Wykład
Poronienie szyjkowe - głównie u kobiet, które nie rodziły - brak rozszerzenia ujścia zewnętrznego kanau szyjki. To poronienie do kanału szyjki. Nie towarzyszą temu duże krwawienia. Szyjka balonowato rozciągnięta → może ulegać spontanicznemu pęknięciu. Pęka przednia ściana kanału szyjki.
Rola lekarza - naprawić to i ewakuować. Wyłyżeczkować jamę macicy (bo tam fragmenty doczesnej) i kanał szyjki.
Ciąża szyjkowa - pierwotna implantacja jaja płodowego w kanale szyjki. Taka szyjka często nie wytrzymuje ciśnienia rozrastającego się jaja i pęka → bardzo gwałtowny krwotok, bo uszkodzenie naczyń szyjkiprzez lityczne działanie trofoblast.
Liza to głównie cytoliza, histoliza
W szyjce endometrium i ciążowo zmienione endometrium, czyli doczesna nie jest histologicznie wydolna by oprzeć się działaniu trofoblastu - głębiej się zagnieżdża. Nie dojdzie do spontanicznego pęknięcia, trudności z ewakuacją i odklejeniem tkanek łożyskowych - odklejamy przy pomocy instrumentów i powodujemy bardzo silny krwotok.
Cała szyjka rozwiera się bardzo rzadko. Dlatego rozpoznanie nie jest łatwe. Oparte o badanie zestawione - można wziąć za trzon macicy to rozdęta szyjka.
Warunkiem koniecznym do rozpoznania - badanie wziernikowe.
Dla potwierdzenia ciąży szyjkowej - wykrycie w kanale szyjki, napreciw jaja płodowego gruczołów szyjkowych. Jest to konieczne w opisie anatomopatologicznym.
Krwotoki towarzyszące ciąży szyjkowej są olbrzymie. Należy przetaczać krew w dużych ilościach. Nierzadko konieczne jest usunięcie trzonu i szyjki macicy.
III okres porodowy trwa 10-20 minut. Jeżeli wystąpi krwotok - skrócić ten czas.
Odklejenie łożyska - od doczesnej gąbczastej (decidua spongiosa) gdzie są zakotwiczne kosmki. Jakikolwiek pozostawiony fragment - źródło krwawienia.
Odklejenie łożyska - laesio, ablatio, separatio
Siłą odklejającą jest skurcz mięśnia macicy. Dla urodzenia łożyska konieczne jest przemieszczenie łożyska Odbywa się to dzięki tłoczni brzusznej - akt świadomy.
Dno macicy po urodzeniu się płodu sięga do pępka. Macica ma konsystencję umiarkowaną i jest kulista.
Objaw Schrödera
nagle macica z wiotkiej zamienia się w twardą (można ją ściśle określić i zbadać)
przemieszcza się na stronę prawą
staje się kanciasta
Jest to pierwszy akt rodzenia się łożyska.
Objaw Ahlfelda - przemieszczanie się pępowiny na zewnątrz (o 10 cm)
Objaw Küstnera - ucisk dłonią między spojeniem łonowym a macicą powoduje uniesienie macicy ku górze. Jeżeli przy tym pępowina się cofa, oznacza to, że łożysko nie jest jeszcze odklejone.
Przemieszczenie się łożyska do pochwy - silne parcie na stolec. Pacjentka powinna poprzeć, aby urodzić łożysko.
Po urodzeniu łożyska macica sięga do połowy wysokości między pępkiem a spojeniem łonowym.
Patologia
placenta membranacea (łożysko błoniaste) - utrudnienie odklejania
placcenta accreta (łożysko wrośnięte) - 80% - kosmki dochodzą do mięśniówki (możesię rodzić przez ręczne manipulacje, jeśli dotyczy niewielkiej powierzchni)
placenta increta - 15% kosmki penetrują mięśniówkę (nie może się urodzić siłami natury)
placenta percreta - 5% - kosmki przenikają przez mięsniówkę i drążą przymacicze i okoliczne narządy
Oderwanie się macicy od sklepień (colpapoexia) - gdy ręcznie wydobywamy łożysko bez pomocy ręki zewnętznej, która spycha macicę ku dołowi.
