Przyjmuje się, że miano "zawał serca" oznacza utratę kardiomiocytów (martwicę) spowodowaną długotrwałym niedokrwieniem. Niedokrwienie jest wynikiem zależnej od perfuzji nierównowagi między zaopatrzeniem w krew a zapotrzebowaniem. W pojęciu klinicznym niedokrwienie można rozpoznać na podstawie wywiadu chorobowego i EKG. Do objawów nasuwających podejrzenie niedokrwienia należy dyskomfort w klatce piersiowej, nadbrzuszu, ramieniu, nadgarstku lub żuchwie, pojawiający się przy wysiłku lub w spoczynku. Dyskomfort związany ze świeżym zawałem serca trwa zwykle co najmniej 20 minut, ale niekiedy krócej. Może się on pojawić w okolicy zamostkowej lub w lewej połowie klatki piersiowej i promieniować do ramienia, żuchwy, pleców lub barku. Zwykle nie jest ostry ani wyraźnie zlokalizowany i mogą mu towarzyszyć: duszność, poty, nudności, wymioty lub zawroty głowy. Dyskomfort może wystąpić w nadbrzuszu (przez co jest często mylony z niestrawnością), w ramieniu, barku, nadgarstku, żuchwie lub plecach, nie występując w klatce piersiowej, ale taki obraz jest nietypowy. Ruch mięśni okolicy, w której występuje dyskomfort, ani głębsze wdechy nie mają wpływu na jego natężenie. Dyskomfort nie jest związany z pozycją ciała. Zawał serca może się także objawiać niewyjaśnionymi nudnościami i wymiotami, uporczywą zadyszką wskutek niewydolności lewej komory, niewyjaśnionym osłabieniem, zawrotami głowy, omdleniem lub kombinacją tych objawów. Mogą one towarzyszyć dyskomfortowi w klatce piersiowej lub występować samodzielnie.
Chociaż wielu chorych ma opisane powyżej objawy, bywają one nierozpoznane lub błędnie wiązane z inną chorobą, na przykład niestrawnością lub zakażeniem wirusowym. Martwica mięśnia sercowego może także wystąpić bez objawów podmiotowych; wówczas wykrywa się ją tylko za pomocą EKG, technik obrazowania serca lub innych badań.
III. Wykrywanie martwicy komórek mięśnia sercowego
Obecność i rozmiar uszkodzenia mięśnia sercowego spowodowanego długotrwałym niedokrwieniem można ocenić za pomocą różnych metod, w tym badania anatomopatologicznego, oznaczeń białek mięśnia sercowego we krwi, EKG (zmian ST-T i załamków Q) czy technik obrazowania, takich jak scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, echokardiografia i wentrykulografia kontrastowa. Każda z tych metod może ocenić wielkość martwicy mięśnia sercowego - od minimalnej, przez małą, do dużej.
Niektórzy klinicyści klasyfikują martwicę mięśnia sercowego jako mikroskopową, małą, umiarkowaną i dużą, na podstawie szczytowego stężenia określonego markera biochemicznego. Metody te znacznie się różnią pod względem czułości i swoistości w wykrywaniu martwicy kardiomiocytów, jej ilościowej ocenie i ustalaniu sekwencji zdarzeń (tab. 1).
Tabela 1. Przejawy zawału serca w różnych badaniach diagnostycznych
markery śmierci kardiomiocytów oznaczane w próbkach krwi
cechy niedokrwienia mięśnia sercowego (zmiany odcinków ST-T) objaw utraty aktywnej elektrycznie tkanki serca (załamki Q)
zmniejszenie lub utrata perfuzji tkankowej zaburzenia ruchomości ścian serca
1. Ocena patomorfologiczna
Zawał serca definiuje się jako śmierć komórek mięśnia sercowego spowodowaną długotrwałym niedokrwieniem. Histopatologicznie wyróżnia się martwicę skrzepową i martwicę z węzłami skurczu. Oba typy martwicy mogą współistnieć, a do śmierci komórki dochodzi zwykle poprzez tworzenie węzłów skurczu, ale może ona być także, choć w mniejszym stopniu, wynikiem apoptozy. Jedynie wnikliwa ocena preparatów histologicznych przez doświadczonego patologa pozwala te procesy rozróżnić.
Po wystąpieniu niedokrwienia mięśnia sercowego śmierć komórek nie następuje natychmiast, lecz rozpoczyna się po ściśle określonym czasie (w niektórych modelach zwierzęcych zaledwie po 15 min, ale niewykluczone, że nawet jeszcze wcześniej). W standardowym makro- lub mikroskopowym badaniu pośmiertnym martwicę mięśnia sercowego można wykryć dopiero po 6 godzinach. Do całkowitej martwicy wszystkich zagrożonych kardiomiocytów dochodzi co najmniej po upływie 4-6 godzin lub później, w zależności od obecności dopływu krwi do niedokrwionej strefy poprzez krążenie oboczne, trwałego lub przerywanego zamknięcia tętnicy wieńcowej oraz wrażliwości komórek.
Zawały dzieli się zwykle według rozmiaru na: mikroskopowe (martwica ogniskowa), małe (<10% mięśnia lewej komory), średnie (10-30% lewej komory) lub duże (>30% lewej komory) oraz na podstawie lokalizacji (przedni, boczny, dolny, tylny lub przegrodowy oraz kombinacje tych lokalizacji). Anatomopatologiczne rozpoznanie martwicy mięśnia sercowego ustala się bez odniesienia do lokalizacji zmian morfologicznych w nasierdziowych tętnicach wieńcowych lub do obrazu klinicznego.
Rozpoznanie zawału serca w kontekście patomorfologicznym powinno być poprzedzone słowami "świeży" i "w fazie gojenia" lub "zagojony". Zawał świeży lub w fazie ewolucji charakteryzuje się obecnością leukocytów o jądrach wielopłatowych. Jeśli od wystąpienia zawału i śmierci chorego upłynęło niewiele czasu (np. 6 h), stwierdza się co najwyżej nieliczne leukocyty o jądrach wielopłatowych. Obecność komórek jednojądrzastych i fibroblastów oraz brak leukocytów o jądrach wielopłatowych charakteryzuje fazę gojenia. Zawał zagojony przedstawia się jako tkanka bliznowata bez nacieków komórkowych. Cały proces gojenia zawału trwa zwykle 5-6 tygodni lub dłużej. Co więcej, reperfuzja zmienia makro- i mikroskopowy wygląd strefy martwiczej, powodując powstawanie kardiomiocytów z węzłami skurczu i gromadzenie się licznych wynaczynionych erytrocytów.
Na podstawie obrazu anatomopatologicznego zawały klasyfikuje się jako: świeże (6 h do 7 dni), w fazie gojenia (7-28 dni) i zagojone (29 dni lub więcej). Należy podkreślić, że ocena czasu wystąpienia ostrego incydentu niedokrwiennego na podstawie obrazu klinicznego i EKG może się różnić od oceny opartej na obrazie anatomopatologicznym świeżego zawału. Na przykład w EKG wciąż mogą występować zmiany ST-T w fazie ewolucji i stężenie troponiny sercowej może być jeszcze zwiększone (co wskazuje na świeży zawał), podczas gdy w badaniu anatomopatologicznym zawał znajduje się w fazie gojenia.
