Miejscowość, dn. data

Imię i Nazwisko:

Adres:

Nr dok. tożsamości:

PESEL:

Nr karty:

Nr dekodera:

Nr seryjny dekodera:

Kontrakt:

Cyfrowy Polsat S.A.
ul. Łubinowa 4a
03-878 Warszawa

WYPOWIEDZENIE UMOWY

Niniejszym wypowiadam umowę o świadczenie usług zawartą pomiędzy mną a Cyfrowym Polsatem S.A. z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec ostatniego okresu rozliczeniowego określonego w umowie.

Z poważaniem,

….......................................

---