Szczepienia ochronne i profilaktyczne

Historia szczepionek:

Edward Jenner (1749 - 1823) angielski lekarz, który podawał sąsiadom materiał pobrany z owrzodzeń na rękach mleczarzy chorujących na ospę bydlęcą.

Ludwik Pasteur (1822 - 1895) francuski chemik, na kurach prowadził badania nad ptasią cholerą. Opracował szczepionki przeciw wąglikowi i wściekliźnie.

Rodzaje odporności

Odporność nieswoista (wrodzona)	Odporność swoista (nabyta)
Odpowiedz następuje bardzo szybko	Odpowiedz rozwija się powoli
Receptory rozpoznające drobnoustroje są dziedziczone	Receptory rozpoznające antygen powstają przy każdej infekcji
Odpowiedz selektywna	Specyficzna, ale mogą powstać limfocyty autoreaktywne
Nie pozostawia trwałej pamięci immunologicznej	Pozostawia wieloletnią pamięć immunologiczną
Rozwija się niezależnie od odpowiedzi swoistej	Do rozwinięcia zawsze potrzebna jest odpowiedź swoista

Składniki szczepionek

a) składniki swoiste

- zabite drobnoustroje

- żywe drobnoustroje pozbawione właściwości chorobotwórczych (najskuteczniejsze)

- wyizolowane fragmenty drobnoustrojów

- unieszkodliwione toksyny

Im wiecej antygenów drobnoustrojów tym lepiej.

Adjuwanty- substancje wzmacniające odpowiedź immunologiczną na składnik swoisty.

Wyróżnia się 3 rodzaje adjuwantów:

- adjuwanty mineralne (wodorotlenek glinu, fosforan glinu lub wapnia, krzem, bentonit, emulsje olejowo-wodne)

- adjuwant syntetyczny (związki polisacharydowe, glikoproteinowe i polinukleotydowe)

- adjuwanty biologiczne - adjuwant Freuda (prątki bydlęce i olej parafinowy, ekstrahowane składniki ścian bakteryjnych)

Żaden adjuwant nie jest nie jest zalecany dla ludzi.

Substancje konserwujące

Substancje przedłużające trwałość preparatu

- tiomersal- związki rtęci

- fenol

Typy szczepionek

1. szczepionki poliwalentne - zawierają kilka serotypów danego drobnoustroju np. szczep przeciw porażeniu dziecięcemu (chorobie Hainego- Medina) zawiera 3 serotypy wirusa polio.

2. Szczepionki monowalentne - zawierają jeden serotyp danego drobnoustroju

Sposoby podawania szczepionek:

-doustnie - np. atenuowana przeciw polio

- śródskórnie - przeciw gruźlicy i przeciw ospie

- podskórnie - atenuowana przeciw żółtej febrze

- domięśniowo - przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Szczepionki nigdy nie podaje się dożylnie!

Ogólne zalecenia:

pomiędzy pierwszą dawką a dawkami przypominającymi musi upłynąć określony czas (nie należy go skracać ani przedłużać)

- między podawaniem dwóch szczepionek zawierających zabite drobnoustroje - minimum 2 tygodnie

- między podawaniem dwóch szczepionek z których 1 zawiera zabite a druga żywe drobnoustroje - minimum 4 tygodnie

- miedzy podawaniem dwóch szczepionek zawierających żywe drobnoustroje - minimum 6 tygodni

Co to są szczepionki inaktywowane?

- są kontynuacją szczepionek wprowadzonych przez Pastura

- zawierają martwe drobnoustroje

- inaktywacja zarazków następuje w wyniku działania formaldehydem.

Zalety szczepionek inaktywowanych:

- nie następuje rewersja do form wirulentnych

Wady szczepionek inaktywowanych:

- wymagają dawek przypominających

- stymulują jedynie odporność humoralną (gdyż nie dochodzi do namnażania się drobnoustrojów w organizmie)

- zdarzyły się przypadki, że w niektórych partiach szczepionek drobnoustroje nie zostały całkowicie zabite- doszło do zachorowań.