2. Biochemiczne markery martwicy mięśnia sercowego
Martwica mięśnia sercowego prowadzi do pojawienia się we krwi różnych białek uwalnianych z uszkodzonych miocytów, takich jak mioglobina, troponiny sercowe T i I, kinaza kreatynowa, dehydrogenaza mleczanowa i wiele innych, i może na tej podstawie być rozpoznawana (rys. 1).
Rys.1. Rozkład czasowy uwalniania poszczególnych markerów biochemicznych w świeżym zawale serca spowodowanym niedokrwieniem. Szczyt A - wczesne uwolnienie mioglobiny lub izoform CK-MB po wystąpieniu świeżego zawału serca; szczyt B - troponina sercowa po wystąpieniu zawału; szczyt C - CK-MB po wystąpieniu zwału; szczyt D - troponina sercowa po epizodzie niestabilnej dławicy piersiowej. Dane przedstawiono w skali względnej, w której jako wartość odcięcia stężenia markera dla świeżego zawału serca przyjęto 1,0. Przedruk za zgodą z: Wu A.H. i wsp., Clin. Chem., 1999; 45: 1104-1121
Zawał serca rozpoznaje się wówczas, gdy stężenia we krwi czułych i swoistych markerów, takich jak troponina sercowa i frakcja MB kinazy kreatynowej (CK-MB), są zwiększone w obecności klinicznych objawów ostrego niedokrwienia. Markery te odzwierciedlają uszkodzenie mięśnia sercowego, ale nic nie mówią o jego mechanizmie. Jeżeli więc zwiększonym wartościom tych markerów nie towarzyszą kliniczne objawy niedokrwienia, należy poszukiwać innych przyczyn uszkodzenia serca, na przykład zapalenia mięśnia sercowego.
Ostatnio opisanym i preferowanym biochemicznym markerem uszkodzenia mięśnia sercowego jest sercowa troponina I lub T, którą charakteryzuje prawie całkowita swoistość dla kardiomiocytów oraz duża czułość, dzięki czemu można wykryć nawet mikroskopijne ogniska martwicy. Za zwiększone stężenie troponiny sercowej powinno się przyjmować wartości przekraczające 99. percentyl w referencyjnej grupie kontrolnej. Wartości referencyjne należy ustalać w każdym laboratorium z osobna, używając w tym celu odpowiednich testów i zapewniając właściwą kontrolę jakości, jak to przedstawiono w czasopismach recenzowanych. Dopuszczalny błąd precyzji (współczynnik zmienności) dla 99. percentyla w każdym teście powinien wynosić =<10%. Każde laboratorium powinno potwierdzić własny przedział wartości referencyjnych. Ponieważ stężenie troponiny może pozostawać zwiększone przez 7-10 dni lub dłużej od dokonania się martwicy mięśnia sercowego, należy ostrożnie wiązać je ze świeżymi incydentami klinicznymi (tab. 2).
Tabela 2. Markery biochemiczne martwicy mięśnia sercowego
Biochemicznymi wskaźnikami martwicy mięśnia sercowego są:
1) Maksymalne stężenie troponiny T lub I przekraczające granicę decyzyjną (99. percentyl wartości w referencyjnej grupie kontrolnej) w co najmniej jednej próbce krwi w czasie 24 godzin po incydencie klinicznym.
2) Maksymalna wartość CK-MB (najlepiej stężenie CK-MB) powyżej 99. percentyla wartości w referencyjnej grupie kontrolnej w 2 kolejnych próbkach krwi, lub maksymalna wartość przekraczająca 2-krotnie górną granicę normy dla danego laboratorium w jednej próbce krwi podczas pierwszych godzin po incydencie klinicznym. Wartości CK-MB powinny wzrastać i spadać; utrzymujące się bez zmian zwiększone wartości CK-MB prawie nigdy nie są wynikiem zawału serca. W przypadku niedostępności testów do oznaczania troponiny lub CK-MB można oznaczać całkowitą aktywność CK (>2-krotny wzrost ponad górną granicę przedziału referencyjnego) lub frakcję B CK, ale markery te są znacznie mniej wiarygodne niż CK-MB.
Jeśli testy do oznaczania troponiny są niedostępne, najlepszą alternatywą jest oznaczanie stężenia CK-MB. Swoistość tego markera dla mięśnia sercowego jest mniejsza niż troponiny sercowej, ale dane dokumentujące jego kliniczną przydatność w wykrywaniu nieodwracalnego uszkodzenia są mocne. Podobnie jak dla troponiny sercowej, zwiększone stężenie CK-MB (tj. przekraczające granicę decyzyjną dla zawału serca) definiuje się jako wartość przekraczającą 99. percentyl w referencyjnej grupie kontrolnej. W większości sytuacji dla rozpoznania zawału serca konieczne jest stwierdzenie zwiększonego stężenia tego markera w dwóch kolejnych próbkach krwi.
Nie zaleca się pomiaru całkowitej aktywności CK w rutynowej diagnostyce świeżego zawału serca, ze względu na obecność tego enzymu w różnych tkankach. Niemniej jednak oznaczanie całkowitej aktywności CK ma długą historię, i niektórzy lekarze mogą się opowiadać za dalszym wykorzystywaniem tego testu dla celów epidemiologicznych lub naukowych. W takim wypadku oznaczanie całkowitej aktywności CK powinno się połączyć z pomiarem markerów biochemicznych o większej czułości, takich jak troponina sercowa czy CK-MB, w celu dokładniejszej diagnostyki klinicznej świeżego zawału serca.
Wartości odcięcia dla całkowitej aktywności CK powinny być stosunkowo wyższe niż te dla troponiny sercowej czy CK-MB (co najmniej 2-krotnie większe niż górna granica przedziału wartości referencyjnych dla CK). Nie powinno się wykorzystywać do diagnostyki uszkodzenia serca oznaczeń aminotransferazy asparaginianowej (AST), dehydrogenazy mleczanowej ani jej izoenzymów. Wraz z innymi czynnikami klinicznymi (np. czynnością nieobjętej zawałem części lewej komory) stopień wzrostu markera biochemicznego wiąże się z ryzykiem klinicznym. Powinno się stosować klasyfikację rozległości uszkodzenia mięśnia sercowego (mikroskopijne, małe, średnie czy duże), aczkolwiek nie istnieje powszechnie przyjęty system stopniowania rozmiaru zawału.
U większości pacjentów powinno się pobierać krew do badań przy przyjęciu do szpitala, następnie po upływie 6-9 godzin i ponownie po 12-24 godzinach, jeśli wyniki wcześniejszych oznaczeń są ujemne, a kliniczne podejrzenie jest duże. U chorych wymagających wczesnego ustalenia rozpoznania zaleca się oznaczenie markera biochemicznego pojawiającego się szybko (takiego jak izoformy CK-MB lub mioglobina) oraz markera, który wzrasta później (np. troponiny sercowej), w celu potwierdzenia rozpoznania (rys. 1.).
