
Objawy
zaburzenie połykania (dysfagia)
uczucie ucisku
bulgoczące szmery na szyi
zwracanie niestrawionych, cuchnących pokarmów
odruchowy kaszel w czasie jedzenia
Perforacja wrzodu XII-cy
Objawy
-I okres - nagłe ostre objawy
bardzo silny, nagły, przeszywający ból, często promieniujący do lewego barku - objaw Khera
słabo nasilone nudności i wymioty
płytki oddech i chybkie słabo wypełnione tętno
szara lub sina twarz, spocona
zimne kończyny
zniesienie stłumienia wątrobowego
-II okres - czasowej pozornej poprawy
zmniejszenie dolegliwości bólowych
normalizacja tętna
płytki oddech
deskowate napięcie powłok
ustąpienie wymiotów przy utrzymujących się nudnościach
-III okres - postępujące zapalenie otrzewnej
silny ból brzucha, zwłaszcza nadbrzusza
rozlane wzdęcie brzucha, bolesność uciskowa, wzmożone napięcie powłok, Blumberg (+)
nasilające się wymioty
postępujące odwodnienie -> wstrząs
twarz Hipokratesa
per rectum obniżony i bolesny zachyłek miedniczny otrzewnej
Rozpoznanie
typowy wywiad wrzodowy
badanie przedmiotowe
rtg klatki piersiowej w pozycji stojącej wykaże obecność sierpu powietrza pod prawą kopułą przepony (pod lewa jest normą)
leukocytoza
Leczenie
zgłębnik do żołądka
podanie płynów wieloelektrolitowych
monitorowanie diurezy
podanie antybiotyków
stosowanie H2 blokerów lub inh. Pompy protonowej
pyloroplastyka z okrojeniem wrzodu i wagotomii pniowej
proste zeszycie wrzodu i pokrycie go płatem sieci - przy znacznym obciążeniu
Polipy jelita grubego
Objawy
zazwyczaj bezobjawowo
możliwe są krwawienia
zaparcia
Diagnostyka
badanie per rectum
rekto- lub kolonoskopia
Leczenie
endoskopowe usunięcie polipa wraz z podstawą, badanie histopatologiczne
w przypadku gruczolakowatości rodzinnej wykonuje się profilaktyczna kolektomię po okresie pokwitania
Żylaki odbytu
Objawy
krwawienie świeża, jasną krwią
świąd odbytu
bóle odbytu
wyciek śluzu
wyczucie guzka w otworze odbytowym
Diagnostyka
badanie per rectum
rektoskopia
colonoskopia
Leczenie
unikanie zbyt obfitych, tłustych pokarmów oraz alkoholu
uregulowanie wypróżnień za pomocą za pomocą łagodnych środków przeczyszczających
ciepłe nasiadówki
okłady z rumianku, kwasu bornego
leki uspakajające
operacyjne (wycięcie podśluzówkowe żylaków - Millger-Morgan, fotokoagulacja, gumowe podwiązki)
Ca głowy trzustki
Objawy
żółtaczka
Diagnostyka
usg jamy brzusznej
ERCP
pankreatoskopia
Leczenie
częściowa duodenopankreatektomia - resekcja Whipple`a
Zakrzepowe zapalenie żył
Objawy
bezobjawowo - 2/3 przypadków
obrzęk kończyny
ból kończyny
zasinienie
ocieplenie skóry
objaw Homanna
objaw Payra
Leczenie
antykoagulanty lub fibrynolityki
wysokie ułożenie kończyny
Odległe skutki
zator tętnicy płucnej
z. Pozakrzepowy (obrzęk zastoinowy ze zmianami troficznymi skóry)
wzrost prawdopodobieństwa ponownej zakrzepicy