Gdy nie uda się odkleić łożyska należy wykonać laparotomię i usunąć łożysko operacyjnie.
Najczęściej występują formy mieszane wrastania łożyska. Może wrastać tylko część łożyska.
Po ręcznym wydobyciu łożyska obowiązuje kontrola jamy macicy.
Patologiczne odklejanie łożyska
Retentio placenta - zatrzymanie łożyska częściowe lub całkowite, niezupełne odklejanie
Placenta incarcerata - uwięźnięcie łożyska - łożysko odklejone ale nie ewakuowane,bo:
Obkurczenie ujścia wewnętrznego przy nieprawidłowej farmakoterapii (preparaty sporyszowe)
Zatkanie drogi ewakuacji skrzepami
Placenta adherens - łożysko przylegające (przyklejone) - zakotwiczone prawidłowo ale stan kliniczny taki, że przylepione (odpuścić mocz, ewakuować skrzepy → samo się rodzi).
Tym patologiom towarzyszą krwawienia - interwencja by nie dopuścić do nadmiernego krwawienia pacjentki.
Krwotoki atoniczne (z niedowładu)
Macica nie obkurcza się na skutek nadmiernego rozciągnięcia (wielowodzie, ciąża mnoga) lub znużona długą akcją porodową.
Krwawienie z naczyń uteroplacentarnych.
Krwotoki:
I stopnia - 500 - 1000 ml utraty krwi - zagrożenie zdrowia
II stopnia - 1000-1500 ml utraty krwi - zagrożenie życia
III stopnia - pow. 1500 ml - grozi to śmiercią pacjentki
Krew wydostająca się na zewnątrz to tylko część krwotoku bo w jamie macicy może być zgromadzone 1000-1500 ml krwi.
W związku z tendencją do zaniżania utraty krwi należy rozważyć podanie krwi gdy tylko rozpocznie się krwawienie i podawać krew w ilości większej niż oceniana utrata.
Błąd:
za mało zamówionej krwi
za późno
Krwotoki
atoniczne - 90%
z powodu uszk narządu rodnego - 5%
trudności w odklejaniu łożyska - 4-5%
zab w układzie hemostatycznym - 1%
rodząca - gdy brak patologii
pacjentka - gdy patologia, ból
powyżej 4 porodów - zab kurczliwości macicy → narażona na krwotoki atoniczne
Łożysko przodujące (placenta praevia)
Rodzaje
placenta marginalis - gdy przejdzie ujście wewnętrzne (może urodzić się siłami natury)
placenta praevia partialis - częściowo zatyka ujście wewnętrzne
placenta praevia totalis - całkowicie zatyka ujście wewn
łożysko szyjkowe
wypełnia kanał szyjki, nie jest to ciąża szyjkowa
najbardziej zagrażające, bo zakotwiczone w strefie zmiennego poszerzenia kanału rodnego.
Rozszerzanie szyjki powoduje odrywanie łożyska i masywny krwotok
Najczęściej typu pl. accreta lub increta (bo brak dostatecznej oporności biologicznej i histologicznej szyjki macicy)
Etiologia
zab budowy macicy
zabiegi na jamie macicy (3x częściej po cięciach cesarskich)
2x częściej u wieloródek
Powikłania
anemizacja
anomalie położenia płodu (skośne, poprzeczne)
masywne krwotoki
Leczenie
zachowawcze - gdy krwotok nie przekracza pewnych granic - transfuzja krwi i obserwacja pacjentki. Czasami uspokojenie procesu.
Rozwiązanie - z wyboru cięcie cesarskie (rozwiązanie brzuszne)
By śmiertelnośc była 0%
przetaczanie krwi
stosowanie antybiotyków
nowoczesna narkoza
dziś 75% rozwiązań w 36-40 tyg ciąży drogą cięcia cesarskiego. (należy uważać by nie przeciąć łożyska bo skrwawienie dziecka)
Śmiertelność dziecka w łożysku przodującym - 15-20% spowodowana:
miażdżeniem łożyska
nieprawidłowościami budowy łożyska (2-3x większe od normalnego, cieńsze, głębiej wrośnięte)
strona1