Wykrycie dorzutu zawału ma istotne znaczenie kliniczne, gdyż niesie on dla chorego zwiększone ryzyko. Dorzut zawału może stwarzać szczególne problemy diagnostyczne, ponieważ wzrost stężenia troponiny sercowej może być długotrwały, i jeśli duże wartości długo się utrzymują, ustalenie momentu pierwszego uszkodzenia mięśnia sercowego jest trudne. Jeśli w pierwszej próbce krwi pobranej przy przyjęciu stężenie troponiny sercowej jest duże, to w celu ustalenia czasu wystąpienia zawału można oznaczać w kolejnych próbkach markery szybciej zanikające we krwi, takie jak CK-MB lub mioglobina.
EKG może ujawnić cechy typowe dla niedokrwienia mięśnia sercowego, czyli charakterystyczne zmiany odcinka ST i załamka T, jak również cechy martwicy mięśnia sercowego, charakteryzujące się zmianami zespołu QRS. Używaną aktualnie definicję świeżego lub będącego w fazie ewolucji zawału serca na podstawie standardowego 12-odprowadzeniowego EKG w sytuacji stosownego zespołu klinicznego ustalono w oparciu o dane z porównawczych badań klinicznych i anatomopatologicznych. Wyodrębniono kryteria EKG (w nieobecności zmian utrudniających ocenę QRS [tj. blok odnogi pęczka Hisa, przerost lewej komory, zespół Wolffa, Parkinsona i White'a]) jako silnie przemawiające za rozpoznaniem niedokrwienia mięśnia sercowego (tab. 3).
Tabela 3. Zmiany EKG wskazujące na niedokrwienie mięśnia sercowego mogące prowadzić do zawału serca
1. Chorzy z uniesieniem odcinków ST: Świeże lub przypuszczalnie świeże uniesienie odcinka ST w punkcie J co najmniej w 2 sąsiednich odprowadzeniach: o >=0,2 mV w odprowadzeniach V1, V2 lub V3 i >=0,1 mV w pozostałych (odprowadzenia sąsiednie w płaszczyźnie czołowej to kolejno: aVL, I, odwrócone aVR, II, aVF, III).
2. Chorzy bez uniesienia odcinków ST:
a) obniżenie odcinków ST
b) tylko nieprawidłowe załamki T
Świeże lub przypuszczalnie świeże obniżenie odcinków ST i(lub) nieprawidłowe załamki T powinny być obecne co najmniej w 2 sąsiednich odprowadzeniach. Również świeże lub przypuszczalnie świeże symetryczne odwrócenie załamków T >=1 mm powinno się stwierdzać co najmniej w 2 sąsiednich odprowadzeniach.
Te zmiany niedokrwienne mogą towarzyszyć ewolucji zawału serca, jak to omówiono dalej (rys. 2).
Rys. 2. Klasyfikacja kliniczna ostrych zespołów wieńcowych
Kryteria EKG w tabeli 3. odzwierciedlają niedokrwienie mięśnia sercowego, ale same nie wystarczają do rozpoznania zawału serca. Ostateczne rozpoznanie martwicy mięśnia sercowego zależy, jak przedstawiono wcześniej, od stwierdzenia zwiększonego stężenia biochemicznych markerów sercowych we krwi. Uniesienie odcinków ST u chorych z podejrzeniem świeżego zawału serca może szybko ustąpić samoistnie lub w wyniku leczenia. Rozpoznając zawał serca na podstawie EKG, powinno się brać pod uwagę wpływ leczenia reperfuzyjnego na zmiany odcinków ST. U niektórych chorych z szybką normalizacją uniesionych odcinków ST nie dochodzi do martwicy mięśnia sercowego. Ponadto obniżenie odcinków ST, które jest największe w odprowadzeniach V1-V3, bez uniesienia odcinków ST w innych odprowadzeniach, powinno się traktować jako wskaźnik niedokrwienia i(lub) zawału ściany tylnej, ale zwykle w celu potwierdzenia rozpoznania niedokrwienia lub zawału w konkretnym przypadku konieczne jest wykonanie badania obrazowego.
Świeżemu (lub przypuszczalnie świeżemu) blokowi lewej odnogi pęczka Hisa może towarzyszyć uniesienie odcinków ST, przez co rozpoznanie świeżego zawału staje się trudne lub wręcz niemożliwe; potrzebne są więc dalsze badania w celu ustalenia kryteriów wskazujących na świeży zawał serca w takiej sytuacji. W bardzo wczesnej fazie świeżego zawału serca stwierdza się wysokie i spiczaste załamki T (załamki T najwcześniejszej fazy ostrego niedokrwienia). Świeże lub przypuszczalnie świeże obniżenie odcinków ST lub nieprawidłowe załamki T powinny być obecne co najmniej w 2 sąsiednich odprowadzeniach w 2 kolejnych badaniach EKG wykonanych w odstępie co najmniej kilku godzin.
Martwicę mięśnia sercowego lub klinicznie dokonany zawał serca można rozpoznać na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG, jeśli nie ma zmian utrudniających ocenę zespołów QRS (takich jak blok odnogi pęczka Hisa, przerost lewej komory, zespół Wolffa, Parkinsona i White'a), lub natychmiast po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, wykorzystując kryteria zmian QRS podane w tabeli 4.
Tabela 4. Zmiany elektrokardiograficzne w dokonanym zawale serca
Jakikolwiek załamek Q w odprowadzeniach od V1 do V3, załamek Q >=30 ms (0,03 s) w odprowadzeniach I, II, aVL, aVF, V4, V5 lub V6. (Zmiany załamka Q, o głębokości >=1 mm,, muszą być obecne w jakichkolwiek 2 sąsiednich odprowadzeniach).
Pojedynczy EKG, w którym spełnione są kryteria załamków Q z tabeli 4., świadczy o przebytym zawale serca. Załamki Q trwające krócej niż 30 ms, z towarzyszącym obniżeniem odcinków ST-T (oryginalne określenie autorów tego dokumentu - przyp. konsultanta) mogą odzwierciedlać zawał, ale konieczne są dalsze badania, aby to potwierdzić. Jeśli dysponujemy przynajmniej trzema badaniami EKG, to omawiane zmiany powinny być obecne w co najmniej 2 kolejnych zapisach. Kryteria głębokości załamka Q wymagają dalszych badań, podobnie jak kryteria zmian QRS dla rozpoznania zawału ściany tylnej. Uwagi te dotyczą również bloku odnogi pęczka Hisa z dodatkowymi załamkami Q. Blok prawej odnogi nie utrudnia wykrycia załamków Q, natomiast blok lewej odnogi zwykle je maskuje; świeże załamki Q przy istniejącym bloku lewej odnogi należy uważać za patologiczne.
