EGZAMIN ZINTEGROWANY
INTENSYWNA TERPIA

1. ZAAWANSOWANE ZABIEGI RATUJĄCE ŻYCIE (ACLS).
   
   MECHANIZMY NZK:
   

MIGOTANIE TRZEPOTANIE KOMÓR (VF)
CZSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ TETNA (VT)
ASYSTORIA (epinefryna)
CZYNNOSC ELEKTRYCZNA BEZ TETNA (PEA)


OBJAWY NZK: utrata przytomności, brak tętna, bezdech, szerokie / nie reaktywne źrenice, sinica powłok, wiotkość mięśni.

POSTĘPOWANIE:

CRP - samoistne przywrócenie krążenia poprzez resuscytację krążeniowo-oddechową

BLS - podstawowe czynności reanimacyjne


• ocena bezpieczeństwa, ocena przytomności, wezwanie pomocy,
  

• UDROŻNIENIE DRÓG ODDEHOWYCH: odchylenie głowy do tyłu oraz oczyszczenie jamy istnej (ciała obce np. proteza/ ślina) REKOCZYN ESCHMARCA (likwidacja niedrożności przez język, odchylenie głowy ku tyłowi / wysunięcie żuchwy do przodu), REKOCZYN HEMLICHA (uchwyt między wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem z ruchem wygarniającym lub pięciokrotne uderzenie w plecy u dzieci)
  

• ocena oddechu (wzrok, słuch, czucie) + ocena krążenia,

• częstość uciśnięć 30: 2

• 100 uciśnięć / minutę,

• objętość oddechu 6 -7 ml/ kg mc,

• czas trwania oddechu ratunkowego - 1s,

• kolejność czynności ratunkowych: masaż + oddech - dorosły
  oraz oddech + masaż - u dzieci,

• powietrze ratownika - 16-17% tlenu, 20-30 mmHg dwutlenku węgla,

• osoba ratowana - prężność tlenu 80 mmHg,

• uciśnięcie mostka 4-5 cm,
  
  

ALS - zaawansowane czynności reanimacyjne


• czynności BLS + monitorowanie pracy serca,

• udrożnienie dróg oddechowych - wykorzystanie rurki ustno - gardłowej tzw. GENDELA (rozmiar: płatek uszny - kącik ust) rurka nosowo - gardłowa tzw. WENGLA, maska krtaniowa lub intubacja (rurka max 21 dni)

• odsysanie nadmiernej ilości wydzieliny (cewnik 1/2 średnicy rurki intubacyjnej, preoksygenacja [wentylacja 100%], ruch okrężny 15-20s)

• defibrylacja (jednofazowa 360 J, dwufazowa 120 - 150 J, u dzieci - 4 J/kg mc.)
  WSKAZANIE: VF lub VT bez tętna.

• podaż leków - po pierwszych 3 nieskutecznych wyładowaniach i kolejnych 2 min wstrzyknij adrenalinę 1 mg i.v. i amiodaron 300 mg i.v. przed planowaną czwartą próbą defibrylacji, jeżeli czwarta próba defibrylacji również jest nieskuteczna - kolejne wyładowania co 2 min i adrenalina 1 mg co 3-5 min;
  
  INNE LEKI STOSOWANE W NZK:

1. adrenalina - wskazania: asystolia, PEA, oporne na pierwsze 2 wyładowania elektryczne VF lub VT bez tętna DAWKA : i.v. 1 mg w 10 ml 0,9% NaCl (albo w postaci nierozpuszczonej) co 3 min.
   

2. amiodaron - wskazania: VF lub VT oporne na pierwsze 3 wyładowania elektryczne. DAWKA: i.v. 300 mg w 20 ml 5% glukozy (u dzieci 5mg/kg); w razie utrzymywania się VF lub VT można wstrzyknąć dodatkowo 150 mg; a później w ciągłym wlewie i.v. 900 mg/d.
   

3. lidokaina - wskazania: VF lub VT oporne na pierwsze 3 wyładowania elektryczne, jeśli amiodaron nie jest dostępny. DAWKA: i.v. 1,5 mg/kg (maks. 100 mg), w razie potrzeby dodatkowo 50 mg, dawka całkowita w ciągu pierwszej godziny maks. 3 mg/kg.
   

4. wodorowęglan sodu - wskazania: hiperkaliemia, przedawkowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Ciężka kwasica nieoddechowa (potwierdzona lub jej silne podejrzenie) nie jest wskazaniem do rutynowego stosowania.
   
   DAWKA: i.v. 50 mmol (50 ml roztworu 8,4%), powtarzać w razie potrzeby pod kontrolą pH krwi (gazometria).
   

5. siarczan magnezu - wskazania: VF lub VT oporne na 3 wyładowania elektryczne przy podejrzeniu hipomagnezemii, wielokształtny VT typu torsade de pointes
   
   DAWKA: i.v. 1-2 g (4-8 mmol, czyli 5-10 ml roztworu 20%) w ciągu 1-2 min, w razie potrzeby powtórzyć po 10-15 min.
   

6. chlorek wapnia - wskazania: hiperkaliemia, hipokalcemia, przedawkowanie blokerów kanału wapniowego, hipermagnezemia.
   
   DAWKA: i.v. 10 ml 10% roztworu CaCl₂, w razie potrzeby powtórzyć.




