Osoba 1 - Marta I

Wprowadzenie do badania podmiotowego

WYWIAD MEDYCZNY

1. DANE OSOBOWE

- nazwisko i imię

- płeć

- wiek

2. GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI

- Przyczyna zgłoszenia się do szpitala

- Ważniejsze zauważone przez chorego objawy

- Przybliżony czas wystąpienia pierwszych objawów

- Dynamika choroby

- Cechy zgłaszanych objawów

3. DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY

- Określenie czasu początku choroby

- Częstość występowania dolegliwości

- Dotychczasowa opieka lekarska

4.DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW

- czy występują inne dolegliwości, jeśli tak to jakie?

5. DOTYCHCZASOWE LECZENIE

- Stosowane leki

- Systematyczność przyjmowania leków

Osoba 2 - Kamila W

6. PRZEBYTE CHOROBY LUB OPERACJE

- jakie choroby (w tym również choroby zakaźne)

- jakie operacje (określić również ich datę)

7. UCZULENIA

- leki

- pokarm

- substancje chemiczne

- pyłki roślin

8. UŻYWKI

- alkohol

- narkotyki

- papierosy

9. SZCZEPIENIA

- czy pacjent był szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień ochronnych

- czy też był szczepiony jeszcze przeciwko innym schorzeniom np. p/wzw typ B, p/grypie itp.

10. HOSPITALIZACJE

- z powodu jakich schorzeń (określić również ich datę)

Osoba 3 - Marta P

11. WYWIAD GINEKOLOGICZNY (DOTYCZY KOBIET)

- Przybliżony czas pierwszej miesiączki

- Charakterystyka krwawień miesiączkowych

- Ostatnia miesiączka

- Liczba ciąż

- Liczba porodów z określeniem ich przebiegu ( siłami natury, czy cięcie cesarskie)

12. WYWIAD SOCJALNY

- Warunki mieszkaniowe

- Miejsce zamieszkania

- Praca zawodowa

13. WYWIAD RODZINNY

- stan rodzinny (skład rodziny, rodzina jedno- czy wielopokoleniowa)

- Wiek i stan zdrowia poszczególnych członków rodziny

Osoba 4 - Sandra P

1. KLATKA PIERSIOWA

• typ budowy (normosteniczna, asteniczna, pykniczna), symetria (ewentualne krzywizny, zmiany pokrzywicze)

• zniekształcenia (uwypuklenia, wcięcia, ślady krzywicy):

• beczkowata (przewlekłe rozdęcie płuc, np. przy POChP),

• kurza (= łódkowata - sterczący mostek i płaska klatka - następstwo przewlekłej dychawicy oskrzelowej w dzieciństwie),

• lejkowata (= wydrążona, szewska),

• kifoza (garb - zwykle na skutek załamania się trzonu kręgu),

• skrzywienie boczne (skolioza - zwykle samoistna)

2. UKŁAD ODDECHOWY

Najpierw dokonujemy wstępnej oceny układu oddechowego pacjenta, zwracając uwa­gę na:

• częstość, rytm i głębokość oddechów:

Oddech normalny - około 14-20/min u osób dorosłych, do 44/min u noworodków

Osoba 5 - Izabela Z

Badanie oddechów i klatki piersiowej

• należy słuchać jak pacjent oddycha: czy stwierdza sie dodatkowe odgłosy, takie jak:

stridor- sugeruje niedrożność górnych dróg oddechowych;

świsty- słyszalne w dychawicy oskrzelowej, nieżycie oskrzeli.

Następnie badamy tylną część klatki piersiowej w pozycji siedzącej pacjenta. Przy czym pacjent powinien mieć ręce skrzyżowane z przodu klatki piersiowej (ta pozycja prze­suwa łopatki do przodu i zwiększa dostęp do pól płucnych).

Oddechy patologiczne

1. oddech Kussmaula - liczba prawidłowa, ale głębsze; wywołany kwasicą metaboliczną lub uszkodzeniem pnia; chory chce się pozbyć nadmiaru CO₂

2. oddech Cheyna-Stokesa - oddech sinusoidalny, wywołany zmniejszeniem wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO₂

3. oddech Biota (tzw. bezładny; ataksja oddechowa) - oddech o różnej częstotliwości z okresami bezdechu; w uszkodzeniu ośrodka oddechowego

4. tachypnoe (↑częstości oddychania) - każda choroba płuc lub opłucnej, zastoinowa niewydolność krążenia, gorączka, ból w ścianie klatki, lęk.

Osoba 6 - Marta R

Następnie oceniamy następujące elementy:

Plwocina:

• jasna to ślina

• różowa i pienista - obrzęk płuc,

• zielona - ropna - zakażenie

Tor oddychania:

• brzuszny ( = przeponowy, typowy dla mężczyzn),

• piersiowy ( = żebrowy, typowy dla kobiet),

• mieszany - najczęstszy.

Drżenie głosowe

• wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)

• prawidłowe

• obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty, neo opłucnej, płyn w jamie opłucnej)

• zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej).

Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w jamie opłucnej, niedowład przepony lub niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej stronie).

