dr Tomasz Machalski - Biofizyczny nadzór nad płodem
„zadaniem lekarza położnika jest nie przeszkadzać”
„ciąża chorobą nie jest”
„im bardziej obiektywny jest wskaźnik, tym mniej winny jest lekarz”
- obiektywna ocena stanu płodu jest najistotniejszym elementem postępowania diagnostycznego w perinatologii
- monitorowanie płodu jest wciąż podstawą powinności lekarza
( osłuchiwanie serca płodu od 1853 - (-) czysto subiektywna ocena )
USG
- jest metodą referencyjną - „złoty standardem” współczesnej medycyny
- aktualnie zaleca się wykonanie przesiewowych badań USG w każdej ciąży o przebiegu prawidłowym 3-krotnie
- bardziej dokładne obrazowanie oraz techniki inwazyjne stosowane są w sytuacjach podejrzenia lub rozpoznania:
zmian patologicznych płodu
błon płodowych
obciążeń ze strony matki
- jest metodą rejestrowalną
badanie:
ok. 10 tygodnia
potwierdzenie obecności żywe ciąży i jej umiejscowienie
rozpoznanie ciąży pojedynczej lub wielopłodowej
ocena łożyska i pęcherzyka ciążowego
lokalizacja kosmówki
ocena przydatków macicy
ok. 20 tygodnia
ocena biometrii płodu ( BPD, HCF, AC, FL )
badanie struktury anatomicznej płodu
ocena główki
ocena klatki piersiowej z uwzględnieniem wielkości serca oraz obecności 4 jego jam
ocena jamy brzusznej ( żołądek, nerki, jelita i pęcherz moczowy(!) )
ocena kręgosłupa
ocena kończyn ( m.in. ich liczby )
ocena łożyska i ilości płynu owodniowego
ocena morfologii pępowiny ( ilość naczyń, lokalizacja przyczepu )
ok./po 30 tygodniu
ocena położenia płodu
morfologia łożyska, jego lokalizacja
ocena płynu owodniowego ( AFI )
ocena biometrii płodu, z określeniem prognozowanej masy ciała
ULTRASONOGRAFIA OBRAZOWA
- parametry morfometryczne, istotne dla rozpoznania hipotrofii płodu ( BPD, AC, HC, FL )
- prognozowana masa płodu
- określane w badaniach seryjnych, oceniające dynamikę rozwoju
- objętość płynu owodniowego jest ważnym parametrem diagnostycznym
małowodzie wskazuje na duże prawdopodobieństwo zaburzeń wzrostu płodu i łączy się z dużym prawdopodobieństwem jego wewnątrzmacicznego obumarcia
małowodzie występuje w 77-83 % przypadkach ciąż z IUGR i świadczy o upośledzonej czynności nerek płodu lub jej braku ( uropatia )
prawidłowa objętość płynu owodniowego nie wyklucza rozpoznania IUGR
USG 3D i 4D ( versus standardowe 2D )
- wysoka rozdzielczość obrazu ( dzięki obróbce sygnału, bo i tak rozdzielczość USG jest ograniczona maksymalną długością fali )
- duża wartość diagnostyczna i prognostyczna
- możliwość wczesnego i dokładnego rozpoznania anomalii i zaburzeń czynnościowych płodu
- prowadzenie wewnątrzmacicznej terapii płodu
- umożliwia diagnostykę wad i anomalii:
OUN
narządów klatki piersiowej
jamy brzusznej
układu kostnego
( wszystkiego, co widoczne )
→ na wykładzie pojawiały się zdjęcia z http://www.amazingpregnancy.com/
ULTRASONOGRAFIA DOPPLEROWSKA
- badanie przepływu krwi w tętnicy pępowinowej
- nie jest przydatna w przesiewowym rozpoznaniu IUGR, ale odgrywa rolę w potwierdzeniu rozpoznania
- wskaźniki przepływu u płodów nie odbiegają od norm
- opisuje się:
indeks pulsacji ( PI )
indeks oporu ( RI )
wskaźnik skurczowo-rozkurczowy ( S/D )
- wykorzystane w diagnostyce:
krążenia płodowo łożyskowego
krążenia maciczno-łożyskowego
( … )
KARDIOTOKOGRAFIA
- odzwierciedla częstość akcji serca płodu ( jest to głowica dopplerowska )
- z analizą wzrokową
- z analizą cyfrową
- jest to „pomiar zmiany obwodu brzucha”
- tokografia - mierzy skurcze macicy
Jean Alexandre de Kergaradec ( 1788-1877 ) jako pierwszy zajął się słuchaniem serca płodu i określaniem tętna i jego cech - jego sposób nadal jest używany, aczkolwiek ma wiele wad - jest subiektywny, nie można sporządzić jego dokumentacji, obserwacji dynamicznej zmiany stanu, określić częstości akcji serca, ani określić charakteru jej zmian
- prawidłowa FHR - 100-150/min
- bradykardia <100/min
- tachykardia >150/min
- akceleracja
- deceleracja
- nieregularności i zaburzenia rytmu serca ( ich monitorowanie )
KARDIOTOKOMETRIA Z ANALIZĄ WZROKOWĄ
metody pozyskiwania sygnału FHR;
poszczególne
elementy kardiotokometru dla wzrokowej oceny zapisu:
częstość podstawowa
normokardia
brady-/tachykardia
akceleracje/deceleracje
amplituda oscylacji
zmienność długoterminowa
ruchy płodu
skurcze macicy
KARDIOTOKOMETRYCZNY TEST NIESTRESOWY ( NST )
- podstawowe badanie w przebiegu ciąży
- polega na ocenie występowania lub braku akceleracji częstości serca płodu, będącej wynikiem aktywności ruchowej płodu
- brak przeciwwskazań
KARDIOTOKOMETRYCZNY TEST STRESOWY
- np. w czasie czynności skurczowej macicy, stresowaniu muzyką ( sic )
- test prawidłowy = dobrostan płodu ( ważny na około 72 h )
- oscylacja sinusoidalna = najwyższe zagrożenie płodu
- ciężka tachykardia = stan zagrożenia płodu
czynność skurczowa macicy odbywa się na skutek reakcji stresowej w odpowiedzi na zaburzenia dobrostanu płodu ( ? )
asfiksja płodu - smółka w płynie owodniowym, zaburzenia czynności serca płodu
( interpretacja NST i o asfiksji przeleciał za szybko
by notować, z kmentarzem, że nie ma to dla nas znaczenia )
echokardiografia płodowa
elektrohisterografia
MR ( potrzeba zwiotczenia płodu = duża inwazyjność )
pulsoksymetria płodowa ( gdy dostępna jest główka, czujnik przylepiany na „skalpie”, czyli na główce )
biofizyczny profil płodu = USG
elektrokardiografia płodowa:
- pośrednia
- bezpośrednia
uwidocznienie tętna płodu
uznawana/traktowana zawsze jako patologia
odpowiednio: wymiar dwuciemieniowy, obwód główki, obwód brzuszka, długość kości udowej
jeszcze nie komór!
ważne, by przy skręcaniu pępowiny naczynia nie podlegały uciskowi
mniej więcej po 32 tygodniu ciąży ułożenie płodu nie ulega już zmianie; wcześniejsze ułożenia nie mają większego znaczenia
amniotic fluid index
co to jest owodnia :D - spytał tłum, i ”met a wall of silenie”
intrauterine growth retardet - opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego
fetal hart rate - częstość akcji płodu
PMK, 19. grudnia 2007 - Biofizyczny nadzór nad płodem
1
notatki by iso