BADANIE FIZYKALNE
Ogólne zasady badania klatki piersiowej i płuc

• Ze względu na znaczną indywidualną zmienność cech dokonuje się porównywania wyników badania w symetrycznych miejscach obydwu stron klatki piersiowej

• Wszystkie czynności rozpoczyna się od góry, stopniowo przesuwając się niżej

• Chorego od przodu bada się w pozycji leżącej i - jako uzupełnienie - w pozycji siedzącej, a od tyłu tylko w pozycji siedzącej. W czasie badania od tyłu kończyny górne chorego powinny być skrzyżowane na piersi, tak, aby łopatki zostały nieco rozsunięte

• Zmiany stwierdzane na powierzchni klatki piersiowej powinny być rzutowane na poszczególne pola i płaty płuc

Nieprawidłową cechę lub objaw można dokładnie umiejscowić posługując się topograficznymi liniami pionowymi oraz liniami poziomymi w postaci żeber

Topografia klatki piersiowej (1)

Do określenia poziomu umiejscowienia badanych zmian potrzebna jest umiejętność liczenia żeber i międzyżebrzy

Ważnym punktem orientacyjnym na przedniej ścianie klatki

piersiowej jest kąt mostkowy powstający w miejscu

przecięcia płaszczyzn rękojeści i trzonu mostka.

Na jego wysokości do mostka przylega chrząstka I I żebra.

Bezpośrednio pod nią znajduje się I I międzyżebrze.

Topografia klatki piersiowej (2)

W pionie objawy umiejscawia się wg następujących linii topograficznych

• linia mostkowa środkowa, przebiegająca od wcięcia w górnej krawędzi rękojeści mostka do szczytu wyrostka mieczykowatego

• linie mostkowe, biegnące wzdłuż prawej i lewej krawędzi mostka

• linie środowo- obojczykowe, przebiegające od środka obojczyka w dół

• linia przymostkowa znajdująca się w połowie odległości pomiędzy linią mostkową a środkowo-obojczykową

• linia pachowa przednia stanowiąca przedłużenie przedniego fałdu pachowego

• linia pachowa tylna przebiegająca wzdłuż wzdłuż tylnego fałdu pachy

• linie łopatkowe przebiegające przez szczyt łopatek

• linia kręgosłupowa środkowa przechodząca wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów piersiowych

• linie przykręgosłupowe, znajdujące się w połowie odległości pomiędzy liniami łopatkowymi a linią kręgosłupową

Topografia klatki piersiowej (3)

Na powierzchni klatki piersiowej wyróżnia się wiele okolic topograficznych np.

• okolice nadobojczykowe, ponad obojczykiem

• okolice podobojczykowe, pod obojczykiem

• okolice sutkowe, w okolicy sutków

• okolice pachowe, w obrębie pach

• okolice nadgrzebieniowe ponad grzebieniami łopatek

• okolice międzyłopatkowe, między przyśrodkowymi

krawędziami łopatek

• okolice podłopatkowe, poniżej łopatek

Przebieg badania klatki piersiowej i płuc

obdywa się według ustalonego porządku

1) oglądanie

2) obmacywanie

3) opukiwanie

4) osłuchiwanie

Oglądanie (1)
Ocena budowy klatki piersiowej

Prawidłową klatkę piersiową cechuje:

• budowa prawie zupełnie symetryczna

• symetria ustawienia obojczyków, wypełnienie dołków nad i podobojczykowych

• wypełnienie międzyżebrzy

• symetria ustawienia barków

• ścisłe przyleganie łopatek do ściany klatki piersiowej

• prawidłowy przebieg kręgosłupa

U osoby dorosłej stosunek średnicy przednio - tylnej do bocznej waha się od 0,8 do 1,0

U noworodka klatka piersiowa jest w przybliżeniu okrągła lub kształtu beczkowatego w przekroju poprzecznym

Ocenę oglądaniem uzupełnia się badaniem palpacyjnym

Oglądanie (2)
Ocena budowy klatki piersiowej

Zniekształcenia klatki piersiowej

• Klatka piersiowa beczkowata - stosunek średnicy przednio - tylnej do bocznej zbliża się do 1,0. Wynika ze starzenia się organizmu lub z rozedmy płuc

• Klatka piersiowa lejkowata (wydrążona) charakteryzuje się zagłębieniem w dolnej części mostka.