2. RESUSCYTACJA W WYBRANYCH PRZYPADKACH
   

1. RESUSCYTACJA CIĘŻARNEJ
   (UCISK ŻGD - zmniejszenie rzutu serca, spadek ciśnienia, UCISK AORTY - zmniejszenie przepływu łożyskowego/ niedotlenienie płodu)
   

• BLS (ułożenie na lewym boku, podłożenie poduszki / klina pod prawy bok, ręczne przesunięcie macicy na stronę lewą, stosunek 30:2,
  częstość ucisku 100 / minutę)

• ALS (defibrylacja + leki jak u osoby dorosłej)
  

2. RESUSCYTACJA PO URAZIE WIELONARZĄDOWYM
   

• HIPOKSJA [spadek prężności tlenu na skutek zmniejszenia dyfuzji tlenu w płucach lub zaburzenia transportu tlenu do tkanek, PRAWIDŁOWE paO₂ - 75 - 100 mmHg, paCO₂ - 35 - 45 mmHg]
  

• HIPOWOLEMIA [spadek wypełnienia łożyska naczyniowego na skutek krwotoku, oparzenia lub odwodnienia] spadek AS wzrost RR
  

• HIPOKALCEMIA [spadek wapnia poniżej 2, 25 mmol/l]
  
  PRZYCZYNY ; niedoczynność przytarczyc, niedobory wit.D, OZT, zaburzenia gospodarki wapniowej.
  
  OBJAWY: tężyczka, zaburzenia rytmu serca - wydłużenie QT, rozmiękanie kości, krzywica, parastezja ust.
  
  HIPERKALCEMIA [nadmiar wapnia we krwi powyżej 2, 65 mmol/l]
  
  PRZYCZYNY: przedawkowanie wit. D, nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, nadmiar tyroksyny i GH, odwapnienie kości.
  
  OBJAWY: ból brzucha, nudności, wymioty, zaparcie, nadmierne pragnienie, zmęczenie, wzrost RR, zaburzenie rytmu - skrócenie QT, zatrzymanie krążenia.
  

• HIPOTERMIA (spadek temperatury ciała poniżej 35 °C)
  

TEMPERATURA CIAŁA	OBJAWY OBNIŻONEJ TEMPERATURY CIAŁA
ŁAGODNE (34-35 °C)	uczucie marznięcia, zimne ręce i stopy, drżenie mięśni, osłabienie ramion i nóg, zawroty głowy, dezorientacja i niepokój.
UMIARKOWANE (30-34 °C)	ból, brak wrażliwości na bodźce, skurcze mięśni, utrata poczucia czasu i zachowania energii, zaburzenia świadomości.
OSTRE (28 - 30 °C)	zmniejszenie drżenia lub jego ustanie, wzrastająca sztywność mięśni, postępująca utrata świadomości, bełkot, niezborność ruchowa.
KRYTYCZNE (poniżej 28 °C)	utrata świadomości, nikłe lub niewyczuwalne oddychanie, AS wolne i słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne, brak reakcji źrenic na światło, zasinienie powłok ciała.
LETARG




• CZYNNOŚCI PODEJMOWANE U CHORYCH Z URAZEM WIELONARZĄDOWYM:
  

• ocena stanu świadomości - skala GSC < 7 - intubacja oraz wentylacja poszkodowanego 100%, inni chorzy wentylacja przez maskę z przepływem tlenu 12-15 l/min.

• usztywnienie szyi (podejrzenie urazu kręgosłupa - stabilizacja)

• opatrunki uciskowe na krwotoki zewnętrzne,

• zapewnienie wkłucia + RESUSCYTASCJA PŁYNOWA (koloidy np. HES, albuminy - dużej utrzymują się w osoczu / krystaloidy (Roztwory wodne np. NaCl, Ringer, PWN, PPW + leczenie krwią)

3. RESUSCYTACJA DZIECKA / NOWORODKA
   

• Czynności BLS (świadomość, oddech, tętno - t. szyjna u dziecka
  do 1rż) + bezpieczeństwo,

• 5 oddechów ratunkowych,

• częstość uciśnięć 15: 2,

• czas wykonywania wdechu 1 - 1,5s

• miejsce ucisku: 1/3 dolna mostka,

• ucisk mostka głębokość 2, 5 - 3, 5 cm (dziecko powyżej 1rż)
  1,5-2cm (dziecko do 1rż)

• częstotliwość ucisku 100/minutę

• sposób ucisku: dzieci do 1rż - dwa palce,
  dzieci powyżej 1rż - nadgarstek jednej ręki,
  

• ALS (defibrylacja 4J/kg mc + adrenalina 10 μg/kg i.v lub 100 μg/kg

dotchawiczo przez rurkę intubacyjną)






3. STANY PO NZK:
   

PRZYCZYNA ODDECHOWA NZK - zdarza się bardzo często u dzieci; u dorosłych - często u nieprzytomnych; wówczas przyczyną jest ich własny język; innymi przyczynami może być :

• pp. ciało obce, wymiociny, krew, śluz, kurcz głośni, skurcz oskrzeli , obrzęk śluzówki, odma prężna.

PRZYCZYNY KRĄŻENIOWO - SERCOWE:

• np. choroba wieńcowa powikłana z zawałem; zaburzenia rytmu serca (migotanie komór, częstoskurcz komorowy); zaburzenia przewodnictwa (blok Iº, IIº, IIIº); hipowolemia; hipotermia; porażenie prądem elektrycznym.

PRZYCZYNY ZE STRONY OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO (OUN):

• np. urazy czaszki; rozległe krwotoki podtwardówkowe, nadtwardówkowe i śródmózgowe, zatrucia.

