Proces pielęgnowania

Opis przypadku:

Dane: H.W. wiek 45 lat.

Powód przyjęcia do szpitala: silne bóle brzucha, wymioty, brak apetytu, tachykardia 122 uderzeń/min.

Rozpoznanie lekarskie: chora przebywa czternastą dobę w szpitalu, z czego siódmą dobą po operacji resekcji jelita cienkiego i zespolenia, oraz wycięcia wyrostka robaczkowego.

Historia choroby: pacjentka wcześniej nie chorowała, nie była hospitalizowana.

Sytuacja społeczna: mężatka z dwójką dzieci w wieku szkolnym, aktywna zawodowo.

Opis przypadku: pacjenta przebywa czternastą dobę w szpitalu, z czego siódmą dobę po operacji. Pacjentka samodzielna, nie wymagająca pomocy personelu. Żywiona pozajelitowo. W siódmej dobie po operacji powróciła perystaltyka jelit. Orientacja co do stanu zdrowia pełna, kontakt słowny zachowany, pełna orientacja co do miejsca, czasu i własnej osoby. Oddech 16 razy na min., ciśnienie tętnicze krwi podwyższone 140/90mmHg, tętno 68 uderzeń na minutę, masa ciała 60 kg. Leki przyjmowane według zleceń lekarza.

Diagnoza pielęgniarska: pacjentka zagrożona wystąpieniem żylnej choroby zakrzepowo zatorowej oraz powikłań pooperacyjnych. Chora ma deficyt wiedzy na temat diety kleikowej, która ma zostać wprowadzona w ósmej dobie po operacji. Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi do wartości 140/90 mmHg spowodowało wystąpienie bólów głowy. Pacjentka akceptuje swój obecny stan. Chętna do współpracy w celu szybkiego powrotu do zdrowia.

3 wybrane problemy pielęgnacyjne:

Problem	Cel	Działania zaplanowane	Działania zrealizowane	Ocena
Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo zatorowej	Zapobiegnięcie wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo zatorowej	Zwiększenie aktywności fizycznej. Podanie heparyny drobnocząsteczkowej lub doustnych antykoagulantów. Przejście na dietę lekkostrawną. Edukacja pacjentki z zakresu profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo zatorowej	Pacjentka stosuje się do zalecenia, aby zwiększyć swoją aktywność fizyczną. Od siedmiu dni przyjmuje drobnocząsteczkową heparynę. Pacjentka została wyedukowana na temat przyczyn i profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo zatorowej.	Zwiększenie aktywności fizycznej przez pacjentkę, stosownie heparyny drobnocząsteczkowej, oraz odpowiednia wiedza pacjentki z zakresu profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo zatorowej w znacznym stopniu zmniejsza ryzyko wystąpienia zatoru.
Brak wiedzy na temat prawidłowego odżywiania po operacyjnego.	Przekazanie pacjentce wiedzy z zakresu żywienia po operacji na jelicie cienkim.	Zastosowanie diety kleikowej. Konsultacja dietetyczna. Przekazanie broszur i ulotek informacyjnych. Edukacja pacjentki na temat stosowania diety kleikowej.	Pacjentka w ósmej dobie po operacji przechodzi na dietę kleikową. Konsultacja dietetyczna nie odbyła się. Zostały przekazane ulotki informacyjne oraz przeprowadzona rozmowa z zakresu żywienia po operacji na jelicie cienkim.	Pacjentka zdobyła podstawową wiedze z zakresu żywienia po operacji na jelicie cienkim. Pacjentka przygotowała się psychicznie na przejście na nową dietę kleikową.
Złe samopoczucie spowodowane podwyższoną wartością ciśnienia tętniczego krwi.	Poprawa samopoczucia pacjentki. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.	Rozmowa z pacjentką na temat jej złego samopoczucia spowodowanego podwyższeniem wartości ciśnienia tętniczego krwi. Podanie pacjentce leków zgodnie z zaleceniami lekarza. Kontrola i dokumentowanie ciśnienia krwi.	Została przeprowadzona z pacjentką rozmowa na temat jej złego samopoczucia wywołanego przez podwyższenie wartości ciśnienia krwi. Podano leki zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Pacjentka ma kontrolowane ciśnienie krwi.	Wartość ciśnienia krwi uległa obniżeniu do 120/80mmHg, bóle głowy ustąpiły, chora spokojniejsza.

---