• Klatka piersiowa kurza - mostek jest przemieszczony ku przodowi, zwiekszając średnicę przednio-tylną

• Tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa piersiowego

Oglądanie (3)
Badanie ruchów klatki piersiowej
Ocena częstości, rytmu i wysiłku mięśniowego w oddychaniu

Ocenić należy:

• Częstość oddechów w spoczynku - prawidłowa jest osobniczo zmienna i u osoby dorosłej wynosi od 12 -20 / minutę

• Rytm oddechów - prawidłowo oddech jest miarowy

• Czas trwania wdechu i wydechu - prawidłowo wydech trwa nieco dłużej niż wdech (stosunek czasu trwania wdechu do wydechu wynosi 2:3)

• Częstość oddechów w spoczynku - prawidłowa jest osobniczo zmienna i u osoby dorosłej wynosi od 12 -20 / minutę

• Głębokość oddechów i amplitudę ruchów oddechowych, ich symetryczność, wysiłek mięśni oddechowych, zapadanie się międzyżebrzy w czasie wdechu i uwypuklanie podczas wydechu, zaangażowanie w oddychanie w spoczynku pomocniczych mięśni oddechowych - prawidłowo w spoczynku ruchy oddechowe są symetryczne, dolne części klatki piersiowej rozszerzają się wydatniej niż górne, pomocnicze mięśnie oddechowe nie biorą udziału we wdechu i wydechu

Oglądanie (4)
Zaburzenia częstości i rytmu oddechów

• Szybki powierzchowny oddech (tachypnoe) - występuje np. w restrykcyjnych chorobach płuc, w gorączce

• Szybki głęboki oddech (hyperpnoe) - spowodowany jest np.wysiłkiem, lękiem, kwasicą metaboliczną

• Oddech powolny (bradyypnoe) - wywołany jest wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, polekowym zahamowaniem ośrodkowych ośrodków oddychania

• Oddech Cheynego - Stockesa - polega na cyklicznym nasileniu i spłyceniu oddychania - okresy głębokiego oddechu zmieniają się z okresami oddechu coraz płytszego i bezdechu. U dzieci i osób starszych taki tor oddychania może pojawiać się podczas snu. Inne przyczyny: niewydolność krążenia, mocznica, uszkodzenie mózgu

• Oddech bezładny (Oddech Biota) - charakteryzuje się zupełną nieregularnością. Przyczyny: toksyczna depresja nerwowej regulacji oddychania, i uszkodzenia mózgu

Obmacywanie (1)

Badanie palpacyjne klatki piersiowej stosuje się

wraz z metodą oglądania do:

• oceny ruchów klatki piersiowej

• badania drżenia głosowego

• oznaczania poziomu dolnych granic płuc

• badania tarcia opłucnej

• określenia ustawienia tchawicy

Obmacywanie (2)
Ocena ruchów klatki piersiowej

Najważniejsze jest badanie ruchów klatki piersiowej od tyłu. Umożliwia ono ocenę rozszerzalności dolnych płatów płucnych.

Technika badania Dłonie układa się na klatce piersiowej, tak aby kciuki stykały się na kręgosłupie nieco poniżej dolnych kątów łopatek, a pozostałe części dłoni przylegają do klatki piersiowej w symetrycznych miejscach po obu stronach. Między kciukami, a palcami wskazującymi wytwarza się kąt, który obejmuje środkową i boczną część łopatki. Badany oddycha głęboko. Obserwuje się zależne od ruchów klatki piersiowej przesuwanie się kciuków, jednocześnie dłonie wyczuwają zakres i symetrię ruchów oddechowych.

Ruchy oddechowe są zmienione i niesymetryczne w chorobach opłucnej lub płuc.

Obmacywanie (3)
Badanie drżenia głosowego

Drżenie głosowe są to wibracje i drgania powstające powstające w czasie mówienia , przewodzone przez układ oskrzelowo-płucny na powierzchnię klatki piersiowej.