SKUTKI NZK:


• CHIROBA PORESUSCYTACYJNA - choroba będąca skutkiem zatrzymania krążenia oraz podejmowanych czynności resuscytacji krążeniowo - oddechowej, obejmuje nie tylko zmiany zachodzące po przywróceniu krążenia spontanicznego (ROSC) w mózgu, ale także w mięśniu serca, nerkach, wątrobie i pozostałych organach.
  

• UKŁAD NERWOWY : utrata świadomości, drgawki, uszkodzenie mózgu (niedotlenienie), sztywność mięśniowa, uszkodzenie mózgu (4minuty)
  

• INNE: rozdęcie żołądka powietrzem, zachłystowe zapalenie płuc, nadmierne rozdęcie płuc, odma opłucnowa, połamanie żeber, uszkodzenie płuc, intubacja przełyku, krwawienie / krwiaki, uszkodzenie mięśnia sercowego, oparzenia.
  

IT W CHOROBIE PORESUSCYTACYJNEJ:

• OCHRONA MÓZGU (zapobieganie niedotlenieniu)
  

• pośredni masaż serca,

• częstość ucisków u dorosłych wynosi około 100/min
  

• HIPOTERMIA UMIARKOWANA - metoda ta zalecana jest u chorych nieprzytomnych, u których do zatrzymania krążenia doszło na oczach świadków jeśli czas do momentu przybycia karetki był krótszy niż 15 min, zatrzymanie krążenia nastąpiło w mechanizmie
  
  
  migotania komór lub tachykardii komorowej a czas do przywrócenia spontanicznego krążenia był krótszy niż 60 min. Hipotermię 32-33º C należy zastosować jak najwcześniej i utrzymywać przez 12-24 h.
  
  KORZYŚCI HIPOTERMI LECZNICZEJ:
  

• zmniejszenie zużycia tlenu i glukozy przez mózg,

• zmniejszenie metabolizmu mózgu o 5-7% na każdy 1° C,

• zapobiega uszkodzeniu neuronów na drodze apoptozy,

• zmniejszenie uwalniania glutaminianu,

• stabilizacja bariery krew-mózg,

• zmniejszenie przepuszczalności naczyń mikrokrążenia,

• zapobieganie obrzękom: cytotoksycznemu i naczyniopochodnemu,

• działania przeciwkrzepliwe (zmniejszenia liczby płytek krwi i upośledzenia tworzenia fibryny)

• zmniejszenie aktywności drgawkowej.
  

• OPTYMALIZACJA WENTYLACJI
  

• zapewnienie drożności dróg oddechowych (odchylenie głowy, rurka ustno - gardłowa, nosowo - gardłowa, intubacja itd.)
  

• wentylacja bez przyrządowa - długość wdechu 1s, 10ml/kg (700 - 1000ml)
  w ciągu 2 sek.
  

• wentylacja przyrządowa - w przypadku intubacji tlenoterapia 100% u osób w urazem wielonarządowym, mniejsza objętość wdechowa (w przybliżeniu 400-600ml) w ciągu 1-2 sek., stała podaż tlenu w przepływie 12 - 15l/minutę.
  
  

• STABILIZACNA KRĄŻENIA
  

• uderzenie przedsercowe [pojedyncze uderzenie w okolicę przedsercową w sytuacji, gdy do zatrzymania krążenia doszło w ich obecności lub w warunkach monitorowania krążenia, przed podłączeniem defibrylatora]
  

• pośredni masaż serca,

• leki + wypełnienie łożyska naczyniowego,

• defibrylacja,

• kardiowersja - zabieg przywrócenia prawidłowego rytmu serca przez jednoczesne pojawienie się załamka R w EKG i wyładowanie krótkotrwałego prądu o dużym napięciu, powodującym częściową depolaryzację mięśnia sercowego.

5. STANY NIEPRZYTOMNOŚCI:
   

• ZABURZENIA ŚWAIDOMOŚCI : ilościowe (senność patologiczna, półśpiączka, śpiączka), jakościowe (splątanie itd.)
  

• SPIĄCZKA - ilościowe zaburzenie świadomości. Chory nie reaguje na bodźce słowne i bólowe, wymaga intensywnej opieki medycznej.
  
  PRZYCYZNY ŚPIĄCZKI : choroby zakaźne, hipoglikemia, kwasica ketonowa, mocznica, encefalopatia wątrobowa, rozlane uszkodzenia mózgu, zapalenie mózgu, krwawienie podpajęczynówkowe, udar mózgu, guz mózgu itd.
  

• ROZPOZNAWANIE ŚPIĄCZKI - przy użyciu skali GSC
  

• POSTĘPOWANIE Z CHORYM NIEPRZYTOMNYM
  

• ocena stanu ogólnego pacjenta + monitorowanie podstawowych parametrów życiowych chorego,

• regularna zmiana pozycji ciała,

• profilaktyka przeciwodleżynowa,

• odżywianie (enteralne / pozaenteralne),

• profilaktyka przeciwzakrzepowa,

• zapewnienie rehabilitacja + ograniczenie powstania przykurczów,

• podstawowe czynności opiekuńczo - pielęgnacyjne,

• podtrzymanie farmakoterapii.

6. WSTRZĄS POURAZOWY - zespół zaburzeń pracy organizmu pod wpływem silnego urazu. Objawia się poważnym spadkiem ciśnienia tętniczego, co prowadzi do niedotlenienia tkanek najczęściej spowodowany silnym urazem połączonym z utratą dużej ilości krwi i osocza (krwotoki, zmiażdżenia, duże złamania, oparzenia).
   
