Żylaki
Żylaki pierwotne i żylaki wtórne należą do wrodzonych chorób żył (żylaki wtórne, dlatego, że są związane z wrodzoną niewydolnością żył głębokich).
Żylaki są to chorobowo zmienione żyły ze stałym workowatym lub wrzecionowatym wydłużeniem i skłębieniem z utrwaloną niewydolnością zastawek żył powierzchownych i przeszywających. Żylaki częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. W 85% dotyczą żyły odpiszczelowej, a w 15% znajdują się w obrębie żyły odstrzałkowej.
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia żylaków:
dziedziczenie
płeć i wiek
rasa (przewaga niewydolności żylnej u osób rasy białej ze względu na niedobór błonnika w diecie, skłonność do przewlekłych zaparć, niedobór witamin i siedzący tryb życia)
nadwaga
przebyte ciąże
leczenie hormonalne
typ aktywności zawodowej (praca w pozycji stojącej lub siedzącej)
zaburzenia statyki stopy (płaskostopie, koślawe paluchy, zniekształcenie kręgosłupa)
nadmierna ekspozycja na działanie słońca
typ aktywności sportowej (np. podnoszenie ciężarów)
W warunkach fizjologicznych krew płynie z układu żył powierzchownych do głębokich przy udziale „pompy mięśniowej”. Przy skurczu mięśni poprzecznie prążkowanych ciśnienie w zdrowych żyłach powierzchownych nie zmienia się, natomiast w czasie rozkurczu maleje w skutek zasysania krwi do układu żył głębokich. Przy uszkodzonych zastawkach ujścia żył odpiszczelowej, odstrzałkowej i przeszywających krew wyciskana jest pod znacznym ciśnieniem z żył głębokich do powierzchownych. Powstający z czasem refluks wpływa na powstanie nadciśnienia żylnego i zaburzenia mikrokrążenia.
Ciśnienie w żyle udowej na wysokości fałdu pachwinowego wynosi około 50-60 cm H2O, przy wzroście tłoczni brzusznej może dochodzić do 200 cm H2O. Przy niewydolnych zastawkach ciśnienie to przenosi się na układ żył powierzchownych. Stopniowo następują zmiany w dużych obocznicach żył odpiszczelowej i odstrzałkowej (ż. udowo-podkolanowej, ż. łukowatej, ż. odpiszczelowej przedniej uda i in.). Dołącza się również wtórnie niewydolność żył przeszywających. W wyniku wielomiejscowego przecieku krwi do układu powierzchownego powstaje w tkance podskórnej miejscowe nadciśnienie żylne z objawami obrzmienia, uczucia wzmożonego napięcia oraz w okolicy kostek pojawia się siatka powierzchownych żyłek. Różnorodność objawów klinicznych zależy od umiejscowienia niewydolnej żyły. Czasami może powstać krążenie odcinkowe. Krew z żył powierzchownych przepływa przez wydolne żyły przeszywające do układu głębokiego, z którego następnie wraca do układu powierzchownego przez niewydolne ujście żył odpiszczelowej czy odstrzałkowej. Pogarsza to jeszcze bardziej upośledzoną wymianę tlenową, będącą skutkiem zastoju żylnego. W warunkach prawidłowych ilość płynu przechodzącego z naczyń włosowatych do tkanek odpowiada ilości płynu powracającego. Jest to stan równowagi mikrokrążenia. Przy wzroście ciśnienia żylnego następuje zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym naczyń włosowatych, zwiększając dalsze przesączenie. W ten sposób do przestrzeni pozakomórkowej przedostaje się roztwór elektrolitów i białka. Obecność płynu zawierającego białko stanowi bodziec do rozrostu tkanki łącznej. Następuje uszkodzenie dróg chłonnych, powstaje obrzęk i zmiany skórne.
Stadia choroby:
0˚ Brak dolegliwości klinicznych. Chorzy obciążeni wywiadem rodzinnym za śladowo uwypuklającym się przez skórę pniem żyły odpiszczelowej.
I˚ Postać lekka; chorzy zgłaszają uczucie ciężkości kończyny, okresowe obrzęki okolicy kostek, nasilające się w godzinach popołudniowych. Pień żyły odpiszczelowej może być poszerzony, brak jednak objawów zwrotnego przecieku w ujściu żył odpiszczelowej i odstrzałkowej.
II˚ Postać średnio ciężka; wywiad jak w stopniu pierwszym. Poszerzenie żyły odpiszczelowej na długim odcinku. Rozległe żylaki podskórne, przebarwienie w okolicy kostek. Objawy przecieku zwrotnego w ujściu żył odpiszczelowej i odstrzałkowej.
III˚ Postać ciężka. Powikłania skórne związane z uszkodzeniem zastawek, rozległe żylaki, obrzęki.
Objawy kliniczne
Powodem zgłaszania się chorego po poradę lekarską są problemy estetyczne oraz dolegliwości związane z nadciśnieniem w układzie żylnym: bóle, obrzęki kończyn, kurcze mięśni, świąd skóry i niekiedy owrzodzenia.
Badanie układu żył powierzchownych wykonuje się zawsze w pozycji stojącej. Oglądamy kończyny od pasa w dół. Następnie dotykiem badamy przebieg żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej i ich główne obocznice. Zwracamy uwagę na ubytki w powięzi, mogące być miejscem jej uszkodzenia przez duży perforator lub zmienioną zapalnie żyłę powierzchowną. Niekiedy stwierdzamy obecność szmeru skurczowo-rozkurczowego, wskazującego na przetokę tętniczo - żylną. Szukamy również obecności żylaków poza pniami żył odpiszczelowej i odstrzałkowej w okolicy spojenia łonowego i powłok brzusznych. Oceniamy ewentualną obecność naczyniaków, zmian barwnikowych, przerostu kończyny. Należy zawsze pamiętać o ocenie tętna na kończynach i zaburzeniach statycznych. Poza badaniem dopplerowskim, które jest zgodne w zasadzie z badaniem klinicznym większość pacjentów można operować bez badań uzupełniających. Natomiast osobom, u których stwierdzono dodatkowo występujące zmiany obrzękowe lun skórne okolicy kostek powinno się wykonać ultrasonografię dopplerowską, flebografię lub pletyzymografię. Mają one na celu pomoc w ocenie czynnościowej pni żył głębokich, ich zastawek oraz niewydolnych żył przeszywających.
Leczenie choroby żylakowej
Celem leczenia powinno być zniesienie możliwie wszystkich miejsc przecieku krwi z układu głebszego do powierzchownego oraz usunięcie chorobowo zmienionych żył podskórnych.
Anna Andreasik
Bibliografia:
Niewydolność układu żylnego kończyn dolnych, Stanisław Zapalski, Via Medica, Gdańsk 1999
Nauka o chorobach wewnętrznych, Witold Orłowski, PZWL, Warszawa 1990