Technika badania Prosi się chorego o mówienie wielokrotne np. „raz, dwa” W tym czasie obmacuje się kolejno symetryczne miejsca po obu stronach klatki piersiowej.

Przewodzenie głosu na powierzchnię klatki piersiowej można ocenić także metodą osłuchiwania.

Obmacywanie (4)
Badanie drżenia głosowego

W przypadku powstania zmian patologicznych na drodze przewodzenia głosu może dojść do:

• wzmożenia drżenia głosowego - w stanach zmniejszonej powietrzności płuc przy zachowanej drożności oskrzela np. naciek zapalny, duży naciek nowotworowy,

W pobliżu dużych oskrzeli wzmożenie drżenia głosowego jest fizologiczne

• osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego - spowodowane jest upośledzeniem drożności oskrzela z następową następowa niedodmą ( np..guz, ciało obce). Również wskutek izolacji przez: płyn w jamie opłucnej, odmę opłucnową, zrosty opłucnej, grubą warstwę tkanki tłuszczowej.

Obmacywanie (5)
Oznaczanie poziomu przepony

Technika badania Łokciową krawędź wyprostowanej dłoni przykłada się coraz niżej, wyczuwając drżenie głosowe. Poziom na którym ono zanika, odpowiada ustawieniu przepony.

Wysokie ustawienie przepony występuje m.in w przypadku

niedowładu przepony, niedodmy płuca- zapadnięcia płuca po

jednej stronie

Obmacywanie (6)
Badanie tarcia opłucnej

Tarcie opłucnej powstaje w sytuacji, gdy na obu blaszkach opłucnej w toku zapalenia powstają złogi włóknika. Ocierające blaszki płucnej wywierają drgania i wibracje.

Technika badania Badanie odbywa się poprzez przyłożenia wewnętrznej strony dłoni do badanego miejsca. Objaw oceny jest zwykle na szczycie wdechu.

Opukiwanie (1)

Za pomocą opukiwania określić można, czy tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem, czy mają spoisty charakter. Dotyczy to warstwy 5-7 cm w głąb od miejsca opukiwania.

Technika badania Środkowy palec lewej dłoni w pozycji maksymalnie wyprostowanej przyciska się silnie do powierzchni klatki piersiowej. Czubkiem prawego środkowego palca, częściowo zgiętego, uderza się w środkowy paliczek lewej dłoni, uprzednio przyłożony do powierzchni klatki piersiowej. Przy uderzeniu ruchy wykonuje się jedynie w stawie nadgarstkowym. W każdym miejscu opukiwania uderza się dla porównania podwójnie

uderzenie wywołuje zjawisko akustyczne zwane w medycynie „odgłosem opukowym”

Opukiwanie (2)

Za pomocą opukiwania uzyskuje się 5 różnych rodzajów odgłosu opukowego, różniących się wysokością , nasileniem i czasem trwania:

• bardzo stłumiony - miękki, cichy, wysoki i krótki

modelowo można uzyskać go na udzie

• stłumiony - głośniejszy, umiarkowanie wysoki, o średnim czasie trwania

modelowo można uzyskać go nad wątroba

• jawny - głośny, niski, długi

modelowo można uzyskać go nad zdrowym płucem

• nadmiernie jawny - bardzo głośny, niższy, dłuższy

modelowo można uzyskać go nad płucem rozedmowym

• bębenkowy - głośny, o innej barwie tonu opukowego, dłuższy

modelowo można uzyskać go nad bańka gazową żołądka

Opukiwanie (3)

Dwa rodzaje opukiwania klatki piersiowej:

• opukiwanie orientacyjne - ma na celu porównawcze ustalenie charakteru w typowych symetrycznych punktach klatki piersiowej

• opukiwanie szczegółowe -opukuje się kolejno od góry do dołu wszystkie miedzyżebrza w linii przymostkowej, środkowo-obojczykowej, pachowej srodkowej, oraz od tyłu w okolicy nadgrzebieniowej, międyłopatkowej, i podłopatkowej.