- wywołują rzadkie powikłania poszczepienne.

Przykłady szczepionek inaktywowanych:

a) Przykłady szczepionek przeciwbakteryjnych:

- szczepionka Di-Per-Te zawiera zabite formaldehydem pałeczki Bordetella pertussis (pojedyncza dawka szczepionki zawiera do 20 mld pałeczek krztuśca)

- przeciw cholerze - martwe przecinkowce Vibrio cholerae (względnie skuteczne)

- przeciw dżumie - martwe pałeczki Yersinia pestis (mało skuteczna)

- inaktywowane toksyny i toksoidy - są najbardziej skutecznymi szczepionkami bakteryjnymi np. przeciwko tężcowi, błonicy.

Toksoid tężcowy może być nośnikiem dla szczepionek złożonych z małych nieimmunogennych peptydów.

Anatoksyna= toksoid- jad bakteryjny

anatoksyna [gr.], med. jad bakteryjny pozbawiony właściwości toksycznych; wprowadzona do organizmu powoduje powstanie ciał odpornościowych; używana do czynnego uodparniania przeciw pewnym chorobom zakaźnym, np. błonicy, tężcowi.

Fragmenty subkomórkowe i antygeny powierzchniowe

Są bezpiecznymi i skutecznymi szczepionkami. W układzie immunologicznym komórki B i przeciwciała rozpoznają i reagują w pierwszym rzędzie a antygenami powierzchniowymi.

Najlepsze są:

-bakterie otoczkowe, których wielocukrowi antygen można otrzymać na skalę przemysłową.

- wirus zapalenia wątroby typu B - produkują dużą ilość antygenów powierzchniowych (HBs)

b) grupa szczepionek przeciwwirusowych

- przeciw poliomyelitis - inaktywowane wirusy polio (szczepionka Salka)- bardzo skuteczna

- przeciw grypie - zawiera inaktywowane formaldehydem wriony, które zostały potraktowane deoksycholanem sodu. W Polsce dostępne Vaxigrip, Fluaris, Begrivac)

- przeciw wściekliźnie - szczepionka przeznaczona do czynnego uodparniania przeciw wściekliźnie zawierająca zabity wirus wścieklizny. Dzięki wynalezieniu przez Ludwika Pasteura szczepionki przeciw wściekliźnie zachorowanie wśród ludzi należy obecnie do rzadkości. Dostępne: Imorax, Rabrer, Vero, Rebipur.

Nowe możliwości

- Genom bakterii BCG (Bacille Calmete-Guerin) bakterie Mycobacterium tyberculosis jest naturalnym kandydatem na nośnika heterologicznych antygenów, gdyż jej genom jest dostatecznie duży do pomieszczenia genów innych bakterii)

- szczepionki antyidiotypowe stosuje się przeciwciała monoklonalne do przygotowania i użycia dużych ilości przeciwciał antyidiotypowych przeciw regionowi V immunoglobuliny o sprawdzonej wartości ochronnej. Szczepionki te znajdują zastosowania gdy oryginalny antygen nie jest immunogenny.

Szczepionki przeciwnowotworowe - Coley użył bakteryjnego filtronu, powodując prawdopodobnie indukcję cytokinin i doprowadzając do regresji nowotworu.

Szczepionki przeciw płodności - przeciwko ludzkiej gonadotropinie kosmówkowej (hCG) hormon ten jest swoisty dla zarodka i odpowiedzialny za utrzymywanie ciałka żółtego. Duża skuteczność u pawianów i ludzi. Aspekty kulturowe i etyczne.

Co to są szczepionki atenuowane?

- zawierają żywe drobnoustroje (wirusy lub bakterie) pozbawione właściwości chorobotwórczych (wirulentnych)

- Atenuacja (utrata wirulencji przy zachowaniu właściwości immunologicznych) następuje w wyniku wielokrotnych pasaży określonego szczepu drobnoustroju, namazanego w nietypowych dla niego warunkach.