Nie u wszystkich chorych z dokonującą się martwicą mięśnia sercowego występują zmiany EKG. Dlatego prawidłowy EKG nie wyklucza rozpoznania zawału serca. Ponieważ nowe czułe markery biochemiczne pozwalają wykryć martwicę zbyt małą, aby się ujawniła w postaci nieprawidłowości QRS, u niektórych chorych maksymalnym wartościom tych markerów nie towarzyszą zmiany zespołu QRS. Można by przyjąć, że doszło u nich tylko do mikrozawału, lecz wymaga to dalszych wyjaśnień.
Techniki obrazowania stosuje się w celu: 1) wykluczenia lub potwierdzenia świeżego zawału lub niedokrwienia w oddziale pomocy doraźnej; 2) wykrycia pozaniedokrwiennych przyczyn bólu w klatce piersiowej; 3) ustalenia rokowania krótkoterminowego i odległego; 4) wykrycia mechanicznych powikłań świeżego zawału. Uzasadnienie dla szybkiego wykonania badania obrazowego (echokardiografii lub scyntygrafii) u chorych z podejrzeniem ostrego niedokrwienia stanowi fakt, że niedokrwienie prowadzi do regionalnego upośledzenia perfuzji mięśnia sercowego i wyzwala kaskadę zdarzeń mogących prowadzić do dysfunkcji mięśnia sercowego i ostatecznie śmierci komórek. W tym dokumencie będą omówione tylko metody konwencjonalne, takie jak echokardiografia dwuwymiarowa, angiografia izotopowa i tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) służąca obrazowaniu perfuzji mięśnia sercowego; pominięto metody znajdujące się w fazie prób klinicznych.
Jedną z głównych zalet echokardiografii jest możliwość wykrycia większości pozaniedokrwiennych przyczyn ostrego bólu w klatce piersiowej, takich jak zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, zastawkowa choroba serca (zwężenie aortalne), zatorowość płucna i choroby aorty (rozwarstwienie aorty).
Badania izotopowe umożliwiają lekarzowi ocenę perfuzji przy przyjęciu chorego; można to osiągnąć, od razu wstrzykując znacznik, ponieważ obraz uzyskuje się po upływie 60-90 minut. Zaletą badań izotopowych jest analiza ilościowa. Odznaczają się one dużą dokładnością, pod warunkiem interpretacji wyników przez osoby doświadczone. Ponadto jednocześnie uzyskuje się informacje o perfuzji i czynności mięśnia sercowego.
Markery biochemiczne są czulsze, bardziej swoiste i tańsze od badań obrazowych w diagnostyce martwicy mięśnia sercowego. Dopiero uszkodzenie obejmujące >20% grubości ściany serca ujawnia się w badaniu echokardiograficznym jako odcinkowe zaburzenie ruchomości ściany. Zaburzenie perfuzji w badaniu scyntygraficznym można wykryć dopiero wtedy, gdy uszkodzone jest >10 g tkanki mięśnia sercowego. Żadne z tych badań nie pozwala odróżnić niedokrwienia od zawału.
a) Ostre niedokrwienie i świeży lub będący w fazie ewolucji zawał serca
W diagnostyce świeżego zawału serca przydatna bywa echokardiografia dwuwymiarowa, ponieważ umożliwia wykrycie odcinkowych zaburzeń ruchomości ściany serca w ciągu minut od wystąpienia uszkodzenia niedokrwiennego. Dzięki niej można określić zarówno lokalizację, jak i rozległość zawału. Echokardiografia lub scyntygrafia wykonana we wczesnym okresie po wystąpieniu objawów podmiotowych jest bardzo pomocna w ocenie chorych z podejrzeniem świeżego zawału serca i EKG niediagnostycznym lub nienadającym się do interpretacji.
W przypadku wczesnej diagnostyki obrazowej u takich chorych, prawidłowy wynik echokardiografii lub spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej (SPECT) z użyciem technetu 99m pozwala wykluczyć świeży zawał, ponieważ wartość predykcyjna wyniku ujemnego, oceniana względem CK-MB jako "złotego standardu" wynosi odpowiednio 95% do 98%. Nie wiadomo jednak, czy wartości predykcyjne wyniku ujemnego tych badań są również duże u chorych ze zwiększonym stężeniem troponiny sercowej i prawidłowym stężeniem CK-MB.
Przyczyną zaburzeń ruchomości ściany serca stwierdzanych badaniem echokardiograficznym lub izotopowym może być świeży zawał serca lub jeden z innych stanów niedokrwiennych mięśnia sercowego, w tym przebyty zawał serca, ostre niedokrwienie, ogłuszenie lub hibernacja mięśnia sercowego, bądź też kombinacja tych stanów. Wartość predykcyjna dodatniego wyniku badania echokardiograficznego dla rozpoznania świeżego zawału serca wynosi około 50%, co wynika z możliwości występowania wymienionych wyżej stanów niedokrwiennych i innych, niezwiązanych z zawałem przyczyn zaburzeń ruchomości ściany serca (np. kardiomiopatii rozstrzeniowej).
Wartość predykcyjna dodatniego wyniku badania SPECT jest również ograniczona, ponieważ odcinkowe zaburzenie perfuzji i(lub) przebyty zawał serca, ostre niedokrwienie, ogłuszenie lub hibernacja mięśnia sercowego mogą być powodem odcinkowej dysfunkcji. Artefakty związane z atenuacją, a także niedoświadczenie osoby oceniającej mogą być przyczyną fałszywie dodatnich rozpoznań.
Echokardiografia jest wykorzystywana po nagłym incydencie do oceny czynności nieobjętej zawałem części lewej komory. Badanie to ma wartość rokowniczą. Czynność lewej komory można oceniać podczas obciążenia wysiłkiem fizycznym lub dobutaminą; wyniki takiego badania dostarczają informacji na temat żywotności mięśnia sercowego. Liczba zajętych segmentów pozwala obliczyć wskaźnik ruchomości ściany jako miarę zachowanej czynności lewej komory - ma on wartość rokowniczą w przewidywaniu wczesnych i późnych powikłań oraz przeżycia. Echokardiografia pozwala łatwo wykryć współistniejącą dysfunkcję zastawki mitralnej, poszerzenie strefy zawału, skrzeplinę przyścienną i mechaniczne powikłania zawału. Jest to badanie diagnostyczne z wyboru w wykrywaniu mechanicznych powikłań zawału.
Badania radioizotopowe również można wykorzystywać do określenia rokowania w fazie gojenia zawału i później. W połączeniu z obciążeniem wysiłkiem lub środkiem naczyniorozszerzającym pomiar stopnia odwracalności ubytku gromadzenia znacznika pozwala określić zasięg niedokrwienia. Stwierdzenie ubytków gromadzenia znacznika w więcej niż jednym obszarze ukrwienia wskazuje na chorobę wielonaczyniową. Można wykryć różne zmiany o znaczeniu rokowniczym (np. wychwyt płucny znacznika [tal 201], niedokrwienne poszerzenie jamy lewej komory, wielkość ubytku gromadzenia znacznika odpowiadającą obszarowi zawału). Wreszcie ilościowa scyntygrafia perfuzyjna z użyciem talu 201 lub technetu 99m pozwala ocenić obszar żywotnego mięśnia sercowego.