Opukiwanie (4)
Dolne granice płuc określone opukiwaniem u pacjenta w pozycji siedzącej:

Opukiwanie (5)

Obecność nad polami płucnymi odgłosu opukowego:

• jednostronnego bębenkowego - może wskazywać na odmę opłucnową lub jednostronne pęcherze rozedmowe

• stłumionego, w obszarach, gdzie powinien być odgłos jawny - może wskazywać na obecność nacieku w obrębie płuca płynu w jamie opłucnowej, rozległej niedodmy jednego płuca, masywne zrosty w jamie opłucnowej.

Osłuchiwanie (1)

Za pomocą osłuchiwania ocenia się:

• charakter przepływu powietrza przez drzewo tchawiczo-oskrzelowe

• nieprawidłowości w otaczającej oskrzela tkance płucnej albo opłucnej zmieniające filtrację szmerów lub przewodzenie

Szmery oddechowe odbierane fonendoskopem na powierzchni klatki piersiowej dzieli się na :

• podstawowe

• dodatkowe

Osłuchiwanie (2)

Technika badania

• osłuchiwanie orientacyjne - przeprowadzane rutynowo w następujących okolicach:

  • w linii środkowo obojczykowej -na poziomie II przestrzeni międzyżebrowej

  • w linii pachowej środkowej - na poziomie V przestrzeni międzyżebrowej

  • w okolcach nadłopatkowych i podłopatkowych

  • w okolicach międzyłopatkowych

• osłuchiwanie szczegółowe - ocena wybranych okolic w nietypowy, przedłużony sposób, przed i po hiperwentylacji.

Osłuchiwanie (3)
Szmery oddechowe podstawowe

Wyróżnia się 3 rodzaje szmerów oddechowych podstawowych:

• szmer oddechowy podstawowy oskrzelowy - przypomina charakterem przedłużoną fonację litery „hhh”. U osób zdrowych słyszalny ponad tchawicą i głównymi oskrzelami oraz ponad prawą łopatką. Słyszalny jest zarówno w fazie wdechu, jak i wydechu, wyraźniej słyszalny w trakcie wydechu.

• szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy - przypomina charakterem fonację litery „fff”. Słyszalny w miejscach oddalonych od dużych oskrzeli. (najbardziej typowy w linii pachowej środkowej) Słyszalny podczas 1/3 fazy trwania wdechu.

• szmer oddechowy podstawowy oskrzelowo- pęcherzykowy - ma charakter pośredni. Typowo słyszy się go w okolicy miedzyłopatkowej i nadłopatkowej i w okolicach nadobojczykowych.

Osłuchiwanie (4)
Szmery oddechowe podstawowe

Zmiany w charakterze szmerów oddechowych podstawowych nabierają znaczenia rozpoznawczego gdy:

• prawidłowe szmery słyszy się w nieprawidłowych dla nich okolicach np. szmer oskrzelowy pojawia się w obszarach właściwych dla typowego szmeru pęcherzykowego

• szmery stają się głośniejsze lub cichsze niż prawidłowo

• szmery trwają dłużej lub krócej niż u osób zdrowych.

Osłuchiwanie (5)
Szmery oddechowe dodatkowe

Szmery oddechowe dodatkowe są wskazówką zmian patologicznych w układzie oddechowym

Wyróżnia się:

• Świsty i furczenia - występują m.in w astmie oskrzelowej, zapaleniu oskrzeli

• Trzeszczenia -

  • drobne np. w zapaleniu płuc, w przewlekłym zapaleniu oskrzeli

  • średnie np. w rozstrzeniach oskrzeli

  • grube np..w rozstrzeniach oskrzeli

• Szmer tarcia opłucnej - w suchym zapaleniu opłucnej

Badanie gruczołów sutkowych

W badaniu oglądaniem oceniamy:

• wielkość i symetrię sutków

• kontur sutków i ich powierzchnię

• wygląd skóry - barwę, pogrubienie, obrzęk, układ żył

• wygląd brodawek - ich wielkość i kształt, kierunek, w którym są zwrócone, owrzodzenia, wyciek z brodawek

W badaniu palpacyjnym oceniamy;

• spoistość i sprężystość tkanek gruczołów sutkowych

• obecność stwardnień, guzków, bolesności

• okolice pachowe