zaswiadczenie lekarskie-2012, - █- COS DLA KOBIET, Wszystko o Ciąży


........................................................  ..................., dnia .................. …..r.

(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej                 

      lub praktyki lekarskiej)

ZAŚWIADCZENIE

Lekarskie/wystawione przez położną 1)

potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od
10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka
2)

Pani ...............................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 3)

....................................................................................................................................................

zamieszkała:

………………...............................................................................................................................

(adres zamieszkania)

pozostawała pod opieką medyczną od .............................................. tygodnia ciąży do porodu.

Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych 4):

  1)   pierwszy trymestr ciąży - ......................

  2)   drugi trymestr ciąży - .........................

  3)   trzeci trymestr ciąży - .........................

                                                    ......................................................................

                                                   (pieczątka i podpis lekarza)

______

1)   Niepotrzebne skreślić.

2)   Niniejsze zaświadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.) stanowi także podstawę uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka.

3)   W przypadku kobiety nieposiadającej numeru PESEL.

1)   Należy wpisać termin udzielonego jednego świadczenia zdrowotnego w każdym trymestrze ciąży.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
201009151507-564979023, - █- COS DLA KOBIET, Wszystko o Ciąży
czytania ślubne, - █- COS DLA KOBIET, Organizacja ślubu
6 - Żywienie dzieci w wieku szkolnym 7 - 15 lat(1), Coś dla kobiet!
Bukiet ślubny - zrób to sama!, - █- COS DLA KOBIET, Organizacja ślubu
czytania ślubne, - █- COS DLA KOBIET, Organizacja ślubu
Ćw dla kobiet w ciąży, ciąża- przed i po
Ćwiczenia dla kobiet w ciąży w basenie, Położnictwo, rehabilitacja
Dieta dla kobiet w ciąży, Dieta dla kobiet w ciąży
JADŁOSPIS DLA KOBIETY W CIĄŻY
Dieta dla kobiet w ciąży
Dieta dla kobiet w ciąży
subst pomocnicze zagrozenie dla kobiet w ciąży
Ćwiczenia dla kobiet w ciąży, ► ŚWIAT VENUS ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬
Ćw dla kobiet w ciąży, ciąża- przed i po
Facet z jajami Wszystko co musisz wiedziec na temat stawania sie mezczyzna seksualnie atrakcyjnym dl
32203 Z3 02 u Prowadzenie edukacji prozdrowotnej dla kobiet w ciąży
Pregnancy dla kobiet w ciąży Relax Balanced Life

więcej podobnych podstron