   OBJAWY: spadek RR, przyspieszone słabo wyczuwalne AS, zmniejszenie reaktywności źrenic na światło, otępienie, spadek temperatury ciała, blednięcie powłok skórnych.
   

7. BÓL - subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców, dzieli się na receptorowy (nocyceptywny) dzielący się na somatyczny i trzewny oraz ból niereceptorowy (neuropatyczny). Ze względu na czas trwania bólu możemy go podzielić na ból: ostry oraz przewlekły.
   

• PATOFIZJOLOGIA BÓLU: np. zmiażdżenie tkanek, ucisk, rana kłuta, rana cięta,
  

• OCENA KLINICZNA BÓLU: skala wzrokowo-analogowa tzw. VAS, skala numeryczna, skala werbalna (ból nie do zniesienia/ ból umiarkowany/ brak bólu)
  

• METODY LECZENIA
  
  I STOPIEŃ - analgetyki nieopioidowe
  np. paracetamol + NLPZ
  
  II STOPIEŃ - słaby opioid
  np. tramal, kodeina, dihydrokodeina.
  
  III STOPIEŃ - silny opioid
  np. morfina, fentanyl
  

SEMINARIA

8. DZIAŁANIA DIAGNOSTYCZNE W OIOM
   
   

• OBSERWACJA PACJENTA (metody przyrządowe / bez przyrządowe)
  
  

• BEZPRZYRZĄDOWE :
  

• ocena TĘTNA (AS) [miarowość, wypełnienie, chybkość, napięcie, PRAWIDŁOWO 60 uderzeń/ minutę, dziecko 100 uderzeń / minutę, niemowlę 130-140 uderzeń/minutę]
  

• ocena powłok skórnych (zabarwienie, ucieplenie, obrzęk)

• ocena oddechu (zapach, jakość)
  

• ODDECH PRAWIDŁOWY - faza wdechu / faza wydechu, prawidłowo ok. 16/minutę, bezwonny.
  

• ODDECH KUSSMAULA - patologiczny tor oddychania polegający na bardzo głębokim oddychaniu przy normalnej lub zwiększonej częstości, często hiperwentylacja.
  

• ODDECH CHEYN'A - STOKESA - patologiczny tor oddychania, polegający na występowaniu bezdechów trwających kilkanaście sekund, po których pojawia się oddech, który jest coraz szybszy i głębszy, następnie po osiągnięciu maksimum - ulega stopniowemu zwolnieniu i spłyceniu, aż do kolejnego epizodu bezdechu, powstaje na skutek niewydolności ośrodka oddechowego.
  

• ODDECH BIOTA -wystąpienie niemiarowego trybu oddechowego, okresy bezdechów są przerywane zupełnie bezładnym rytmem oddechowym, poszczególne oddechy różnią się częstotliwością i głębokością.
  

• ODDECH PARADOKSALNY - unoszenie się klatki piersiowej przy wydechu i opadanie klatki piersiowej przy wdechu, występuje przy mnogim złamaniu żeber.
  

• ocena świadomości (GSC)
  

• ocena źrenic (szerokości, symetria oraz reaktywności na światło - ŹRENICE SZPILKOWATE - zatrucie narkotykami, krwotok do mostu; JEDNOSTRONNE ZBACZANIE - uszkodzenie pnia mózgu; SKRAJNE ZBACZANIE OBUSTRONNE - krwotok, porażenie po stronie przeciwnej do zwrócenia gałek ocznych, JEDNOSTRONNE POSZERZENIE - obrzęk, guz, ucisk, SZTYWNE ŹRENICE - uszkodzenie śródmózgowia)
  

• PRZYRZĄDOWE
  

• OCŻ - ośrodkowe ciśnienie żylne, odzwierciedla ciśnienie w dużych naczyniach żylnych w okolicy prawego przedsionka.
  
  WPŁYW NA OCŻ ma m.in.: rzut serca, aktywność oddechowa, skurcz mięśni szkieletowych, siła grawitacji, zmiana pozycji ciała.
  
  PRAWIDŁOWE OCŻ: 4-12 cm H₂O.
  
  OBNIŻONE : niedostateczne wypełnienie łożyska naczyniowego tzw. hipowolemia.
  
  PODWYŻSZONE: nadmierne wypełnienie łożyska naczyniowego tzw. hiperwolemia lub niewydolność układu krążenia.
  

• RR (120/80 mmHg)

• RR metodą krwawą
  [wykorzystanie tętnicy promieniowej lub udowej]
  

• GAZOMETRIA KRWI
  
  

PARAMETR	WARTOŚĆ PRAWIDŁOWA
pH	7,35 - 7,45
pCO2	35 - 45 mmHg
pO2	75 - 100 mmHg
SaO2	95 - 98 %
HCO3- (wodorowęglany)	21 - 27 mmol/l




• PULSOKSYMETRIA - wysycenie krwi tlenem, wartości prawidłowe: 95-99% u zdrowych dorosłych oraz 91-96% u noworodków, obniżone w niewydolności układu oddechowego, pomiar dokonywany na palcu / płatku ucha, stopie u dziecka.
  

• KAPNOGRAFIA - pomiar stężenia lub ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi lub powietrzu wydechowym,
  

• 
  WYKONANIE I INTERPRETACJA EKG
  

• RODZAJE ODPROWADZEŃ: kończynowe (aVR, aVL, aVF), przedsercowych (V1, V2, V3, V4, V5, V6).
  