Uzyskanie odzjadliwych szczepów wymagało niezwykłej cierpliwości. Pierwszy sukces w atenuacji odnieśli Calmette i Guerin z bydlęcym szczepem Mycobacetrium tyberculosis (szczep BCG od Bacillus Calmette- Guerin). W 1937 roku dzięki pasażom na zarodkach mysich i kurzych uzyskano atenuowanego wirusa 17D żółtej gorączki. Początkowo atenuacja była przypadkową serią mutacji indukowaną przez niekorzystne warunki hodowli oraz długotrwałą i żmudną selekcję osobników pod kątem zachowania przez nie antygenów i utraty wirulencji. Proces ten nazwano „genetyczną ruletką”

Dostępność sekwenatorów i możliwość szybkiego sekwencjonowania DNA ujawniło różnorodność wyników np. wirusy w szczepionce polio (Sabina):

- typ 1 - miały 1-57 mutacjji

- typ 2 i 3 - tylko dwie mutacje warunkujące bezpieczne użycie, stąd częste rewersje do postaci dzikiej i powstanie ognisk porażonego poliomyelitis.

Z tego powodu np. w Szwecji obecnie stosuje się jedynie szczepionkę Salka ( z inaktywowanych wirusów)

Wady szczepionek atenuowanych:

-może nastąpić rewersja szczepu atenuowanego do wirulentnego

- szczepionki uzyskane poprzez namnażanie wirusów na zarodkach kurzych mogą zawierać (nawet po oczyszczeniu) antygeny jaja kurzego co u niektórych osób może prowadzić do reakcji alergicznych.

- linie komórkowe, na których namnaża się wirusy mogą być zakażone innym wirusem. Zdażyło się że komórki nerki małpy w których namnażano wirusa polio (szczepionka Sabina) były zakażone wirusem SV40.

Zalety szczepionek atenuowanych:

- w wyniku szczepienia dochodzi do namnażania się drobnoustrojów w organizmie, jest to symulacja naturalnego zakażenia, następuje pobudzenie odporności humoralnej i komórkowej.

- szczepionki atenuowane są bardziej immunogenne, dają trwalszą odporność.

Przykłady szczepionek atenuowanych:

a) szczepionki przeciwbakteryjne

- przeciw gruźlicy - szczepionka BCG

b) szczepionki przeciwwirusowe

- przeciw żółtej febrze

W latach 30 XXwieku Max Theiler stosując hodowlę na zarodkach kurzych uzyskał atenuowany szczep wirusa żółtej febry. W 1951 r Theiler dostał nagrodę Nobla.

- przeciw odrze (nawet w przypadku wiremii nie dochodzi do wydalania wirionów)

- przeciw różyczce (nawet w przypadku wiremii nie dochodzi do wydalania wirionów)

- przeciw śwince - nagminne zapalenia przyusznic(ślinianek)

- przeciw ospie wietrznej

- Przeciw poliomyelitis - nagminne porażenie dziecięce, choroba Hainego- Medina

Pierwszą doustną szczepionkę opracował Hilary Koprowski (1950r)

W latach 50 zaszczepiono nią dzieci w Polsce, Chorwacji, Szwajcarii i Zairze.

Albert Sabin pracował nad uzyskaniem atenuowanego wirusa polio, który namnażał się w układzie pokarmowym, lecz nie jest zdolny do namnażania się w układzie nerwowym.

W 1961 r. opracował on szczepionkę doustną. Chroni ona przed zakażeniem wirusem polio i stymuluje miejscową odporność na zakażenie.

Wiriony polio wydalane są z kałem. Po kilku pasażach w układzie pokarmowym człowieka mogą odzyskać właściwości chorobotwórcze i zarazić otoczenie.

Przypadki paraliżu wywołanego szczepionkowym wirusem obserwuje się niezwykle rzadko: 1 przypadek na 2,5 mln dawek.

Co to są szczepionki podjednostkowe i acelularne?

Stosowane są ze względu na ryzyko związane z używaniem inaktywowanych bądź ateunowanych drobnoustrojów. Zawierają wyizolowane antygeny, najczęściej powierzchniowe drobnoustrojów lub unieszkodliwione egzotoksyny wytwarzane przez mikroorganizmy.