Osoba 7 - Paulina K

Opukiwanie

Lewa cała ręka; porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos) i topograficzne (wyznaczanie granicy dolnej płuc w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej).

Porównawczo - w celu wykazania symetryczności odgłosu opukowego, topograficznie - w celu określenia granic płuc. Na plecach opukujemy każdą przestrzeń międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół, wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga przestrzeń

Odgłosy opukowe

- bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa

- nadmiernie jawny - rozedma

- jawny - długi, głośny, o niskim brzmieniu

- przytłumiony - wysiękowe zap. osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej

- stłumiony - zwłóknienie opłucnej, neo opłucnej, zrosty; płyn w jamie

Osłuchiwanie

• charakter szmeru pęcherzykowego,

• szmery dodatkowe

• szmer oskrzelowy (chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):

- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela

- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy

• szmer pęcherzykowy ( powstaje na przestrzeni całych dróg oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):

Osoba 8 - Ewelina S

1. Osłuchiwanie-szmery dodatkowe

1. trzeszczenia - powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.

2. zężenia suche: świsty - powstają w oskrzelach:

(zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) i gwizdy - kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela (powstają, gdy zwężone jest światło oskrzeli; na skutek obrzmienia błon śluzowych oskrzeli, skurczu oskrzeli, oblepienia ścian oskrzeli gęstą wydzieliną, np. w nieżycie oskrzeli, astmie)

3. tarcie opłucnej - „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu, i wydechu), zwłóknienie, zwapnienie.

Osoba 9 - Anna M

3. Serce

1. Oglądanie: czy widoczny garb przedsercowy, uderzenie koniuszkowe (jego cechy: lokalizacja, rozległość, siła, amplituda, kształt i czas trwania fali uderzenia), rodzaje:

a) lekkie - zwężenie lew. ujścia żylnego,

b) unoszące - przeciążenie serca, np. w zwężeniu ujścia aorty,

c) silne - za dużo krwi w LV, np. w niedomykalności zastawki aorty,

d) słabe - kardiomiopatia rozstrzeniowa,

e) dyskinetyczne - np. tętniak), tętnienie (np. w dołku podsercowym).

2. Obmacywanie: wyczuć uderzenie koniuszkowe (norma -V lewe międzyżebrze 1-2 cm na prawo od lewej linii środkowo obojczykowej; wzmożone w przeroście; czy może jest rozlane), „mruki” (mają tak niską częstotliwość, że ich nie słychać, ale można wyczuć dłonią)

3. Opukiwanie - górną opukujemy zgodnie z międzyżebrzami, prawą i lewą w poprzek:

• granice stłumienia względnego serca:

• gr. prawa: ˝ cm na zew. od prawego brzegu mostka

• gr. górna: III przestrzeń międzyżebrowa

• gr. lewa: 1 cm do wew. od linii środkowo obojczykowej

• granice stłumienia bezwzględnego:

• gr. prawa: lewy brzeg mostka od IV do VI żebra

• gr. górna: dolny brzeg IV chrząstki żebrowej

• gr. lewa: wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej, między lewą linią przymostkową a środkowo obojczykową, odpowiada uderzeniu koniuszkowemu

4. Osłuchiwanie:

• określenie miarowości pracy serca - praca serca miarowa lub niemiarowa

• średniej liczby uderzeń na min. - norma to 60 - 100 uderzeń

• wysłuchanie tonów serca - ich głośności (b. ciche, ciche, dość głośne, głośne, b. Głośne)

Osoba 10 - Justyna B

Tony serca

1 ton - odpowiada zamknięciu zastawki dwudzielnej (mitralnej) i trójdzielnej

2 ton - odpowiada zamknięciu zastawek aortalnej i pnia płucnego

Tony dodatkowe badamy dopiero po dokładnym zbadaniu tonów: 1 i 2.

kolejność osłuchiwania zastawek:

1) zastawka dwudzielna,

2) zastawka aorty,

3) zastawka pnia płucnego,

4) zastawka trójdzielna,

5) punkt Erba (III przestrzeń międzyżebrowa)

3 ton serca

• Fizjologicznie - dzieci i młodzieży (odgłos napełniania komór serca)

• Patologicznie - jako wyraz przeciążenia objętościowego (diastolic overloading) przy niedomykalności zastawki dwudzielnej i niewydolności krążenia.

4 ton serca

• Patologiczny ton przedsionkowy poprzedzający 1 ton serca

• zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego

Szmery sercowe - określamy głośność, w jakiej fazie pracy serca występują, ich lokalizację (zlokalizowany, rozlany) i promieniowanie (do jakiej tętnicy, części ciała)

• skurczowe:

• typ wyrzutowy, wczesnoskurczowy (protosystoliczny) - zwężenie zastawki aortalnej lub płucnej

• typ pełnoskurczowy (holosystoliczny) - niedomykalność zastawki mitralnej lub trójdzielnej, ubytek w przegrodzie międzykomorowej.

• późnoskurczowy (telesystoliczny) - z klikiem, wypadanie płatka zastawki mitralnej

• rozkurczowe:

• wczesnorozkurczowy (protodiastoliczny), decrescendo - niedomykalność aortalna, tętnicy płucnej

6

---