IV. Zawał serca w szczególnych sytuacjach klinicznych
1. Przezskórna interwencja na tętnicach wieńcowych
Wzrost biochemicznych markerów sercowych po angioplastyce (PTCA) lub wszczepieniu stentu do tętnicy wieńcowej świadczy o śmierci komórek. Ponieważ martwica ta jest wynikiem niedokrwienia mięśnia sercowego, powinno się ją nazywać, zgodnie z nowymi kryteriami, zawałem serca. Duże zawały mogą być skutkiem powikłanego zabiegu i zwykle można je rozpoznać klinicznie. Natomiast niewielkie i bardzo małe zawały zdarzają się częściej i są prawdopodobnie następstwem mikrozatorów materiałem pochodzącym z blaszki miażdżycowej, która pękła podczas angioplastyki, lub też fragmentami skrzepliny powstałej na blaszce.
W sytuacji przezskórnej interwencji na tętnicach wieńcowych małe zawały można i powinno się rozpoznawać, pobierając seryjnie próbki krwi i badając je przed zabiegiem oraz po upływie 6-8 godzin i po 24 godzinach. Maksymalne stężenie biochemicznych markerów sercowych może być duże z powodu reperfuzji towarzyszącej zabiegowi. Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego występujące po angioplastyce może być jednorazowym epizodem w porównaniu z samoistnymi epizodami niedokrwienia lub martwicy mięśnia sercowego, które często nawracają.
Prawdopodobnie jednak chorzy, u których dochodzi do zatorowości wieńcowej i małych zawałów, mają niestabilne zmiany miażdżycowe, i dlatego tworzą podgrupę zagrożoną przyszłymi incydentami wieńcowymi. I rzeczywiście, w sposób przekonujący wykazano, że ryzyko następnych incydentów choroby niedokrwiennej serca (zgonu lub zawału serca) zależy od stopnia wzrostu stężenia troponiny sercowej lub CK-MB oraz że rokowanie w tych przypadkach jest zwykle gorsze niż u chorych, u których po zabiegach interwencyjnych nie dochodzi do takich niewielkich wzrostów markerów biochemicznych. Dlatego pacjenci ze zwiększonymi wartościami markerów biochemicznych po skądinąd niepowikłanym zabiegu mogą wymagać szczególnie dokładnych wskazówek, jak się powinni zachować w razie nawrotu objawów niedokrwienia.
Uszkodzenie mięśnia sercowego związane z zabiegiem kardiochirurgicznym może być wywołane poprzez różne mechanizmy, takie jak: bezpośrednie uszkodzenie igłą w czasie szycia; ogniskowy uraz w trakcie chirurgicznych manipulacji na sercu; ogólne niedokrwienie serca spowodowane niewystarczającą perfuzją, niewłaściwą ochroną komórek mięśnia sercowego lub niedotlenowaniem krwi; zator tętnicy wieńcowej lub pomostu żylnego; oraz inne powikłania zabiegu. Części tych uszkodzeń trudno uniknąć. Co więcej, nie ma markera biochemicznego pozwalającego rozróżnić uszkodzenie spowodowane świeżym zawałem od zwykle niewielkiego uszkodzenia komórek mięśnia sercowego związanego z samym zabiegiem operacyjnym. Niemniej jednak, im większe są wartości biochemicznego markera sercowego po operacji, tym więcej jest uszkodzonych kardiomiocytów, niezależnie od mechanizmu uszkodzenia.
V. Implikacje różnych definicji zawału serca
Wprowadzone ostatnio do codziennej praktyki klinicznej oznaczanie troponin sercowych T i I pozwala na bardzo dokładne, czułe i swoiste rozpoznanie uszkodzenia mięśnia sercowego. W odniesieniu do niedokrwienia mięśnia sercowego stało się możliwe wykrywanie zarówno bardzo małych, jak i większych zawałów.
Wiadomo już, że każde, nawet najmniejsze uszkodzenie mięśnia sercowego, wykrywane dzięki oznaczeniu troponin sercowych, wiąże się z gorszym rokowaniem dla chorego. Dotyczy to zarówno chorych z samorzutnymi incydentami, jak i chorych poddanych zabiegom na tętnicach wieńcowych. Z analizy dostępnych danych wynika, że nie ma takiej wartości progowej, poniżej której zwiększone stężenie troponiny sercowej można by traktować jako bezpieczne. Każde stężenie przekraczające wartości prawidłowe wiąże się z gorszym rokowaniem.
Należy podkreślić, że istnieje zależność o charakterze ciągłym między minimalnym uszkodzeniem mięśnia sercowego, charakteryzującym się zwiększonym stężeniem troponiny sercowej przy prawidłowych wartościach innych markerów biochemicznych (np. CK-MB), a dużymi zawałami, objawiającymi się powikłaniami, takimi jak niewydolność serca lub wstrząs. Dlatego każdą martwicę mięśnia sercowego spowodowaną niedokrwieniem, niezależnie od rozmiarów, powinno się nazywać zawałem serca. Dodatkowo powinno się określić stan sprawności części lewej komory nieobjętej zawałem, stopień zaawansowania choroby tętnic wieńcowych oraz stabilność lub niestabilność klinicznego przebiegu choroby.
Monitorowanie choroby sercowo-naczyniowej w populacji jest niezwykle ważne, ponieważ umożliwia badaczom analizę potencjalnych czynników przyczynowych i ocenę skuteczności różnych interwencji profilaktycznych, takich jak zmiana diety czy stylu życia, oraz skuteczności leków. Zapadalność na zawał serca i częstość występowania zawałów dokonanych są ważnymi wskaźnikami epidemiologicznymi. Wprowadzenie nowych, czulszych kryteriów diagnostycznych zawału serca spowoduje wzrost liczby rejestrowanych zawałów serca i zmniejszenie częstości zgonów.
W ten sposób nowa definicja zaburzy wysiłki śledzenia trendów w częstości występowania choroby i jej następstw, które wykorzystuje się obecnie do monitorowania skuteczności działań zapobiegawczych podejmowanych na skalę populacyjną oraz metod leczenia. Nie stanowi to jednak wystarczającego uzasadnienia do pozostawania przy starej definicji, która nie odpowiada już aktualnym poglądom. W rzeczywistości zmiany definicji zawału serca już się dokonały, choć w sposób niezauważony - na przykład poprzez zastąpienie dawniej używanych markerów biochemicznych (AST, CK) nowymi (CK-MB, troponina). Dalsze śledzenie wyżej wymienionych trendów będzie wymagało opracowania sposobów przystosowania nowych kryteriów do starych: na przykład potrzebne będą specjalne ośrodki monitorujące, w których będzie się oznaczać całkowitą CK i CK-MB, razem z nowymi markerami biochemicznymi.
Ustalone definicje zawału serca (np. kod Minnesota, WHO MONICA) powinny być nadal stosowane w specjalnych ośrodkach epidemiologicznych w celu porównań z uprzednio zgromadzonymi danymi. Jednocześnie ośrodki te powinny używać aktualnej definicji świeżego zawału serca, opartej na biochemicznych markerach sercowych, aby porównywać wcześniejsze dane z danymi zgromadzonymi później przez ośrodki badawcze stosujące nowe kryteria diagnostyczne zawału.
