Porodowe uszkodzenie splotu ramiennego

Anna Michałowska (Wydz. Rehabilitacji, AWF w W-wie)

Warszawa, 18-02-2006

Splot ramienny- tworzą go nerwy wychodzące z rdzenia kręgowego na poziomie C5 do Th1. Przewodzą one sygnały czuciowe i ruchowe do całej kończyny górnej.

Przyczyny uszkodzenia

Szeroko pojęte nieprawidłowości porodu:

• Poród pośladkowy- ucisk macicy na zgiętą w bok głowę i odchylona ramię powoduje, że wyr. Poprzeczne C5, C6 zbliżają się do obojczyka. Mogą zmiażdżyć odcinek splotu ramiennego

• Poród główkowy- w przypadku wąskiej miednicy i dużego płodu (dysproporcja główkowo-miednicza). Dolna cz. Spojenia łonowego może uciskać na okolicę nadobojczykową (uszkodzenie z ucisku).

• Porody główkowe z zaklinowaniem barków i stosowanie ciągu za główkę (uszkodzenie przez rozciągnięcie).

• Porody kleszczowe- ucisk kleszczy na okolicę nadobojczykową lub rozciągniecie przy stosowaniu silnego ciągu

• Porodowe złamanie obojczyka

• Stosowanie haków Brauna lub Kuestnera w porodach pośladkowych (nie używane obecnie)

Najczęściej uszkodzenie górnych korzeni nerwowych jest spowodowane zginaniem lub rozciąganiem szyi noworodka, natomiast uszkodzenie korzeni dolnych występuje przy wyciąganiu uwięźniętej ręki ponad główkę noworodka.

Rodzaje uszkodzeń

Uszkodzenie splotu to uszkodzenie nerwu

• Wyrwanie nerwu z rdzenia (operacja)

• Przerwanie nerwu poza rdzeniem kręgowym

• Rozciągnięcie nerwu bez jego uszkodzenia (najczęstsze, następuje powrót funkcji w ciągu 3-4 miesięcy)

• Ucisk (np. spowodowany krwiakiem)

• Uszkodzenie w łonie matki (złe ułożenie płodu już w łonie. Dziecko rodzi się od razu z mniejszą chorą rączką)

Ze względu na wysokość uszkodzenia

Typ górny- porażenie typu Erba- Duchenne'a

• Uszkodzenie C5, C6

• Kg wzdłuż tułowia

• Brak możliwości wykonywania ruchów barku (głównie zginania, odwiedzenia i rot. Zewn.)

• Odruch Moro „-„ (jeśli poruszymy gwałtownie kocykiem, na którym leży noworodek, wyrzuci on raczki na boki, krzyknie lub "zdziwi się", następnie przywiedzie rączki i nóżki do siebie, tak jakby chciał coś objąć. Podobnie zareaguje na ostry dźwięk lub silne światło.)

• Odruch z dwugłowego „-„(segmenty C5-C6 rdzenia kręgowego)

• Odruch z ram- promieniowego „-„ (segmenty C5-C6 rdzenia kręgowego)

• Porażenie m. naramiennego i rotatorów zewn.

• Sprawne mm. dłoni

• Obniżenie lub zniesienie czucia ponad m. naramiennym i na bocznej powierzchni ramienia

• Może dojść do porażenie m. przeponowego (powstaje z odgałęzień korzeni C5 C6 C7). Noworodek jest siny, niesymetryczny ruch kl. piersiowej przy oddychaniu, przyspieszony oddech, na RTG widać wyższe ustawienie przepony po str. porażonej

• Kończyna ustawia się w rotacji wew.

Typ dolny- porażenie typu Klumpkego

• Uszkodzenie C8 Th1

• Dotyczy to głównie mm. ręki, więc ciężko to ocenić u noworodka

• Może być etapem końcowym zejścia całkowitego porażenia

• Brak możliwości wykonywania ruchów nadgarstka, ręki

• Ruchy ramienia zachowane, przedramienia w różnym stopniu

• Może wystąpić zespół Hornera (uszkodzenie włókien współczulnych biegnących do Th1). Świadczy to o wyrwaniu nerwów z rdzenia kręgowego i pogardza rokowanie. Zwężenie źrenicy, opadanie powieki. Później dochodzi do zabarwienia tęczówek.