  KOŃCZYNOWE: elektroda czerwona - prawa rękaelektroda żółta - lewa rękaelektroda zielona - lewa goleń elektroda czarna - prawa goleń
  
  PRZEDSERCOWE: V1 - w prawe czwarte międzyżebrze, V2 - lewe czwarte międzyżebrze, V3 - połowa odległości pomiędzy elektrodami V2 a V4,
  V4 - lewe piąte międzyżebrze, V5 - lewe piąte międzyżebrze,
  V6 - lewe piąte międzyżebrze.
  

• 
  INTERPRETACJA ZAPISU EKG (ocena lini izometrycznej, załamków, odcinków, odstępów)
  

• załamek P (depolaryzacja PRZEDSIONKA)

• zespół QRS (depolaryzacja KOMÓR)

• załamek T (repolaryzacja KOMÓR)
  

• odcinek PQ (przewodzenie przez węzeł przedsionkowo - zatokowy),
  

• odcinek ST (początkowa repolaryzacja komór)
  

• odstęp PQ (depolaryzacja od węzła zatokowo-przedsionkowego do węzła przedsionkowo-komorowego)

• odstęp ST (czas wolnej i szybkiej repolaryzacji)

• odstęp QT (czas potencjału czynnościowego)
  

• ZABURZENIA RYTMU SERCA
  

• NIEMIAROWOŚĆ SERCA - stan, w którym skurcze mięśnia sercowego są nieregularne, a ich częstotliwość wychodzi poza bezpieczny zakres 60-100 uderzeń na minutę, związany z zaburzeniem pracy węzła zatokowo - przedsionkowego,
  

• TACHYKARDIA (100 uderzeń / minutę)

• BRADYKARDIA ( > 60 uderzeń / minutę)
  

• MIGOTANIE (przedsionków / komór) nieefektywna praca mięśnia danej jednostki anatomicznej, w przypadku komór prowadzi do NZK.
  

• KARDIOWERSJA - inwazyjna elektrostymulacja serca, tzw. „elektrody pływające” z balonikiem wprowadzane do serca przez układ żylny - żyła podobojczykowa prawa, częstość stymulacji 70/ minutę.
  
  POWIKŁANIA: obniżenie RR, bradykardia, zaburzenia przewodnictwa węzła zatokowo - przedsionkowego
  

10. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
    

• NIEWYDOLNOSC ODDECHOWA - to zaburzenia homeostazy organizmu, polegajace na niemoznosci utrzymania preznosci tlenu i dwutlenku wegla we krwi tetniczej w granicach uznanych za fizjologiczne. Zaburzenia te zwiazane sa z uposledzeniem dostawy tlenu do tkanek oraz uposledzeniem eliminacji dwutlenku wegla.

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ:

1. NIEWYDOLNOSC OSTRA (ze wzglendu na swoj gwaltowny rozwoj stwarza bezposrednie zagrozenie dla zycia, dochodzi do szybkiego narastania obiawow, jest potencjonalnie odwracalna jesli wdrozone zostanie odpowiednie leczenie), wyrozniamy :

1. TYP I - Z OSTRYM USZKODZENIEM PLUC (ALI), srodblonka wlosniczek plucnych, najbardziej nasilonym odlamem jest zespol zaburzen oddychania doroslych (ARDS), wystepuje m.in. wstrzas, zapalenie trzustki, oparzenie, hipoksemia (cecha charakterystyczna !!!), spadek podatnosci pluc.

• PODATNOŚĆ PŁUC - ilosc wtloczonego powietrza zwiekszajaca objetosc o 1mmHg, podatnosc pluc 100-200ml/cmH2O,

• ARDS - zespol zaburzen oddechowych doroslych, towarzyszy ciezkim zakarzenia (posocznica, wstrzas septyczny, uraz wielonarzadowy, zapalenie trzustki - aspiracja tresci pokarmowej jako czynnik bezposredni)
  

2. TYP II (cecha charakterystyczna hipoksemia I hiperkampia !!!)

• niewydolnosc hipodynamiczna (klinowe uszkodzenie ukladu nerwowego) - nieskuteczna wentylacja spowodowana : wadliwa czynnoscia ukladu oddechowego (zapalenie mozgu/ udar), przerwaniem przewodnictwa nerwowego pomiedzy mm.oddechowymi oraz osrodkiem oddechowym (tezec/ zapalenie rdzenia) lub na skutek niewydolnosci mm. oddechowych (zanik/ zwyrodnienie)

• obturacyjna tzw. ZAPOROWA - spowodowana zwezeniem drog oddechowych ograniczajacym przeplyw gazow (dychawica/ cialo obce)

• restrykcyjna - tzw. OGRANICZAJACA - spowodowana zmniejszeniem powierzchni wymiany gazowej w plucach (np. zapalenie pluc/ odma prezna / kardiogenny obrzek pluc)
  

2. NIEWYDOLNOSC PRZEWLEKA (organizm przyzwyczaja sie do niedotlenienia I hiperkampi, uruchomione zostaja mechanizmy adaptacyjne, dochodzi do zwiekszenia produkcji erytrocytow)
   

ROZPOZNANIE NIEWYDOLNOSCI ODDECHOWEJ:

1. KRYTERIA KLINICZNE
   
   OKRES POCZATKOWY: dusznosc, przyspieszenie oddechu, oslabienie szmeru pecherzykowego, niepokoj, utrudnienie fonacji, splycenie oddechu, praca dodatkowych miesni oddechowych, ruchomosc skrzydelek nosa, tachykardia, wzrost cisnienia (RR),
   
   OKRES NASILONY : pobudzenie, zaburzenia swiadomosci, sinica, pociaganie tchawicy, oddech paradoksalny (przy zlamaniu rzeber - unoszenie ich przy wydechu, a zapadanie przy wdechu)

2. LABORATORYJNE : pH < 7,2, PaO2 < 50mmHg, pojemnosc zyciowa < 10mm/kg, podatnosc pluc < 70ml/cmH2O, PaCO2 > 50mmHg,
   

11. STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA W IT
    

• ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ
  
  PRZYCYZNY: nowotwór płuc, tętniak aorty, zapalenie naczyń, przetoki tętniczo żylne, grasiczak, zapalenie osierdzia, zakrzepica.
  
