Psychiatria dzieci i młodzieży - postępy w pediatrii w roku 2002
prof. dr hab. med. Jadwiga Komender
z Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego AM w Warszawie
Data utworzenia: 11.12.2003
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2003/02
Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży najczęściej uwarunkowane są przez wiele różnych czynników etiologicznych, a dynamika ich rozwoju zależy w dużym stopniu od warunków społecznych. Ta złożoność spraw decyduje o tym, że do spektakularnych odkryć dochodzi rzadko, a postęp w leczeniu nie jest zbyt szybki. Niemniej zagadnienia te są przedmiotem zainteresowania wielu psychiatrów i każdy rok przynosi nowe dane. W niniejszym przeglądzie przedstawione zostaną doniesienia wskazujące na stały rozwój wiedzy w tej dziedzinie.
Zaniedbanie dziecka
Ogromne znaczenie dla rozwoju dziecka mają jego relacje z matką. Autorzy amerykańscy przeprowadzili kilkuletnie badania nad wpływem zaniedbania dziecka na jego dalszy rozwój.[1] Przebadali trzy grupy dzieci pozostających pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Pierwszą stanowiły dzieci nieprzybywające na wadze, u których wykluczono organiczne przyczyny tego zjawiska; drugą dzieci narażone na zakażenie wirusem HIV; trzecią była grupa kontrolna.
Wyróżnili trzy formy zaniedbania: psychologiczne (jego wyrazem było małe zaangażowanie emocjonalne matki i niepodejmowanie działań wychowawczych), fizyczne (w wyniku którego potrzeby fizyczne dziecka, takie jak karmienie, ubieranie, zapewnienie bezpieczeństwa, nie były zaspokojone) i środowiskowe (dziecko wychowywało się w środowisku pełnym gwałtu, przemocy, niedającym dodatkowego wsparcia). Wykazali, że jeśli równocześnie występowały wszystkie trzy formy zaniedbania, charakterystyczne dla dzieci było wycofywanie się z kontaktów. Wydaje się, że dominujące znaczenie miało zaniedbanie psychologiczne, gdyż zachodził wyraźny związek między nim a zachowaniami agresywnymi i wycofywaniem się z kontaktów. W 5. roku życia dzieci zaniedbane miały gorszą od przeciętnej sprawność intelektualną, utrzymywała się też agresywność. W podsumowaniu autorzy zaapelowali do pediatrów, by starali się jak najwcześniej identyfikować zaniedbane dzieci, ustalić przyczynę tego zjawiska i podejmować działania mające na celu jego likwidację, na przykład namawiali matki chore na depresję do podjęcia leczenia, a także omawiali z matkami przyczyny ich ubóstwa i możliwości zmiany tej sytuacji.[1]
Los dzieci wychowywanych przez samotne matki zawsze wzbudzał zainteresowanie. Sprawą tą zajmowali się Lipman i wsp.[2] Na podstawie analizy kilkutysięcznej grupy dzieci wychowywanych przez samotne matki doszli oni do wniosku, że na funkcjonowanie psychospołeczne dzieci matek samotnych wpływają te same czynniki, co w pełnych rodzinach. W rodzinach matek samotnych czynniki niekorzystne (ubóstwo, niedostatki wykształcenia matki, depresja matki, wrogi stosunek do dziecka) ulegają niestety kumulacji, co może wymagać częstszych interwencji lekarskich i psychologicznych.
Zaburzenia zachowania
Wśród zaburzeń psychicznych u dzieci najczęściej rozpoznaje się zaburzenia zachowania. Przypomnę, że charakteryzują się one uporczywymi i powtarzającymi się zachowaniami buntowniczymi, agresywnymi i aspołecznymi. W łagodniejszej postaci są to wybuchy złości, częste kłótnie, zachowania buntownicze, nieprzestrzeganie reguł społecznych, obwinianie innych za własne pomyłki i niewłaściwe zachowania. W pełnym obrazie są to: kłamstwa, kradzieże, umyślne podpalenia, powtarzające się ucieczki, przejawianie okrucieństwa fizycznego wobec ludzi i zwierząt, a także gwałty. Na rozwój tych zaburzeń wpływa wiele wzajemnie oddziaływujących czynników (genetycznych, środowiskowych) oraz cech samego dziecka. Do niedawna uważano, że rokowanie w tych przypadkach jest niekorzystne i że nie poddają się one leczeniu. Metaanaliza badań nad leczeniem dzieci w wieku szkolnym z zaburzeniami zachowania wykazała jednak, że treningi rodziców oraz terapia behawioralno-poznawcza dziecka dają pozytywne efekty.[3] W czasie treningów rodzice uczą się wspierania pożądanych, prospołecznych zachowań dziecka przy równoczesnym stosowaniu dyscypliny wychowawczej. Leczenie skoncentrowane na dziecku zmierza do nabycia przez nie umiejętności rozwiązywania problemów i radzenia sobie z gniewem.[3]
W leczeniu zaburzeń zachowania stosowano również farmakoterapię, jednak badania z randomizacją poświęcone temu zagadnieniu są bardzo nieliczne. W roku 2002 wyniki swoich badań opublikowali Turgay i wsp.;[4] wykazali oni, że w leczeniu dzieci z zaburzeniami zachowania i inteligencją poniżej przeciętnej bezpieczny i skuteczny jest rysperydon.