Zalety:

- zmniejszone ryzyko powikłań i odczynów poszczepiennych

Wady:

- wymagają dawek przypominających

Przykłady szczepionek podjednostkowych i celularnych:

a) szczepionki zawierające wyizolowane polisacharydy otoczek bakteryjnych

- przeciw meningokowemu zapaleniu opon mózgowych; polisacharydy Neisseria meningitidis

- przeciw pneumokokowemu zapaleniu płuc; polisacharydy Streptococus phneumoniae

- przeciw zapaleniu opon mózgowych wywołanych przez Haemophilus influenzae typ b

Aby pobudzić odporność komórkową polisacharydy wiążą się z białkiem nośnikowym zwykle jest nim toksoid błoniczy lub tężcowy.

B)szczepionki zawierające wyizolowane antygeny

- przeciw krztuścowi - jest to szczepionka celularna, zawiera ona 5 antygenów wyizolowanych z komórki Boudetella pertussis

- przeciw grypie - zawiera oczyszczone glikoproteidy wirusa grypy. Hemaglutyninę i neuraminidazę (dostępne w Polsce Influvac, Fluvirin, Isivlu, Zonale)

- przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, zawiera oczyszczony antygen wirusa HBV

c) szczepionki zawierające unieszkodliwione egzotoksyny - pod wpływem formaldehydu niektóre toksyny bakteryjne tracą właściwości toksyczne, zachowując jednocześnie swoje właściwości antygenowe

- odzjadliwioną toksynę nazywamy toksoidem lub anatoksyną

Wprowadzenie do organizmu stymuluje powstanie przeciwciał neutralizujących toksynę - antytoksyn.

- szczepionka przeciw tężcowi i błonicy - stosuje się zwykle jako szczepionkę skojarzoną Di-Per-Te

Przebycie tężca nie zapewnia odporności - trzeba się szczepić każdorazowo po skaleczeniu.

Co to są szczepionki skojarzone?

Zawierają składniki przeciw kilku rodzajom drobnoustrojów zakaźnych.

- Di-Per-Ti (DTP) - błonica (szkarlatyna) + krztusiec (koklusz) + tężec

- MMR - świnka + odra + różyczka

- IPV + DTP - inaktywowana polio+ błonica+ krztusiec+ tężec

- IPV + DTP + Hib - inaktywowana polio+ błonica + krztusiec+ tężec+ H. influencae typu b

- IPV + DTP + Hep B + Hib - inaktywowana polio+ błonica + krztusiec+ tężec+ H. influencae typu b + wirus żółtaczki typu B

- Hepatitis A + B - wirus żółtaczki typu A i B

Kalendarz szczepień obowiązujących w Polsce

1. kilka dni po urodzeniu (przed powrotem do domu ze szpitala)

- przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu b (wzw B, żółtaczka typu B) - powinno się szczepić dziecko po 1 dobie życia

- przeciw gruźlicy

B) w ciągu jednego roku życia

- przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi, poliomyelitis (choroba Hainego- Medina)

- dawki przypominające: wzw B, błonica, tężec, krztusiec, poliomyelitis

- szczepienia dodatkowe przeciw zapaleniu opon mózgowych wywołanemu przez Haemophilus influenzae b (Hib)

C) w 2 roku życia:

- przeciw odrze - można stosować szczepionki skojarzone z różyczką i świnką

Dawki przypominające: wzw B, błonica, tężec, krztusiec, poliomyelitis

D) w wieku przedszkolnym

- dawki przypominające: błonica, tężec, poliomyelitis, odra, gruźlica

E) w wieku szkolnym

- przeciw różyczce

- dawki przypominające: wzw B, błonica, tężec, krztusiec, poliomyelitis, odra, gruźlica

F) w wieku ponad gimnazjalnym

- dawki przypominające: błonica, tężec, gruźlica

Jakie mogą występować odczyny i powikłania poszczepienne?