  OBJAWY: duszność, obrzęk i zaczerwienienie szyi i twarzy, kaszel, ból w klatce piersiowej, zaburzenia połykania, stridor, poszerzenie żył szyjnych, niepokój.
  

• TAMPONADA SERCA - stan nagłego zagrożenia życia, w którym dochodzi do przedostania się krwi do jamy osierdzia lub wypełnienia jamy osierdzia innym płynem (wysiękiem lub przesiękiem), powodującego utrudnienie napełniania jam serca krwią podczas rozkurczu.
  
  PRZYCYZNY: zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, uraz.
  
  TRIADA OBJAWÓW: hipotensja, wypełnienie żył szyjnych oraz głuche i ciche
  tony serca
  
  LOKALIZACJA: najczęściej serce prawe
  

• DIC - zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego - zużycie czynników krzepnięcia fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz płytek krwi.
  
  PRZYCYZNY: przedwczesne odklejenie łożyska, rzucawka porodowa, nadciśnienie indukowane ciążą, sztuczne poronienie, obumarcie płodu, łożysko przerośnięte, zakażenie wewnątrzowodniowe; urazy, oparzenia, nowotwory; wstrząs itd.
  

• nagłe zatrzymanie krążenia (NZK),

• zatrzymanie oddechu,

• zaburzenia rytmu serca np. migotanie komór,

• krwawienie z przewodu pokarmowego,

• krwioplucie itd.
  

12. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
    

1. 
   DIALIZA OTRZEWNOWA - zabieg, który stosuje się dla oczyszczenia krwi ze szkodliwych produktów metabolizmu, jest on stosowany w przewlekłej niewydolności nerek.
   
   W tym typie dializy półprzepuszczalną błoną dializacyjną jest otrzewna, a do jamy brzusznej wprowadza się specjalnie przygotowany płyn dializacyjny. Wymagane jest założenie stałego dostępu np. tzw cewnik Tenckhoffa (zatoka Douglasa, wyłoniony ok 2 cm poniżej pępka)
   
   SCHEMATY DIALIZY OTRZEWNOWEJ:
   

• ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO)

• nocna/automatyczna dializa otrzewnowa (NADO/ADO)

• przerywana dializa otrzewnowa (PDO)

• ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (CCDO)

• dializa typu “tidal” (TDO)

• ciągła ekwilibracyjna dializa otrzewnowa (CEDO)

• ciągła przepływowa dializa otrzewnowa (CPDO)
  

WYMIANA PŁYNU DIALIZACYJNEGO:

• WYPEŁNIANIE - roztwór w obj. ok 2l jest wprowadzany do pustej jamy otrzewnowej za pomocą cewnika, z reguły trwa to od 5 do 10 minut i odbywa się grawitacyjnie lub dzięki pompie.
  

• OKRES ZALEGANIA tzw. leżakowanie - płyn zostaje utrzymany w jamie otrzewnej przez okres około 4 - 6h.
  

• USUWANIE tzw. drenaż - płyn, zawierający produkty przemiany materii oraz wodę, zostaje usunięty. Dializat (zużyty płyn) przepływa do worka drenażowego dzięki grawitacji.

POWIKŁANIA DIALIZY: zapalenie/ zakażenie okolicy cewnika, dializacyjne zapalenie otrzewnej [ból brzucha / nudności / wymioty / gorączka], zaciek płynu do jamy otrzewnej / płucnej, przepuklina pępkowa / pachwinowa, hipowolemia, hiperwolemia, zaburzenia metaboliczne, włókniak w dializacie (zapchanie cewnika - heparanizacja), zaburzenie wentylacji płuc, ból okolicy lędźwiowej, świąt skóry,

NAJCZĘSTRZE LEKI:

• węglan wapnia - przyjmowany w trakcie posiłków dla wyrownania kwasicy oraz

• uzupełnienie niedoboru wapnia I zahamowania wchłaniania fosforanów z diet.

• leki wiążące fosfor w przewodzie pokarmowym - przyjmwany przed lub w trakcie posiłku.

• leki hipotensyjne - obniżające ciśnienie.

• erytropoetyna, witamina D3, witaminy grupy B, C, kwas foliowy.

• leki fibrynolityczne - czasowo - w razie wystąpienia krwiaka czy skrzepliny w przetoce.




2. HEMIODIALIZA - w leczeniu zaawansowanej przewlekłej i ostrej niewydolności nerek, a także niektórych zatruć. Jego celem jest usunięcie toksycznych substancji znajdujących się we krwi, poprzez sztuczną błonę półprzepuszczalną, zabieg umożliwia także korektę kwasicy metabolicznej oraz zaburzeń elektrolitowych. Podczas zabiegu krew jest wielokrotnie przepompowywana na zewnątrz ciała do dializatora, który działa jak sztuczna nerka. W trakcie dializy poza ustruj pacjenta wyprowadzane jest około 300ml krwi. Czas pojedynczej hemodializy wynosi 4 -5h, wykonuje się ją średnio 4 -5 x tygodniu.
   

