OBRZĘK LIMFATYCZNY / KOMPLEKSOWA OPIEKA PRZECIWOBRZĘKOWA

1.ANATOMIA UKŁADU CHŁONNEGO

• przestrzeń zewnątrzkomórkowa

• nn. chłonne włosowate,

• nn. chłonne zbiorcze,

• pnie chłonne,

• węzły chłonne

MIEJSCA SPŁYWU CHŁONKI (2 największe pnie zbiorcze) :

1. Przewód piersiowy (d. thoracicus) zbiera chłonkę z całej podprzeponowej części ciała, z lewej połowy klatki piersiowej, z lewej połowy szyi i głowy oraz lewej kończyny górnej.

2. Przewód chłonny prawy (d. lymph. dexter) natomiast z prawej połowy klatki piersiowej, z prawej połowy szyi i głowy oraz prawej kończyny górnej.

FUNKCJE UKŁADU CHŁONNEGO :

• utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzeni międzykomórkowej,

• usuwanie i przetwarzanie produktów metabolicznych komórek,

• eliminowanie obumarłych i zmutowanych komórek,

• usuwanie obcych antygenowo komórek (np. bakterie),

• transport wody i soli mineralnych oraz drenaż tkanek.
  

CZYNNIKI WARUNKUJĄCE PRZEPŁYW :

• rytmiczne skurcze dużych naczyń chłonnych (najważniejszy czynnik),

• skurcze mięśni szkieletowych,

• zastawki warunkują jednokierunkowy przepływ chłonki,

• ruchy pulsacyjne dużych naczyń tętniczych w sąsiedztwie nn. chłonnych,

• ujemne ciśnienie w klatce piersiowej w trakcie wdechu.

2. OBRZĘK LIMFATYCZNTY - to proces nagromadzania się chłonki w poszerzonych naczyniach limfatycznych, tkance podskórnej i skórze, wynikający z zastoinowej niewydolności układu limfatycznego.

KLASYFIKACJA OBRZĘKÓW :

• OBRZĘK PIERWOTNY - wynik wrodzonych dysfunkcji w ukł. limf. (aplazja, hipoplazja naczyń limfatycznych), najczęściej w kk. dolnych!!!
  

• OBRZĘK WTÓRNY - uszkodzenie ukł. limfatycznego (zakażenia, ch. nowotworowa i jej leczenie), najczęściej w kk.górnych.

OBRZĘK LIMFATYCZNY W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ - PRZYCYZNY :

• zajęcie struktur układu chłonnego (naczynia, węzły) przez proces nowotworowy,

• ucisk na naczynia chłonne i węzły spowodowany powiększeniem narządów wewnętrznych

lub/i zwiększonym ciśnieniem w jamach ciała,

• radioterapia - szkodliwe działanie na naczynia i węzły chłonne, nasilone włóknienie,

usztywnienie i uszczelnienie ścian naczyń chłonnych,

• ograniczenie aktywności ruchowej, długotrwałe unieruchomienie - zaburzona funkcja

„pompy mięśniowej”.

• zabieg operacyjny, usunięcie węzłów chłonnych.

OBRAZ KLINICZNY - obejmuje anatomiczny obszar spływu chłonki, dystalnie od uszkodzonych naczyń i węzłów chłonnych, „+” objaw Stemmera (niemożność złapania fałdu skórnego na grzbiecie II palca u stopy),

• charakterystyczne pogłębienie fałdów skórnych, serdelkowate palce,

• w fazie początkowej, ustępuje po elewacji kończyny,

• OL „miękki”(ustępuje po uciśnięciu palcem) i „twardy” (nie ustępuje po uciśnięciu palcem),

• zwiększenie objętości i masy, zniekształcenie kończyny objętej OL,

• ograniczenie ruchomości w stawie kończyny zajętej,

• przykurcze mięśniowe okolicy zajętej,

• objawy neurologiczne,

• pogrubienie i usztywnienie tkanki podskórnej,

• hiperkeratoza (nadmierne rogowacenie skóry)

• bolesne napięcie skóry (uczucie rozpierania),

Stopnie zaawansowania klinicznego

Stadium	Rezerwa czynnościowa	Charakterystyka
0	zmniejszona	Bez objawów klinicznych, obecne cechy patologii w postaci zaburzeń odpływu chłonki widocznych w badaniach obrazowych
1	brak	Obrzęk ciastowaty (pitting oedema), miernie nasilony proces włóknienia.
2	brak	Obrzęk twardy, znacznie nasilone włóknienie, z cechami nadmiernego rogowacenia.
3	brak	Słoniowacizna

BADANIA DODATKOWE : USG Dopplera, Limfoscyntygrafia, morfologia, kreatynina, jonogram,

RÓŻNICOWANIE- obrzęk pochodzenia nerkowego, sercowego, wątrobowego.