• Zaburzenia czucia powierzchni dłoni i wew. przedramienia

• Odruch z trójgłowego „-„ (segmenty C7-C8 rdzenia kręgowego)

• Kciuk w przywiedzeniu

Typ środkowy- porażenie typu Duchenne'a

• Porażenie C7, bardzo rzadko

Porażenie całkowite- porażenie typu Erba-Duchenne'a-Klumpkego

Rozpoznanie:

• Rozległość uszkodzenia rozpoznajemy poprzez ułożenie kończyny oraz przez cierpliwe obserwowanie dysfunkcji w stawach

• Różnicowanie ze zmianami kostno-stawowymi (złam. Obojczyka, k. ramiennej, zwichnięcie obojczyka) oraz uszkodzenia tk. Miękkich.

• U dzieci starszych można przeprowadzić test siły mm. oraz zbadać zakres zaburzeń czucia

REHABILITACJA

Ma na celu odzyskanie jak największej sprawności kończyny. Rozpoczynamy jak najwcześniej po urodzeniu.

Według Degi do 1 roku życia dziecko ma największe szanse. To okres najsilniejszej regeneracji. Po 2 roku życia następuje okres „utrwalonego porażenia”.

Leczenie porażeń u noworodka (do 3 miesiąca.)

W pierwszym tygodniu

• leczenie ułożeniowe. (wg Degi). Unieruchamiamy w pozycji zapobiegającej przykurczom i rozciągnięciom mm. Z reguły układa się obie kończyny (ułatwia to dodatkowo oddychanie). Szyna „oremus” (szyna „u”) utrzymuje kg w barku w odwiedzeniu 80 stopni, rotacji zew. 70, antepulsji 30, łokieć zgięty do 90, przedramię w rot. pośredniej (lub lekkiej pronacji). Stwarza to korzystne warunki do regeneracji (znosi napięcie splotu i zbliża uszkodzone włókna). Obecnie jednak stosuje się za Czochańską ułożenie w pozycji tak zwanej salutującej.

3 tydzień

• Ćwiczenia bierne wszystkich stawów (przy stabilizacji stawu barkowego zgięcie i odwodzenie w stawie ramiennym do 75 stopni (po upływie 7-8 tyg. w pełnym zakresie), rotacje w 3 płaszczyznach, pełne zgięcie i wyprost w stawie łokciowym z jednoczesną supinacją przedramienia, zginanie i prostowanie nadgarstka oraz pełne ruchy bierne palców we wszystkich stawach)

• Fizykoterapia mająca na celu poprawę trofiki i niedopuszczenie do przykurczy.

• Masaż klasyczny częściowy, pobudzający (dużo uderzania, potrząsania)

• Zastosować rękawek na kończynę, aby ją ocieplić (może byś wyłożony wełną)

• Elektorstymulcja mięśni porażonych wiotko (podprogowa)

• Mobilizacja stawu obręczy barkowej i łopatki. (po 3 miesiącu)

3 miesiąc

• Często w tym wieku robione są operacje neurochirurgiczne. Po nich trzeba utrzymać opatrunek gipsowy przez 6 tygodni. Później można zacząć fizjoterapię.

Niemowlę 6 miesięcy

• Ułożenie kończyny dowolne

• Okłady cieplne

• Masaż klasyczny (można wykorzystać podczerwień)

• Stymulacja progowa mm. nadgarstka

• Stymulacja psychoruchowa wg koncepcji Bobath

• Ćw. czynno- wspomagane, czynne w odciążeniu

12 miesięcy

• Co 6 miesięcy powtarzamy badanie EMG w celach diagnozy

• Galwanizacja

• Kąpiele ciepło- zimne kończyny

• Hydroterapia, masaż wirowy kończyny porażonej

• Terapia zajęciowa (ćwiczymy chwyt, i supinację przedramienia)

• Przedłużamy u dziecka etap czworakowania (dziecko zaczyna samo stać w 10 miesiącu a chodzić w 12-13)

24 miesiące

• Hipoterapia

• Kontrola postawy (skrzywienie kręgosłupa może być spowodowane wadą kg)

Ćwiczenia:

Uczymy dziecka tych czynności, które są odpowiednie dla jego wieku.