Zawał serca może stanowić zarówno kryterium włączenia, jak i punkt końcowy badań klinicznych. Kryteria włączenia do badania obejmującego chorych z podejrzeniem świeżego zawału serca, z zawałem serca w fazie ewolucji lub z niestabilną dławicą piersiową są odzwierciedleniem wstępnej diagnozy roboczej w momencie kwalifikacji. Nie muszą one odpowiadać ostatecznemu rozpoznaniu zawału serca, ponieważ zmiany samoistne lub postępowanie terapeutyczne mogą wpłynąć na prawdopodobieństwo wystąpienia martwicy mięśnia sercowego. Zazwyczaj do ustalenia wstępnego, roboczego rozpoznania konieczne jest współistnienie dyskomfortu w klatce piersiowej o określonym czasie trwania wraz ze zmianami w EKG (uniesienie odcinków ST lub świeży blok odnogi pęczka Hisa).
W badaniach długoterminowych bywa wymagane pewne rozpoznanie zawału serca lub ustalenie go przy wypisie ze szpitala, zwykle na podstawie obecności załamków Q w EKG i markerów biochemicznych. Niezależnie od wybranych kryteriów włączenia, proces randomizacji zapewnia podobieństwo badanych grup chorych do przeprowadzenia porównań metod leczenia. Modyfikacja definicji zawału serca może wpłynąć na dobór chorych do badań i(lub) uogólnienie wyników.
W wielu badaniach dotyczących zawału serca czy niestabilnej dławicy piersiowej, jak również pierwotnej i wtórnej profilaktyki incydentów wieńcowych, zawał serca jest jednym z punktów końcowych, zwykle w połączeniu z umieralnością całkowitą lub sercowo-naczyniową. W ostatnio przeprowadzonych badaniach używano różnych definicji zawału serca jako punktu końcowego, przez co porównania wyników i wykonanie metaanaliz są utrudnione.
Uszkodzenie mięśnia sercowego może wystąpić w różnych sytuacjach klinicznych: samorzutnie, podczas interwencji przezskórnej, w trakcie wszczepiania pomostów aortalno-wieńcowych, w wyniku urazu mechanicznego lub zapalenia mięśnia sercowego. Nie ustalono, czy podobnych rozmiarów uszkodzenia dokonujące się w różnych sytuacjach klinicznych mają takie same implikacje rokownicze.
W dotychczas przeprowadzonych w USA badaniach przyjmowano różne progi rozpoznania zawału: dla zawału samorzutnego - stężenie CK-MB >2-krotnie przekraczające górną granicę normy, dla zawału w wyniku przezskórnej interwencji wieńcowej - wzrost CK-MB >3-krotny, dla zawału w trakcie wszczepiania pomostów aortalno-wieńcowych - wzrost CK-MB >5-10-krotny. Należałoby zbadać, czy te wartości progowe zostały trafnie dobrane, a następnie zweryfikować lub odrzucić zbiory z różnych baz danych. Jednak Wspólny Komitet Ekspertów ESC i ACC uzgodnił opinię, że niezależnie od okoliczności klinicznych (z wyjątkiem operacji na tętnicach wieńcowych oraz zamierzonych uszkodzeń mięśnia sercowego, jak w przypadku ablacji falami o częstotliwości radiowej w leczeniu zaburzeń rytmu czy ablacji przegrody w kardiomiopatii przerostowej) powinno się przyjąć tę samą wartość odcięcia dla każdego z markerów, gdyż odzwierciedla ona taki sam obszar martwicy mięśnia sercowego.
W badaniach klinicznych, jak też w codziennej praktyce, w rozpoznawaniu zawału serca chętniej wykorzystuje się oznaczenia sercowej troponiny T lub I niż CK-MB, całkowitej CK czy innych markerów biochemicznych. Ocena ilościowa uszkodzenia mięśnia sercowego (rozmiaru zawału) także stanowi ważny punkt końcowy w badaniach klinicznych. Oznaczanie troponiny sercowej niewątpliwie zwiększy liczbę rejestrowanych incydentów dzięki większej czułości w wykrywaniu zawału serca. Dane powinno się przedstawiać w taki sposób, aby można było porównywać wyniki dotyczące zawału serca jako punktu końcowego w jednym badaniu z wynikami uzyskanymi w innym badaniu. Dlatego powinny być one podawane w formie ciągłej (rozkładu wartości), co pozwoli na niezależną ocenę klinicznych punktów końcowych.
W projekcie badania autorzy powinni określić oczekiwany efekt nowej metody leczniczej, poddanej badaniu. Czynniki, które trzeba brać pod uwagę, to:
1) spadek częstości występowania samorzutnego uszkodzenia mięśnia sercowego (incydentów) u chorych otrzymujących leczenie w porównaniu z grupą kontrolną;
2) spadek częstości występowania uszkodzenia mięśnia sercowego wywołanego przezskórnymi interwencjami wieńcowymi lub operacjami wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych;
3) zmniejszenie rozległości uszkodzenia (rozmiaru zawału) w dowolnych okolicznościach. Właściwsza jest analiza rozkładu zaobserwowanych rozmiarów zawału (pole pod krzywą stężenia markera biochemicznego lub wartości maksymalne) niż tylko analiza obecności lub braku incydentów.
VI. Implikacje zawału serca w przebiegu choroby wieńcowej u indywidualnego chorego
Do niedawna zawał serca uznawano za poważny incydent, często śmiertelny, z poważnymi implikacjami dla osób, które go przeżyły. Ten pogląd ulega zmianie za sprawą lepszych strategii postępowania z chorymi na chorobę tętnic wieńcowych, a także w związku z doskonalszymi metodami wykrywania martwicy mięśnia sercowego. Wprowadzenie technik pomiaru stężenia troponiny sercowej pozwala na bardzo czułe i swoiste wykrywanie martwicy minimalnych obszarów mięśnia sercowego. Ta nowa technologia stanowi podwalinę nowej definicji zawału serca przedstawionej w tym dokumencie.
Niewątpliwie używanie tej definicji spowoduje rozpoznanie zawału serca u większej liczby chorych. Dzięki niej wykryje się też więcej zawałów i dorzutów zawału u chorych z postępującą chorobą tętnic wieńcowych. Ta zmiana definicji wydaje się uzasadniona, ponieważ bezsprzecznie wykazano, że każde uszkodzenie mięśnia sercowego wykrywane dzięki oznaczeniu troponin sercowych oznacza dla chorego gorsze rokowanie odległe. Dotyczy to zarówno incydentów samorzutnych, jak i związanych z zabiegami na tętnicach wieńcowych.