CZYNNIKI ZAOSTRZAJĄCE : zakrzepica żylna, wyniszczenie, długotrwałe unieruchomienie, niewydolność nerek

KOMPLEKSOWA TERAPIA PRZECIWOBRZĘKOWA (KTP) :

• FAZA I - tzw. INTENSYWNEGO LECZENIA - maksymalne zmniejszenie obrzęku

(od 2do 6-8 tyg.) zawiera : drenaż, bandażowanie wielowarstwowe i ćwiczenia.

• FAZA UTRWALAJĄCA - utrzymanie efektu z fazy intensywnej (całe życie, z przerwami na fazę intensywną) zawiera : automasaż, rękaw uciskowy/ pończocha uciskowa i ćwiczenia wg instruktażu.

PIELĘGNACJA SKÓRY :

• nawilżanie skóry - skóra bez cech wysuszenia i hiperkeratozy,

• natłuszczanie skóry - skóra znacznie wysuszona bez cech hiperkeratozy,

• natłuszczanie skóry i stosowanie środków keratolitycznych - skóra z cechami hiperkeratozy.

W przypadku hiperkeratozy nie należy mechanicznie ścierać naskórka!!!
(tzn . znaczne pogrubienie warstwy rogowej naskórka związane z nadmiernym rogowaceniem)

OCHRONA SKÓRY :

• noszenie rękawic w trakcie zajęć domowych i innych prac,

• noszenie wygodnego obuwia nie powodującego otarć,

• dokładne osuszanie, szczególnie w przestrzeniach międzypalcowych - ochrona przed grzybicą,

• zaniechanie czynności kosmetycznych mogących uszkodzić ciągłość naskórka (np. wycinanie skórek)

• chronić się przed ukąszeniem insektów

ZAPALENIE TKANKI PODSKÓRNEJ
- objawy miejscowe: zwiększenie obrzęku, ból, zaczerwienienie skóry (nie zawsze), wysypka drobnoplamista,

- objawy ogólne: gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości.

KINEZYTERAPIA - ćwiczenia fizyczne nie mogą być zbyt intensywne, stwarza to bowiem zagrożenie powstania obrzęku powysiłkowego!!! Najkorzystniej stosować je kilka razy dziennie, z małą liczbą powtórzeń i krótkim czasem trwania.

KOMPRESOTERAPIA - dwie formy :

1- bandażowanie wielowarstwowe :

• bezpośrednio na skórę zakładamy bawełniany rękaw bez składników elastycznych (ochrania skórę)+ bandażowanie ręki/stopy z uwzględnieniem każdego palca osobno,

• miękki bandaż z waty (ochrona kostki, nadgarstków dołu łokciowego i podkolanowego, wyrównanie proporcji kończyny - nadanie jej kształtu walca)

• bandaż elastyczny o niskim stopniu rozciągliwości

bandaże mocujemy przy pomocy plastra!!!, nie korzystamy z metalowych zapinek - ryzyko uszkodzenia skóry)

U pacjentów z dużą dynamiką narastania obrzęku limfatycznego w ramach kompresoterapii najlepiej stosować bandażowanie!

2- gotowe materiały kompresyjne (rękawy, podkolanówki, pończochy samonośne)

w terapii obrzęku chłonnego stosujemy gotowe materiały kompresyjne indywidualnie dobierane dla konkretnego pacjenta na podstawie pomiarów obwodów i długości kończyn.

DRENAŻ LIMFATYCZNY - zasady stosowania :

1. drenaż limfatyczny wykonujemy kierunku od obwodu w kierunku ujść żylnych, w kolejności od części centralnych do obwodowych (kolejność udrażniająca).

2. stosujemy pozycje złożeniowe, ułatwiające odpływ chłonki.

3. stosujemy umiarkowaną siłę, by nie doprowadzić do przegrzania tkanek.

automasaż (forma masażu, którą pacjent wykonuje samodzielnie).

należy przeszkolić pacjenta w zakresie techniki oraz zasad poprawnego stosowania masażu (czas trwania zabiegu, liczba powt., kierunek i kolejność wykonywania poszczególnych chwytów, pozycje ułożeniowe itp.)

MASAŻ PNEUMATYCZNY - jest uzupełniającą forma terapii, która może być stosowana razem procedurami KTP!