POWIKŁANIA: hipotermia/ hipertermia, świąt skóry, kurcze mięśni, gorączka, dreszcze, zator powietrzny, nagły spadek RR, tętniak rzekomy,


3. HEMOFILTRACJA (HF) - zabieg oczyszczania krwi przy wykorzystaniu metody tętniczo - żylnej lub żylno - żylnej.
   

WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO


1. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - potencjalnie odwracalny stan pogorszenia wydolności nerek, w nefronach spada filtracja, jednakże nie dochodzi do redukcji ich liczby. Można wyróżnić trzy typy ONN tj. niewydolność przednerkowa (niedostateczne ukrwienie), nerkowa z podtypami : zapalna / niezapalna (choroby nerek) i pozanerkowa (niedrożność dróg moczowych)
   
   CZTERY FAZY ONN:

• faza wstępna (zadziałanie czynnika uszkadzającego)

• faza skąpomoczu lub bezmoczu (oligurii lub anurii)

• faza wielomoczu (poliurii)

• faza reparacji
  

• PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK - stan nieodwracalnego uszkodzenia kłębuszków nerkowych, która wymaga leczenia nerkozastępczego dla utrzymania chorego przy życiu. W PNN następuje stopniowa redukcja liczby czynnych nefronów, co prowadzi do następujących zaburzeń: zaburzeń gospodarki wapniowo - fosforowej, gospodarki H (kwasica metaboliczna), gospodarki K (niewydolność krążenia), zaburzeń gospodarki wodno - elektrolitowej itd.
  
  PRZYCZYNY PNN : choroby kłębuszków nerkowych, nefropatia cukrzycowa, choroby naczyń, choroby cewkowo-śródmiąższowe.
  
  4 ETAPY PNN:
  

• UTAJONY (zniszczenie miąższu nie przekracza 50% nefronów, dochodzi do zagęszczenia moczu),
  

• WYROWNANY (wzrost kreatyniny < 6 mg%, charakterystyczny brak objawów mocznicy)
  

• NIEWYRÓWNANY (zmniejszenie miąższu > 75%, obecne objawy mocznicy np. narastającą drażliwość, senność, uczucie drętwienia i kurcze kończyn, nudności, wymioty, bóle głowy, zaburzenia rytmu serca, kwasica metaboliczna itd.)
  

• SCHYŁKOWY (GFR <15 ml/min, kreatynina > 10mg%)

13. PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ZABIEGU OPERACYJNEGO I DO ZNIECZULENIA
    
    ZNIECZULENIE OGOLNE - kontrolowane, odwracalne (czasowe) i całkowite zniesienie bólu, świadomości i odruchów obronnych osoby znieczulanej, polega na okresowym zahamowaniu czynności ośrodkowego układu nerwowego przy jednoczesnym utrzymaniu funkcji ośrodków podtrzymujących życie (np. ośrodka oddechowego odpowiadającego za regularne oddychanie). Elementy składowe znieczulenia ogólnego to :

• zniesienie świadomości (hypnosis)

• zniesienie bólu (analgesia)

• zwiotczenie mięśni szkieletowych (relaxatio)

• zniesienie odruchów (areflexia)

Etapy znieczulenia ogólnego to:

1. premedykacja farmakologiczna - okres przygotowania pacjenta do zabiegu przed podaniem właściwego środka znieczulającego, często w okresie tym podaje się pacjentowi leki uspokajające, neuroleptyki lub inne leki ułatwiające zniesienie stresu związanego z operacją i przygotowujące pacjenta do zabiegu. (tzw. SEDACJA)
   

2. wprowadzenie (indukcja) - okres od rozpoczęcia podawania anestetyku do uśnięcia pacjenta, w zależności od drogi podania leków wyróżnia się cztery rodzaje indukcji: wziewną, dożylną, domięśniową lub doodbytniczą.
   
   

• aktualne rozpoznanie i rodzaj planowanej operacji

• aktualne i przebyte choroby

• przebyte znieczulenia, ewentualne powiklania podczas znieczulen lub w okresie pooperacyjnym,

• aktualnie przyjmowane leki

• uczulenia na leki, pokarmy, inne

• wyniki badan dodatkowych (laboratoryjnych, konsultacyjnych)

• ocena stanu fizycznego (wydolnosci) i psychicznego pacjenta,

• premedykacja,

• uzyskanie zgody chorego,
  

• RYZYKO ZNIECZULENIA:
  

• SKALA ASA (ocena stanu fizycznego pac jęta przed zabiegiem operacyjnym - skala VI stopniowa)
  

• SKALA OCENY WARUNKOW INTUBACJI - skala MALLOMPATIEGO 9zaleznosc wielkosci jezyka a obszarem gardla) czterostopniowa, 3-4' - trudna intubacja,
  

• TEST PATILA - ocean warunkow intubacji,
  

• ocean ruchomosci szyjnego odcinaka kregoslupa ( mniejsza ruchomosc jak kat 90' - trudnosc intubacji)
  

• SKALA PIECIU (5) CZYNNIKOW RYZYKA WILSONA (masa, ruchomosc odcinka szyjnego kregoslupa, cofnieta broda, ruchomosc w stawie skroniowo -zuchwowym, wystajace zeby), skla 0 -10pkt, im wiecej pkt tym trudniejsza intubacja,
  

