Osoba 1 - Marta I
Wprowadzenie do badania podmiotowego
WYWIAD MEDYCZNY
1. DANE OSOBOWE
- nazwisko i imię
- płeć
- wiek
2. GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI
- Przyczyna zgłoszenia się do szpitala
- Ważniejsze zauważone przez chorego objawy
- Przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów
- Dynamika choroby
- Cechy zgłaszanych objawów
3. DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY
- Określenie czasu początku choroby
- Częstość występowania dolegliwości
- Dotychczasowa opieka lekarska
4.DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW
- czy występują inne dolegliwości, jeśli tak to jakie?
5. DOTYCHCZASOWE LECZENIE
- Stosowane leki
- Systematyczność przyjmowania leków
Osoba 2 - Kamila W
6. PRZEBYTE CHOROBY LUB OPERACJE
- jakie choroby (w tym również choroby zakaźne)
- jakie operacje (określić również ich datę)
7. UCZULENIA
- leki
- pokarm
- substancje chemiczne
- pyłki roślin
8. UŻYWKI
- alkohol
- narkotyki
- papierosy
9. SZCZEPIENIA
- czy pacjent był szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień ochronnych
- czy też był szczepiony jeszcze przeciwko innym schorzeniom np. p/wzw typ B, p/grypie itp.
10. HOSPITALIZACJE
- z powodu jakich schorzeń (określić również ich datę)
Osoba 3 - Marta P
11. WYWIAD GINEKOLOGICZNY (DOTYCZY KOBIET)
- Przybliżony czas pierwszej miesiączki
- Charakterystyka krwawień miesiączkowych
- Ostatnia miesiączka
- Liczba ciąż
- Liczba porodów z określeniem ich przebiegu ( siłami natury, czy cięcie cesarskie)
12. WYWIAD SOCJALNY
- Warunki mieszkaniowe
- Miejsce zamieszkania
- Praca zawodowa
13. WYWIAD RODZINNY
- stan rodzinny (skład rodziny, rodzina jedno- czy wielopokoleniowa)
- Wiek i stan zdrowia poszczególnych członków rodziny
Osoba 4 - Sandra P
KLATKA PIERSIOWA
typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna), symetria (ewentualne krzywizny, zmiany pokrzywicze)
zniekształcenia (uwypuklenia, wcięcia, ślady krzywicy):
beczkowata (przewlekłe rozdęcie płuc, np. przy POChP),
kurza (= łódkowata - sterczący mostek i płaska klatka - następstwo przewlekłej dychawicy oskrzelowej w dzieciństwie),
lejkowata (= wydrążona, szewska),
kifoza (garb - zwykle na skutek załamania się trzonu kręgu),
skrzywienie boczne (skolioza - zwykle samoistna)
UKŁAD ODDECHOWY
Najpierw dokonujemy wstępnej oceny układu oddechowego pacjenta, zwracając uwagę na:
• częstość, rytm i głębokość oddechów:
Oddech normalny - około 14-20/min u osób dorosłych, do 44/min u noworodków
Osoba 5 - Izabela Z
Badanie oddechów i klatki piersiowej
• należy słuchać jak pacjent oddycha: czy stwierdza sie dodatkowe odgłosy, takie jak:
stridor- sugeruje niedrożność górnych dróg oddechowych;
świsty- słyszalne w dychawicy oskrzelowej, nieżycie oskrzeli.
Następnie badamy tylną część klatki piersiowej w pozycji siedzącej pacjenta. Przy czym pacjent powinien mieć ręce skrzyżowane z przodu klatki piersiowej (ta pozycja przesuwa łopatki do przodu i zwiększa dostęp do pól płucnych).
Oddechy patologiczne
oddech Kussmaula - liczba prawidłowa, ale głębsze; wywołany kwasicą metaboliczną lub uszkodzeniem pnia; chory chce się pozbyć nadmiaru CO2
oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusoidalny, wywołany zmniejszeniem wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2
oddech Biota (tzw. bezładny; ataksja oddechowa) - oddech o różnej częstotliwości z okresami bezdechu; w uszkodzeniu ośrodka oddechowego
tachypnoe (↑częstości oddychania) - każda choroba płuc lub opłucnej, zastoinowa niewydolność krążenia, gorączka, ból w ścianie klatki, lęk.
Osoba 6 - Marta R
Następnie oceniamy następujące elementy:
Plwocina:
jasna to ślina
różowa i pienista - obrzęk płuc,
zielona - ropna - zakażenie
Tor oddychania:
brzuszny ( = przeponowy, typowy dla mężczyzn),
piersiowy ( = żebrowy, typowy dla kobiet),
mieszany - najczęstszy.
Drżenie głosowe
wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)
prawidłowe
obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opłucnej, płyn w jamie opłucnej)
zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej).
Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w jamie opłucnej, niedowład przepony lub niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej stronie).
Osoba 7 - Paulina K
Opukiwanie
Lewa cała ręka; porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos) i topograficzne (wyznaczanie granicy dolnej płuc w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej).
Porównawczo - w celu wykazania symetryczności odgłosu opukowego, topograficznie - w celu określenia granic płuc. Na plecach opukujemy każdą przestrzeń międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół, wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga przestrzeń
Odgłosy opukowe
- bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa
- nadmiernie jawny - rozedma
- jawny - długi, głośny, o niskim brzmieniu
- przytłumiony - wysiękowe zap. osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej
- stłumiony - zwłóknienie opłucnej, neo opłucnej, zrosty; płyn w jamie
Osłuchiwanie
charakter szmeru pęcherzykowego,
szmery dodatkowe
szmer oskrzelowy (chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):
- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela
- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy
szmer pęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):
Osoba 8 - Ewelina S
Osłuchiwanie-szmery dodatkowe
trzeszczenia - powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.
zężenia suche: świsty - powstają w oskrzelach:
(zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) i gwizdy - kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela (powstają, gdy zwężone jest światło oskrzeli; na skutek obrzmienia błon śluzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie)
tarcie opłucnej - „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu, i wydechu), zwłóknienie, zwapnienie.
Osoba 9 - Anna M
Serce
Oglądanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy: lokalizacja, rozległość, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia), rodzaje:
a) lekkie - zwężenie lew. ujścia żylnego,
b) unoszące - przeciążenie serca, np. w zwężeniu ujścia aorty,
c) silne - za dużo krwi w LV, np. w niedomykalności zastawki aorty,
d) słabe - kardiomiopatia rozstrzeniowa,
e) dyskinetyczne - np. tętniak), tętnienie (np. w dołku podsercowym).
Obmacywanie: wyczuć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe międzyżebrze 1-2 cm na prawo od lewej linii środkowo obojczykowej; wzmożone w przeroście; czy może jest rozlane), „mruki” (mają tak niską częstotliwość, że ich nie słychać, ale można wyczuć dłonią)
Opukiwanie - górną opukujemy zgodnie z międzyżebrzami, prawą i lewą w poprzek:
granice stłumienia względnego serca:
gr. prawa: ˝ cm na zew. od prawego brzegu mostka
gr. górna: III przestrzeń międzyżebrowa
gr. lewa: 1 cm do wew. od linii środkowo obojczykowej
granice stłumienia bezwzględnego:
gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra
gr. górna: dolny brzeg IV chrząstki żebrowej
gr. lewa: wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej, między lewą linią przymostkową a środkowo obojczykową, odpowiada uderzeniu koniuszkowemu
Osłuchiwanie:
określenie miarowości pracy serca - praca serca miarowa lub niemiarowa
średniej liczby uderzeń na min. - norma to 60 - 100 uderzeń
wysłuchanie tonów serca - ich głośności (b. ciche, ciche, dość głośne, głośne, b. Głośne)
Osoba 10 - Justyna B
Tony serca
1 ton - odpowiada zamknięciu zastawki dwudzielnej (mitralnej) i trójdzielnej
2 ton - odpowiada zamknięciu zastawek aortalnej i pnia płucnego
Tony dodatkowe badamy dopiero po dokładnym zbadaniu tonów: 1 i 2.
kolejność osłuchiwania zastawek:
1) zastawka dwudzielna,
2) zastawka aorty,
3) zastawka pnia płucnego,
4) zastawka trójdzielna,
5) punkt Erba (III przestrzeń międzyżebrowa)
3 ton serca
Fizjologicznie - dzieci i młodzieży (odgłos napełniania komór serca)
Patologicznie - jako wyraz przeciążenia objętościowego (diastolic overloading) przy niedomykalności zastawki dwudzielnej i niewydolności krążenia.
4 ton serca
Patologiczny ton przedsionkowy poprzedzający 1 ton serca
zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego
Szmery sercowe - określamy głośność, w jakiej fazie pracy serca występują, ich lokalizację (zlokalizowany, rozlany) i promieniowanie (do jakiej tętnicy, części ciała)
skurczowe:
typ wyrzutowy, wczesnoskurczowy (protosystoliczny) - zwężenie zastawki aortalnej lub płucnej
typ pełnoskurczowy (holosystoliczny) - niedomykalność zastawki mitralnej lub trójdzielnej, ubytek w przegrodzie międzykomorowej.
późnoskurczowy (telesystoliczny) - z klikiem, wypadanie płatka zastawki mitralnej
rozkurczowe:
wczesnorozkurczowy (protodiastoliczny), decrescendo - niedomykalność aortalna, tętnicy płucnej
6