• wykonujemy po drenażu ręcznym, ułożeniu drenażowym (45°),

• k. lub kk. poddawane zabiegowi ochraniamy rękawem bawełnianym,

• czas zabiegu = 30 - 45 min (dziennie można wykonywać kilka zabiegów),

• ciśnienie nie przekracza wartości ciś. rozkurczowego (najczęściej ma wartość 40 - 60 mmHg)

PRZECIWWSKAZANIA KTP :

• zakrzepica żył głębokich - świeża i pierwsze 4 - 6 tyg. leczenia przeciwkrzepliwego.

• zapalenie tkanki podskórnej do 3 tygodni od rozpoczęcia antybiotykoterapii.

• wysięki w jamach ciała (płyn w jamie opłucnowej, brzusznej) .

EDUKACJA PACJENTA - Unikamy !!!

• przeciążania zajętej k. lub kk. długotrwałą pracą fizyczną,

• przegrzewania zajętych obszarów ciała,

• ucisku kończyn zbyt ciasną, niewygodną odzieżą, biżuterią itp.,

• urazów w obrębie zajętych części ciała,

• zwiększania wagi ciała,

• noszenia źle dobranej protezy, ciasnego stanika.

TEMAT II

FIZJOTERAPIA W OPIECE PALIATYWNEJ

Pacjenci z bólem: mięśniowo-powięziowym, kostnym, neuropatycznym.

Pacjenci z : zaparciami, dusznością, przerzutami do kości, obrzękiem limfatycznym, odleżynami, CRF, przewlekłymi chorobami neurologicznymi (SLA, SM, stan po udarach mózgowych), długotrwale unieruchomieni.

ZADANIA FIZJOTERAPEUTY WE WSPOMAGANIU LECZENIA WYBRANYCH OBIAWÓW :

1. Ból mięśniowo-powięziowy

• obniżanie napięcia mięśniowego, likwidacja punktów spustowych (masaż klasyczny i głęboki, techniki na punktów spustowe, techniki mięśniowo-powięziowego rozluźniania, techniki energizacji mięśniowej, mobilizacje stawowe)

• elementy fizykoterapii bólu: TENS, Laseroterapia, IR (podczerwień).

2. Ból neuropatyczny

• elementy fizykoterapii bólu: TENS, Laseroterapia.

3. Ból kostny związany z przerzutami do kości

• profilaktyka złamań patologicznych: zaopatrzenie ortopedyczne (gorsety, pasy stabilizujące), nauka bezpiecznej lokomocji (zaopatrzenie rehabilitacyjne).

• elementy fizykoterapii bólu (TENS).

4. Zaparcia

• modyfikacja niektórych czynników ryzyka powstania zaparć: unieruchomienie, obniżona aktywność fizyczna, niewłaściwe warunki defekacji [nienaturalna pozycja, brak intymności] (ćwiczenia, pionizacja, zaopatrzenie rehabilitacyjne np. fotele sanitarne),

• zmniejszanie zaburzeń równowagi mięśniowo-powięziowej powłok brzusznych oraz zwiększenie perystaltyki jelit (mięśniowo-powięziowe rozluźnianie, masaż powłok brzusznych).

5. CRF (zmęczenie związane z choroba nowotworową).

• ćwiczenia czynne o niskim stopniu intensywności dostosowane do stanu ogólnego pacjenta,

• ćwiczenia oddechowe z elementami relaksacji,

• trening na cykloergometrze stacjonarnym

6. Duszność.

• nauka prawidłowego toru oddechowego (spokojny wdech z wydłużonym wydechem),

• elementy relaksacji oddechowej, nauka przyjmowania właściwej pozycji w czasie napadu duszności (element profilaktyki napadów paniki oddechowej),

• eauka efektywnego kaszlu (ułatwienie odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli),

• zmniejszenie nadmiernego napięcia w klatce piersiowej (sprężynowanie), oklepywanie klatki piersiowej,

ZASADY REHABILITACJI W OPIECE PALIATYWNEJ - Wg. Fulton&Else (modyfikacja Nyka W.)

• „często, ale po trochu” (little and often principle),

• zajmujemy się przede wszystkim najważniejszymi problemami,

• działamy cierpliwie i konsekwentnie.

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKTY FIZJOTERAPII :

• choroba podstawowa (progresja, stabilizacja, poprawa),

• choroby współistniejące,

• stan intelektualny pacjenta (np. otępienie),

• stan emocjonalny pacjenta (np. depresja),

• stan świadomości pacjenta (np. śpiączka),

• nastawienie pacjenta , akceptacja programu rehabilitacji,

• współdziałanie rodziny i bliskich pacjenta w procesie terapeutycznym.

Osoba zlecającą wykonywanie procedur fizjoterapeutycznych jest LEKARZ !!!