U małych dzieci ćwiczymy obie strony, by nie zaburzać obrazu ciała.

Ruch bierny wykonujemy zdecydowanie z zaznaczeniem ruchu końcowego. Dodatkowo dociskamy powierzchnie stawowe by:

-pobudzać chrząstkę do wzrostu

-wzmocnić bodźce proprioceptywne

• Chwytanie i ruchomość stawów:

Ćw. leżenie na plecach. Pokazywanie dziecku zabawki (zdecydowanie po jednej stronie ciała, gdyż nie ma jeszcze preferowanej strony do 5mieś.) aby ją chwytało. Po 5 miesiącu próbujemy nakłonić dziecko do przekładania zabawki z ręki do ręki.

Ćw. siad, dziecko dostaje do ręki małą piłkę i ma ją włożyć do pojemnika trzymanego przez terapeutę. Pojemnik ustawiamy na różnych wysokościach.

Ćw. pw jak wyżej. Dajemy dziecku woreczek, kółko, które ma położyć sobie na głowie.

Na piłce, wałku. Sięga chorą rączką po zabawkę.

Ćw. sprzątanie po zabawie. Dziecko wrzuca wszystkie zabawki do pudełka.

!! Pilnujemy ustawienia barku, by nie unosiło i aby ruch zachodził w stawie ramiennym

• Funkcja podporowa:

Ćw. chodzenie na czworakach. Np. zachęcanie do podejścia do zabawki, do mamy, do terapeuty.

Ćw. leżenie na brzuchu na wałku. Chora ręka podpiera dla równowagi a zdrową dziecko sięga po zabawkę.

Ćw. leżenie na brzuchu na piłce. Podpieranie. Ewentualnie chodzenie w przód.

Ćw. z wykorzystaniem odruchu „spadochroniarza” (fizjologicznie występuje w 6 miesiącu).

Ćw. leżenie na plecach między nogami terapeuty, kkg w bok. Przerzucamy kończyny raz na jedną raz na drugą.

Dzieci starsze:

• Ćwiczenia zwiększające ruchomość:

Ćw. w klęku podpartym. Siad na piętach, ręce nie odrywają się od podłoża.

Ćw. klęk podparty na łokciach. Ruchy w przód, tył i na boki oraz krążenia.

• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie.

Ćw. stanie w rozkroku. Ręce razem. Krążenia ramionami w obie strony. Wznos kkg i opust. Zginanie w łokciach i dotykanie rękoma do jednego i drugiego barku. (do P barku dotyka pow. grzbietowa L ręki i odwrotnie, później do P barku dotyka P ręka pow. grzbietową i odwrotnie)

Ćw. krążenie barków

Ćw. skrętoskłony

Ćw. zgięcia i wyprosty ( w stawie ramiennym i później w łokciu) w skłonie.

Ćw. slalom między piłkami na czworaka.

Ćw. turlanie z kkg w górze

Ćw. wznoszenia kg z rotacją zewn. Przy stabilizacji łopatki.

Operacje:

W obrębie stawu ramiennego- usuwania przykurczu w rotacji wew. i ograniczeniu odwiedzenia. Oraz wzmocnienie rot. zew. przez przeniesienie m najszerszego grzbietu i obłego większego na boczną powierzchnię ramienia. Brak zgięcia w łokciu można przywrócić przez przeniesienie trójgłowego na dwugłowy.

Przy porażeniu czynności nadgarstka i palców leczenie operacyjne jest trudne często niemożliwe.

---