F/01/LB/PO-02 Nr wydania: 7 Data wydania: 2010.06.01
.................................................................... ................................................
(imię i nazwisko/nazwa firmy) (miejscowość i data)
....................................................................................
(adres)
....................................................................
(telefon)
……………………………………………
(NIP)
Powiatowa Stacja Sanitarno - Epidemiologiczna
ul. Batorego 2, 28-100 Busko Zdrój
Zlecenie wykonania badania żywności / wymazów*
Zlecam wykonanie badania ...........................................................................................................................................................................................
Cel badania:...................................................................................................................................................................................................................
Miejsce pobrania próbki (-ek):.......................................................................................................................................................................................
Zakres:
Parametr |
Metoda badawcza |
Zlecenie Klienta* |
Parametr |
Metoda badawcza |
Zlecenie Klienta* |
||
Bakterie z grupy coli |
NPL |
PN-ISO 4831:2007 - A |
|
Bakterie beztlen. reduk siarcz. IV |
liczba |
PN ISO 15213:2005 |
|
|
liczba |
PN-ISO 4832:2007- A |
|
Clostridium perfringens |
liczba |
PN-EN ISO 7937:2005 |
|
|
obecność |
PN ISO 4831:2007 |
|
Pseudomonas |
liczba |
PN-ISO 13720:1999 |
|
|
obecność /napoje/ |
PN-85/A-79033 |
|
Próba szczelności |
mięso |
PN-94/A-82055-5 + Az1:2002 |
|
Escherichia coli |
NPL |
PN-ISO 7251:2006- A |
|
Próba termostatowa |
mięso |
PN-97/A-82055-4 |
|
|
liczba |
PN-ISO 16649-2 2004 - A |
|
Próba termostatowa |
przetwory warzywne |
PN-90/A-75052/03 |
|
|
obecność |
PN-ISO 7251:2006 - A |
|
Próba szczelności |
przetwory warzywne |
PN-90/A-75052/02 |
|
Bacillus cereus |
liczba |
PN-EN ISO 7932:2005- A |
|
Próba szczelności i termostatowa |
konserwy rybne |
PN 92/A-86732 |
|
Drożdże |
liczba |
PN-ISO 21527-1:2009 PN-ISO 21527-2:2009 |
|
Enterobacteriaceae
|
NPL |
PN ISO 21528-1:2005 |
|
|
liczba /napoje/ |
PN-85/A-79033 |
|
|
obecność |
PN ISO 21528-1:2005 |
|
Pleśnie |
liczba |
PN-ISO 21527-1:2009 PN-ISO 21527-2:2009 |
|
|
liczba |
PN ISO 21528-2:2005- A |
|
|
liczba /napoje/ |
PN-85/A-79033 |
|
Próby czystościowe |
żywność |
Procedura badawcza IIb/LB/PB-02, wyd.1 z dnia 05.03.2007 - A |
|
Yersinia enterocolitica |
obecność |
PN-ISO 10273:2005 +Ap1:2005+Ap2:2006 |
|
Próby czystościowe |
weterynaria |
Procedura Badawcza Nr IIb/LB/PB-01, wyd. 1 z dnia 24.10.2005 |
|
Liczba drobnoustrojów |
- |
PN-EN ISO 4833:2004/Ap 1: 2005 - A |
|
Wyroby perfumeryjno-kosmetyczne |
- |
Procedura Badawcza Nr IIb/LB/PB-03, wyd. 1 z dnia 17.11.2007 |
|
Liczba bakterii |
napoje |
PN-85/A-79033 |
|
Inne:
|
|
|
|
Salmonella spp. |
obecność |
PN-EN ISO 6579:2003 - A
|
|
|
|
|
|
Gronkowce |
liczba |
PN-EN ISO 6888-1:2001/ A1:2004 - A |
|
|
|
|
|
|
NPL |
PN-EN ISO 6888-3 :2004/AC:2005 |
|
|
|
|
|
|
obecność |
PN-EN ISO 6888-3: 2004/AC:2005 - A |
|
|
|
|
|
Listeria monocytogees |
obecność |
PN-EN ISO 11290-1:1999/ A1: 2005 -A |
|
|
|
|
|
|
liczba |
PN-EN ISO 11290-2:2000/ A 1:2005/ Ap 1: 2006/ Ap2:2007 - A |
|
|
|
|
|
A - metoda akredytowana
Sposób przekazania sprawozdania z badań: ........................................................................................................................................................
Opłatę za badanie uiszczę: w kasie* / po otrzymaniu faktury - przelewem*.
Podać niepewność: TAK / NIE*
Podwykonawstwo: wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*
Dodatkowe uwagi:..................................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na badanie proponowanymi metodami stosowanymi w Oddziale Laboratoryjnym PSSE w Busku Zdroju.
Wyrażam zgodę na wycenę usługi wg cennika obowiązującego w PSSE w Busku Zdroju.
Upoważniam dostawcę do wystawienia faktur VAT bez podpisu odbiorcy oraz przesłania faktury VAT listem lub przekazania osobie upoważnionej
..............................................
(podpis klienta)
Nr zlecenia zewn. ......................./S/...... (wypełnia pracownik PSSE)
* właściwe zaznaczyć