Zespół deficytu uwagi z nadruchliwością
Nazwa ta jest zgodna z Klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (attention deficit hyperactivity disorder - ADHD), a według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 zespół ten znany jest natomiast jako zaburzenie hiperkinetyczne. Przypomnę, że charakteryzuje się on wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), nadmierną ruchliwością, impulsywnością oraz zaburzeniami koncentracji uwagi. W roku 2002 grupa ekspertów w psychiatrii dzieci i młodzieży ogłosiła stanowisko w sprawie znaczenia tego zespołu.[5] ADHD niekorzystnie wpływa na wiele dziedzin życia dotkniętych nim osób: kształcenie się, relacje społeczne, funkcjonowanie rodziny oraz przestrzeganie prawa i norm społecznych. Osoby z ADHD są bardziej niż osoby zdrowe narażone na urazy i przypadkowe zatrucia.
U podłoża tego zaburzenia leżą zmiany strukturalne i czynnościowe w określonych rejonach ośrodkowego układu nerwowego, z reguły uwarunkowane genetycznie. Na osoby z ADHD wpływają jednak również zdolności wychowawcze rodziców, ważne wydarzenia życiowe i relacje z rówieśnikami, tendencje genetyczne ujawniają się bowiem pod wpływem czynników środowiskowych. U osób z ADHD często współwystępują inne zaburzenia, z których niektóre mają wyraźne uwarunkowania środowiskowe. W wielu - ale nie we wszystkich - przypadkach ADHD wymaga wielokierunkowego leczenia, obejmującego farmakoterapię, oddziaływania edukacyjne, rodzinne i inne. Badania katamnestyczne grup klinicznych wykazały, że u osób z ADHD prawdopodobieństwo porzucenia szkoły, nieukończenia studiów, zatrudnienia poniżej możliwości, działań antyspołecznych, używania narkotyków, prowadzenia samochodu z nadmierną szybkością i powodowania wypadków drogowych, depresji i zaburzeń osobowości jest dużo większe niż u osób bez tego zaburzenia. U dziewcząt z ADHD zwiększone jest prawdopodobieństwo wczesnego rozpoczęcia życia płciowego i przedwczesnej ciąży. Jak wykazują badania, mimo tych poważnych konsekwencji mniej niż połowa osób z ADHD otrzymuje właściwe leczenie. Eksperci proponują okazanie większego zainteresowania tej grupie pacjentów i zwiększenie działań terapeutycznych.
Związki zachodzące między objawami psychopatologicznymi u dzieci i dorosłych
Wiele osób, u których występują objawy psychopatologiczne w dzieciństwie, manifestuje je również w życiu dorosłym. Poznanie związku zachodzącego między objawami psychopatologicznymi pojawiającymi się u dzieci i występującymi w życiu dorosłym ma istotne znaczenie zarówno teoretyczne, jak i praktyczne. Z teoretycznego punku widzenia poznanie tych związków jest ważne, gdyż wskazują one na potencjalne źródła psychopatologii u osób dorosłych. Z klinicznego punktu widzenia badania nad nimi mogą określić potrzeby w zakresie interwencji i prewencji.
Hofstra i wsp. w wyniku badań epidemiologicznych przeprowadzonych w grupie dzieci 4-16-letnich, a następnie u tych samych osób po 14 latach, wykazali, że bardzo duże nasilenie problemów emocjonalnych i behawioralnych w dzieciństwie wskazuje na kilkakrotnie zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych w wieku dojrzałym.[6] Związek między swoistymi problemami występującymi u dzieci i rozpoznaniem psychopatologii u dorosłych był złożony. Najsilniejszy związek zachodził między łamaniem norm przez chłopców a występowaniem objawów psychopatologicznych u dorosłych. U dziewczynek zachodził związek między problemami społecznymi występującymi w dzieciństwie a zaburzeniami lękowymi w życiu dorosłym, nie był on jednak tak silny.[6]
W badaniach Millera i wsp.[7] przeprowadzonych w Edynburgu wykazano, że osoby dorosłe, u których rozpoznano schizofrenię, w wieku 13-16 lat uzyskiwały we wszystkich skalach w CBCL (Child Behaviour Check List), poza skalami obejmującymi zaburzenia myślenia i objawy somatyczne, wyniki wyższe niż dzieci z grupy kontrolnej.
Wydaje się, że współczesne kierunki badań wskazują na konieczność wzmożenia opieki psychiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą. Wskazują, że zaniedbania leczenia i profilaktyki w okresie dzieciństwa mogą zwiększać ryzyko występowania zaburzeń psychicznych u osób dorosłych.
Piśmiennictwo
1. Dubowitz H., Papas M.A., Black M.M., Starr R.H. Jr: Child neglect: outcomes in high-risk urban preschoolers. Pediatrics, 2002; 109: 1100-1107
2. Lipman E.L., Boyle M.H., Dooley M.D., Offord R.D.: Child well-being in single-mother families. J. Amer. Acad.Child. Adolesc. Psychiatry, 2002; 41: 75-82
3. van de Wiel N., Matthys W., Cohen-Kettenis P.C., van Engeland H.: Effective treatments of school-aged conduct disordered children: recommendations for changing clinical and reserch practices. Eur.Child Adolesc. Psychiaty, 2002; 11: 79-84
4. Turgay A., Binder C., Snyder R., Fisman S.: Long-term safety and efficacy of risperidone for the treatment of disruptive behaviour disorders in chidren with subaverage IQs. Pediatics, 2002; 110: e 34
5. Consensus statement on ADHD. Eur. Child Adolesc. Psychiatry, 2002; 11: 96-98
6. Hofstra M.B., van der Ende J., Verhulst F.C.: Child and adolescent problems predict DSM-IV disoders in adulthood: a 14-year follow-up of a Dutch epidemiological sample. J. Amer. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2002; 41: 182-189
7. Miller P.M., Byrne H., Hodges A. i wsp.: Childhood behaviour, psychotic symptoms and psychosis onset in young people at high risk of schisophrenia: early findings from Edinburgh high risk study. Psychol. Med., 2002; 32: 173-179