1. odczyny poszczepienne - zależne od rodzaju drobnoustroju i sposobu przygotowania szczepionki

- odczyny nieswoiste - występują najczęściej po podaniu szczepionek inaktywowanych, zwykle 12 - 24 h po podaniu.

- odczyny swoiste - związane z namnażaniem się w organizmie żywych drobnoustrojów podanych w adenulowanej szczepionce, mają typowy przebieg, w zależności od rodzaju drobnoustrojów np. powstawanie grudki, owrzodzenia, blizny, po szczepieniu przeciw ospie, gruźlicy (BCG) lub fukaremii - skaryfikacja

- odczyn miejscowy - pojawiają się w miejscu wprowadzenia szczepionki

- odczyn ogólny - gorączka, bóle mięśni, głowy, rzadziej wysypki uczuleniowe. - wywołane są namnżaniem ateniowanych wirusów w okolicznych węzłach chłonnych i wiremią.

Odczyny poszczepienne mogą być wywołane także przez nieswoiste składniki szczepionek.

- substancje konserwujące

- substancje podłoża na którym przygotowana została szczepionka np.

--antygeny jaja kurzego- w przypadku stosowania szczepionek zawierających wirusy namnożone na zarodkach kurzych

-- antybiotyki stosowane w hodowlach tkankowych, z których izoluje się wirusy szczepionkowe (nie wolno używać penicyliny)

B) powikłania poszczepienne

- występują bardzo rzadko

- mogą być spowodowane przez szereg różnych czynników:

- nieprawidłowe wykonanie szczepienia

- niewłaściwe przechowywanie szczepionek

- nadmierna patologiczna reakcja organizmu na prawidłowo przeprowadzone szczepienia.

- są związane ze swoistym składnikiem szczepionki

Przeciwwskazania do szczepień profilaktycznych:

- różnią się w zależności od rodzaju szczepionki i sposobu jej wykonania

- nawet długotrwałe przeciwwskazania związane np. z upośledzeniem odporności nie oznaczają, że dziecka nie należy szczepić na ogół.

Np. dzieci będące nosicielami wirusa HIV jeśli nie mają jeszcze klinicznej postaci AIDS powinny zostać zaszczepione jak najwcześniej - zanim nastąpi immunosupresja wywołana przez HIV.

Przeciwwskazania krótkotrwałe:

- ostra choroba gorączkowa

- ciąża

Przeciwwskazania długotrwałe:

- nadwrażliwość na składniki szczepionki (która może prowadzić do wstrząsu anafilaktycznego np. reakcja anafilaktyczna na owoalbuminę.

- obniżenie odporności - choroby nowotworowe, niedobory immunologiczne, terapia immunosupresyjna

Generalnie unika się żywych szczepionek wirusowych i bakteryjnych.

- ostra reakcja na poprzednią dawkę szczepionki

Kto się powinien szczepić przeciw grypie i dlaczego?

A) wskazania kliniczne i indywidualne

- przewlekłe choroby (astma, cukrzyca, niewydolność układu krążenia, oddychania, nerek)

- stan obniżonej odporności

- w podeszłym wieku (powyżej 65 roku życia)

B) wskazania epidemiologiczne grupy ryzyka

- pracownicy służby zdrowia, handlu, szkół, transportu, budownictwa

- osoby narażone na kontakt z dużą ilością ludzi lub otwartą przestrzenią

Co to jest odporność gromadna?

W wyniku szczepień ochronnych rośnie nie tylko indywidualna odporność u osób szczepionych ale także odporność zbiorowa, ponieważ następuje:

- ograniczenie rezerwuaru danego zarazka jeśli jest nim populacja ludzka

- zahamowania krążenia danego zarazka w obrębie danej populacji

- osobniki zaszczepione nie chorują, więc nie są źródłem zakażenia dla innych.

Chorobę można wyeliminować jedynie wtedy kiedy człowiek jest jedynym rezerwuarem zakażenia.

Co udało się uzyskać dzięki szczepieniu:

- eliminacja dziecięcego porażenia wiotkiego (polio)

- eliminacja ospy prawdziwej (1977- ostatni przypadek)

7

---