Najważniejszym celem włączania procedur fizjoterapeutycznych do leczenia pacjenta paliatywnego nie jest uzyskiwanie obiektywnie mierzalnych efektów terapii lecz poprawa jakości życia pacjenta.

TEMAT III

PRZESKÓRNA ELEKTRYCZNA STYMULACJA NERWÓW (TENS)

TENS - przezskórna elektryczna stymulacja nerwów stanowi przydatną metodę leczniczą
z zakresu medycyny fizykalnej w schorzeniach, których pierwszoplanowym objawem staje się ból - działanie przeciwbólowe (blokowanie bodźców i stymulacja wydzielania endorfin), lecz znajduje również zastosowanie w terapii trudno gojących się ran i owrzodzeń, zaburzeń zrostu kostnego oraz do stymulacji mięśni szkieletowych.

PRZECIWWSKAZANIA : choroby takie same jak do innych zabiegów elektroleczniczych czyli wyniszczenie organizmu, gorączka, ostre stany zapalne, choroby zakaźne, nowotwory, metalowe elementy w ciele, zmiany dermatologiczne w obszarze aplikacji, oparzenia, odmrożenia, choroba nadciśnieniowa w III i IV okresie, schorzenia naczyń obwodowych III i IV w skali Fountaina, zaburzenia czucia, cukrzyca, ciąża i menstruacja.

Mechanizmy fizjologiczne gwarantujące skuteczność przeciwbólową metody TENS:

1. Teoria BRAMKI KONTROLNEJ - ”GATE CONTROL” - zabieg polega na stymulowaniu włókien nerwowych Aβ, co powoduje hamowanie przepływu informacji bólowej na poziomie rdzenia kręgowego.
   

2. Mechanizm ośrodkowy - polega na wzmożonej aktywności zstępującej drogi hamowania bólu.

Prąd TENS :

• prąd zmienny, impulsowy;

• unipolarny lub bipolarny;

• kształt impulsu: prostokątny, kwadratowy, sinusoidalny, trójkątny (szpilkowy);

• impulsacja symetryczna lub asymetryczna;

• możliwość modulacji częstotliwości (f, mierzona w Herzach [Hz]), amplitudy (A, mierzona z

miliamperach [mA]) oraz czasu trwania impulsu (t, mierzony w mikrosekundach [μs]).

Metody TENS

• H-F TENS (High Frequency), TENS o wysokiej częstotliwości, konwencjonalny :
  mechanizm analgezji: zamykanie bramki w rogach tylnych rdzenia kręgowego,
  

• efekt przeciwbólowy: w trakcie i krótko po zabiegu,

• wskazania: od tej metody zawsze zaczynamy (zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych).
  

• L-F TENS (Low Frequency), TENS o niskiej częstotliwości, akupunkturopodobny :
  

• mechanizm analgezji: aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego;

• efekt przeciwbólowy: 30-45 minut po zabiegu;

• wskazania: stosujemy w przypadku nieskuteczności HF TENS,

• L-F PT TENS ( Low Frequency Pulse Train lub Burst ), TENS o niskiej częstotliwości,

skojarzony z wiązkami szybkiej stymulacji (stymulacja uderzeniowa) :

• mechanizm analgezji: aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego oraz zamykanie bramki w rogach tylnych rdzenia kręgowego,

• efekt przeciwbólowy: 20 minut po zabiegu,

O skuteczności metody TENS decyduje:

- właściwy dobór elektrod,

- właściwa aplikacja elektrod,

- indywidualny dobór parametrów stymulacji,

Elektrody w terapii TENS:

I. Rodzaj elektrod: elektrody wielokrotnego użytku (el. silikonowe, metalowe), elektrody jednorazowego użytku.

II. Umiejscowienie elektrod:

• elektrody umieszcza się po tej stronie ciała, w której występują dolegliwości bólowe.

• w miejscu występowania bólu lub wzdłuż przebiegu dermatomów (w obszarze objętym bólem),

• wykorzystujemy punkty specjalne, o obniżonej oporności dla przepływu prądu elektrycznego (punkty akupunkturowe, spustowe [trigger points], punkty motoryczne wykorzystywane do elektrostymulacji czynnościowych)

PENS - to metoda, w której wykorzystuje się elektrody igłowe.

Zespoły bólowe (wskazanie do terapii TENS):

1. ból neuropatyczny:

2. bóle stawowe

3. bóle mięśniowe

4. bóle naczyniowe

5. bóle menstruacyjne

6. pooperacyjny ból ostry

(stymulacja ciągła lub przerywana: 2h stymulacji, 2h przerwy przez 48 - 72h, w późniejszym okresie PCA - „patient controled analgesia” - analgezja sterowana przez chorego).

---