Dostępne obecnie analizy wykazują, że nie ma wartości progowej, poniżej której wzrost stężenia troponin sercowych jest nieistotny i nie ma złego znaczenia rokowniczego. Każda inna definicja zawału serca zawierałaby arbitralnie ustaloną granicę nieprawidłowego stężenia troponiny i stałaby się przedmiotem krytyki i burzliwych dyskusji. Należy podkreślić, że istnieje ciągłość od "minimalnego uszkodzenia mięśnia sercowego", charakteryzującego się zwiększonym stężeniem troponiny sercowej i prawidłowymi wartościami innych markerów biochemicznych (nazywanego także "malutkim zawałem" ["infarctlet"] lub "maleńką martwicą" ["necrosette"]), do klasycznego "dużego zawału serca", często wikłanego niewydolnością serca, wstrząsem lub zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu. Zgodnie z proponowanymi nowymi kryteriami diagnostycznymi - w praktyce klinicznej pacjenci nie powinni być traktowani jako chorzy z "zawałem serca", ale raczej jako chorzy na "chorobę tętnic wieńcowych, z zawałem serca".
Konieczne jest też bardziej szczegółowe opisanie stanu serca pacjenta, w tym aktualnej czynności lewej komory, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w tętnicach wieńcowych oraz przybliżonej ewolucji choroby w ciągu ostatnich miesięcy (tzn. stabilna czy niestabilna). Rozstrzygające składowe takiego opisu można uzyskać z diagnostycznych badań inwazyjnych, ale wiarygodnej oceny dostarczają także badania nieinwazyjne.
Pacjenci poddawani rewaskularyzacji tętnic wieńcowych (angioplastyce wieńcowej lub pomostowaniu aortalno-wieńcowemu) są zagrożeni uszkodzeniem mięśnia sercowego lub raczej zawałem serca, zgodnie z nową definicją. Ryzyko to zawsze było obecne podczas zabiegów na tętnicach wieńcowych, ale teraz zostało bliżej określone dzięki nowym, czulszym markerom biochemicznym. Wykrycie bardzo małego zawału serca w takiej sytuacji klinicznej oznacza gorsze rokowanie dla chorego, niż gdyby wartości markerów były prawidłowe. Należy jednak podkreślić, że zabiegi rewaskularyzacyjne mogą znacząco poprawić odległe wyniki i rokowanie u chorych. Na przykład chory z niestabilną dławicą piersiową i krytycznym zwężeniem gałęzi międzykomorowej przedniej odniesie korzyść z wszczepienia stentu, pomimo niewielkiego wzrostu stężenia troponiny we krwi.
W tym wypadku korzyści znacznie przewyższają negatywne znaczenie małego zawału związanego z zabiegiem. Oczywiste jest, że należy podejmować wszelkie starania, aby zapobiegać nawet takim małym zawałom podczas zabiegów interwencyjnych na tętnicach wieńcowych.
VII. Implikacje społeczne nowej definicji zawału serca
Modyfikacja definicji konkretnej jednostki chorobowej, takiej jak zawał serca, ma liczne implikacje zarówno dla poszczególnych obywateli, jak i całego społeczeństwa. Ustalenie określonego rozpoznania powinno mieć szczególne znacznie dla chorego. Wykrywanie i monitorowanie danej choroby musi mieć także istotne znaczenie dla społeczeństwa, które uzasadniałoby wysiłki i ponoszone nakłady. Wstępne lub ostateczne rozpoznanie stanowi podstawę decyzji o dalszych badaniach diagnostycznych, leczeniu, zmianach stylu życia oraz oceny rokowania. Całkowita liczba chorych na daną chorobę stanowi punkt wyjścia w polityce zdrowotnej, planowaniu i podziale środków.
Jednym z celów dobrej praktyki klinicznej jest ustalenie ostatecznego i konkretnego rozpoznania w oparciu o aktualną wiedzę. Podejście do definicji zawału serca przedstawione w tym dokumencie spełnia ten cel. Ogólnie rzecz biorąc, koncepcyjne znaczenie określenia "świeży zawał serca" się nie zmieniło, chociaż powstały nowe, czułe metody rozpoznawania tej jednostki chorobowej. Tak więc obecnie rozpoznanie świeżego zawału serca jest rozpoznaniem klinicznym, opartym na objawach podmiotowych, zmianach EKG i bardzo czułych markerach biochemicznych, jak również na informacjach uzyskanych dzięki różnym badaniom obrazowym. Ważne jest jednak, aby oprócz rozpoznania zawału serca określić rozległość uszkodzenia mięśnia sercowego, czynność części lewej komory nieobjętej zawałem i stopień zaawansowania choroby wieńcowej.
Wielu chorych z zakrzepem w tętnicy wieńcowej prowadzącym do zawału serca umiera nagle. Trudności w zdefiniowaniu nagłego i pozaszpitalnego zgonu są odpowiedzialne za różnice w ocenie przyczyny śmierci nie tylko między lekarzami, ale także między regionami i państwami. Na przykład w USA zgon pozaszpitalny przypisuje się na ogół chorobie niedokrwiennej serca, a w Japonii - udarowi mózgu. Te arbitralne kryteria, mające podłoże kulturowe, wymagają ponownego zbadania.
Zmodyfikowane kryteria diagnostyczne zawału serca powinny zapewniać porównywalność tego rozpoznania z ustalanym na podstawie dotychczasowej definicji, aby można było uzyskać wiarygodne dane dotyczące trendów. Co więcej, konieczne jest zapewnienie szerokiego dostępu i standardowego stosowania metod diagnostycznych, na których te kryteria są oparte, w celu uzyskania porównywalności danych z różnych regionów geograficznych. Zmiany kryteriów, owocujące znacznym wzrostem lub zmniejszeniem liczby wykrywanych przypadków, odbiją się istotnie na kosztach i środkach przeznaczanych na opiekę zdrowotną. Ponadto zwiększenie czułości kryteriów rozpoznania świeżego zawału serca może mieć negatywne następstwa dla niektórych chorych, którzy zgodnie z dotychczasową definicją nie mają przylepionej etykietki "zawał serca". Natomiast zwiększenie czułości diagnostycznej w odniesieniu do zawału serca może mieć pozytywne znaczenie dla społeczeństwa:
Zwiększenie czułości kryteriów rozpoznania zawału serca zaowocuje większą liczbą wykrytych przypadków, co pozwoli wdrożyć odpowiednią profilaktykę wtórną i miejmy nadzieję, że spowoduje zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej w przyszłości.
Zwiększenie swoistości kryteriów rozpoznania zawału serca zaowocuje wyeliminowaniem przypadków fałszywie dodatnich, dzięki czemu zmniejszą się koszty hospitalizacji i profilaktyki wtórnej.
Na zakończenie należy podkreślić, że proponowana modyfikacja definicji zawału serca może się wiązać z konsekwencjami dla pacjenta odnoszącymi się do jego stanu psychicznego, ubezpieczenia na życie, kariery zawodowej, jak również prawa jazdy czy licencji pilota. Rozpoznanie to ma również implikacje społeczne, ponieważ spowoduje zaliczenie pacjenta do określonej grupy chorobowej oraz wpłynie na finansowanie pobytu w szpitalu, na statystyki umieralności, urlop zdrowotny, przyznawanie renty inwalidzkiej, a także na opracowanie wytycznych postępowania klinicznego.