• SZTUCZNE SPOSOBY WENTYLACJI
  

1. INTUBACJA - cechy : udroznienie drog oddechowych, dostep podazy tlenu, zapobieganie aspiracji pokarmowej do pluc, ulatwienie odsysania, ulatwienie podlaczenia respiratora,
   
   wykonywana przy uzyciu RURKI : nosowo - gardlowej lub ustno - gardlowej, przed rozpoczeciem zabiegu podanie srodka zwiodczajacego, cisnienie w mankiecie rurki intubacyjnej 15 - 20 mmHg,




INTUBACJA
WADY	ZALETY
ucisk przelyku, utrudnienie polykania, niemoznosc fonacji, mozliwosc intubacji oskrzela, uszkodzenie strun glosowych, obrzek podglosniowy, zalamanie rurki, utrata wody i ciepla, zapalenie pluc / oskrzeli, martwica sluzowki tchawicy, zwezenie tchawicy, ziarniniaki,	mniejsze naruszenie ustroju, latwiejsze wykonanie, ulatwienie usuwania wydzieliny, mozliwosc podlaczenia respiratora, zmniejszenie przestrzeni martwiczej (2ml/ kg m.c - fizjologicznie)

• WSKAZANIA INTUBACJI : zabiegi / operacje ze zwiotczeniem, niemoznosc uzycia maski podczas zabiegu, operacje z wymagana wentylacja mechaniczna, zwiekszone ryzyko aspiracji, schorzenia przebiegajace z ostra niewydolnoscia oddechowa, niedroznosc ukladu pokarmowego, otylosc, ciaza, urazy wielonarzadowe, hospitalizacja IT (intensywna terapia), operacja w obrebie szyi i drog oddechowych, pacjeci na czczo oraz na czczo dluzej niz 12h.
  

• POWIKLANIA INTUBACJI: uszkodzenie zebow, zranienie rogowki oka, krwawienie z nosa, perforacja przelyku / gardla / tchawicy, zwichniecie chrzastki nalewkowej, intubacja przelyku (wzdecie okolicy zoladka, bulgoczasy szmer, brak ruchow zeber, sinica, zatrzymanie akcji serca, brak odczytu kapnometrii) intubacja oskrzela glownego (asymetryczne ruchy klatki piersiowej, oslabienie szmeru oddechowego), tachycardia, kurcz krtani, zaburzenia rytmu, bradykardia, aspiracja trescia pokarmowa,
  

• POWIKLANIA EKSTUBACJI : WCZESNE - aspiracja pluca, intubacja przelyku, przemieszczenie rurki, intubacja oskrzela, niedroznosc drog oddechowych, dolegliwosci ze strony gardla np. bol, dysfagia.
  POZNE : owrzodzenie, zwerzenie tchawicy, porazenie strun glosowych, martwica przegrody / malzowiny nosa, infekcje zatok przynosowych, zwichniecie chrzastki nalewkowej.

2. TREACHEOTOMIA - operacyjne otwarcie tchawicy w czesci przedniej, stwarza warunki takie jak wykonanie intubacji, powietrze powinno byc nawilzone (70%) a max. czas prowadzenia odsysania to 15 - 20sekund.
   

TREACHEOTOMIA
WADY	ZALETY
zakazenie rany, krwotok z tchawicy, odma srodpiersiowa, niemoznosc fonacji (utrudniona), utrata wody i ciepla, zapalenie pluc / oskrzeli, martwica sluzowki tchawicy, zwezenie tchawicy, ziarniniaki,	zmniejszenie zaburzen polykania, latwiejsza pielegnacja,mozliwosc podlaczenia respiratora, zmniejszenie przestrzeni martwiczej

3. KONIKOTOMIA - dostep do tchawicy poprzez wiezadlo pierscieniowo - tarczkowe miedzy jednoimiennymi chrzastkami (naklucie / naciecie).
   

MASKA KRTANIOWA :


• WSKAZANIA : zabiegi operacyjne (z niewskazana intubacja), 3-4' stopien warunkow intubacji (intubacja trudna), wentylacja w sytulacjach naglych.
  

• PRZECIWWSKAZANIA : zwiekszone ryzyko aspiracji, niedroznosc w okolicy krtani, niedroznosc w okolicy tchawicy, ograniczone otwarcie ust, stosowanie wysokich cisnien oddechowych (>20cmH2O)
  

• POWIKLANIA : kurcz krtani, aspiracja pluc, wzrost cisnienia tetniczego, wzrost czestosci akcji serca, kaszel, wzrost cisnienia srodgalkowego, chrypka, uczucie suchosci, perforacja przelyku, porazenie n. krtaniowego,
  

MASKA KRTANIOWA
WADY	ZALETY
czasami niemozliwe wykonanie, przeciek przy cisnieniach oddechowych wentylacji > 20cm H2O, nie chroni przed kurczem glosni, nie chroni calkowicie przed aspiracja.	prosta technika zalozenia, mozliwosc stosowania u dzieci, pozwala uniakac ryzyka bezposredniej laryngoskopii I nitubacji dotchawiczej, mniejsze ryzyko powstania niedroznosci drgo oddechowych, lepsza wentylacja, oksygenacja pacjenta, wprowadzenie bez srodkow zwiodczajacych, brak mozliwosci blednej intubacji przelyku, niewielka urazowosc gornych drog oddechowych, umozliwienie prowadzenia sztucznej wentylacji przy nieudanej intubacji.








25

---