Aby sprostać temu wyzwaniu, lekarze muszą zostać odpowiednio poinformowani o zmianie kryteriów diagnostycznych. Konieczne będzie opracowanie materiałów edukacyjnych oraz właściwie zmodyfikowanie wytycznych leczenia. Towarzystwa naukowe, szczególnie ACC, American Heart Association i ESC, powinny podjąć kroki w celu ułatwienia szybkiego rozpowszechnienia nowej definicji zawału serca wśród lekarzy, innych pracowników medycznych i administratorów służby zdrowia, a także w całym społeczeństwie.
Kryteria świeżego zawału serca, zawału serca w fazie ewolucji lub niedawno przebytego zawału serca
Obecność jednego z dwóch poniższych kryteriów uzasadnia rozpoznanie świeżego zawału serca, zawału serca będącego w fazie ewolucji lub niedawno przebytego zawału serca:
1. Typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub szybszy wzrost i spadek (CK-MB) stężenia markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego, oraz co najmniej jedno z poniższych:
a) objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego,
b) rozwój patologicznych załamków Q w EKG,
c) zmiany EKG wskazujące na niedokrwienie (uniesienie lub obniżenie odcinków ST) lub
d) interwencja na tętnicach wieńcowych (np. angioplastyka wieńcowa)
2. Anatomopatologiczne cechy świeżego zawału serca.
Kryteria dokonanego zawału serca
Obecność jednego z poniższych kryteriów uzasadnia rozpoznanie dokonanego zawału serca:
1. Powstanie nowych patologicznych załamków Q w seryjnych EKG. Pacjent może pamiętać lub nie pamięta poprzedzających dolegliwości. Wartości biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego mogą ulec normalizacji w zależności od czasu, jaki upłynął od wystąpienia zawału.
2. Anatomopatologiczne cechy zagojonego lub gojącego się zawału serca.
Tłumaczyła lek. med. Agnieszka Gawlewicz-Mroczka
Konsultowała prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska
Reprinted with kind permission of Harcourt Publishers Ltd (c) 2000 The European Society of Cardiology
1. Bardales R.H., Hailey L.S., Xie S.S., Schaefer R.F., Hsu S.-U.: In situ apoptosis assay for the detection of early acute myocardial infarction. Am. J. Pathol., 1996; 149: 821-829
2. Buja L.M.: Modulation of the myocardial response to injury. Lab. Invest., 1998; 78: 1345-1373
3. Fishbein M.C., Maclean D., Maroko P.R.: The histopathologic evolution of myocardial infarction. Chest, 1978; 73: 743-749
4. Jennings R.B., Reimer K.A.: Factors involved in salvaging ischemic myocardium: effect of reperfusion of arterial blood. Circulation, 1983; 68 (suppl. I): I-25-36
5. Jennings R.B., Schaper J., Hill M.L., Steenberger C.J., Reimer K.A.: Effect of reperfusion late in the phase of reversible ischemic injury: changes in cell volume, electrolytes, metabolites, and ultrastructure. Circ. Res., 1985; 56: 262-278
6. Kajstura J., Cheng W., Reiss K., et al.: Apoptotic and necrotic myocyte cell deaths are independent contributing variables of infarct size in rats. Lab. Invest., 1996; 74: 86-107
7. Mallory G.K., White P.D., Salcedo-Salga J.: The speed of healing of myocardial infarction: a study of the pathologic anatomy in 72 cases. Am. Heart J., 1939; 18: 647-671
8. Saraste A., Pulkki K., Kallajoki M., Hendriksen K., Parvinen M., Voipio-Pulkki L.-M.: Apoptosis in human acute myocardial infarction. Circulation, 1997; 95: 320-323
1. Alexander J.H., Sparapani R.A., Mahaffey K.W., et al., for the PURSUIT Investigators: Association between minor elevations of creatine-kinase-MB and mortality in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. JAMA, 2000; 283: 347-353
2. Antman E.M., Grudzien C., Mitchell R.N., Sacks D.B.: Detection of unsuspected myocardial necrosis by rapid bedside assay for cardiac troponin T. Am. Heart J., 1997; 133: 596-598
3. Antman E.M., Tanasijevic M.J., Thompson B., et al.: Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med., 1996; 335: 1342-1349
4. Apple F.S., Falahati A., Paulson P.R., Miller E., Sharkey S.W.: Improved detection of minor ischemic myocardial injury with measurement of serum cardiac troponin I. Clin. Chem., 1997; 43: 2047-2051
5. Apple F.S.: Clinical and analytical standardization issues confronting cardiac troponin I. Clin. Chem., 1999; 45: 18-20
6. Apple F.S.: Tissue specificity of cardiac troponin I, cardiac troponin T, and creatine kinase MB. Clin. Chim. Acta, 1999; 284: 151-158
7. Califf R.M., Abdelmeguid A.E., Kuntz R.E., et al.: Myonecrosis after revascularization procedures. J. Am. Coll. Cardiol., 1998; 31: 241-251
8. Collinson P.O.: Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?). Eur. Heart J., 1998; 19 (suppl. N): N16-24
9. Gerhardt W., Nordin G., Ljungdahl L.: Can troponin T replace CK-MB mass as gold standard' for acute myocardial infarction (AMI')? Scand J. Clin. Lab. Invest., 1999: 59 (suppl. 230): 83-89
10. Hamm C.W., Goldmann B.U., Heeschen C., Kreymann G., Berger J., Meinertz T.: Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N. Engl. J. Med., 1997; 337: 1648-1653
11. Hamm C.W., Heeschen C., Goldman B., et al., for the Capture Study Investigators: Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. N. Engl. J. Med., 1999: 340: 1623-1629
12. Hamm C.W., Ravkilde J., Gerhardt W., et al.: The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N. Engl. J. Med., 1992; 327: 146-150
13. Harrington R.A., Lincoff A.M., Califf R.M., et al., for the CAVEAT Investigators: Characteristics and consequences of myocardial infarction following percutaneous coronary intervention: insights from the Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomomy Trial (CAVEAT). J. Am. Coll. Cardiol., 1995; 25: 1693-1699
14. Ishikawa Y., Saffitz J.E., Mealman T.L., Grace A.M., Roberts R.: Reversible myocardial ischemic injury is not associated with increased creatine kinase activity in plasma. Clin. Chem., 1997; 43: 467-475
15. Lindahl B., Venge P., Wallentin L., for the FRISC Study Group: Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation, 1996; 93: 1651-1657
16. Ohman E.M., Armstrong P.W., Christenson R.H., et al., for the GUSTO-IIa Investigators: Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. N. Engl. J. Med., 1996; 335: 1333-1341
17. Ottani F., Galvani M., Ferrini D., et al.: Direct comparison of early elevations of cardiac troponin T and I in patients with clinical unstable angina. Am. Heart J., 1999; 137: 284-291
18. Ravkilde J., Horder M., Gerhardt W., et al.: Diagnostic performance and prognostic values of serum troponin T in suspected acute myocardial infarction. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 1993; 53: 677-685
19. Tardiff B.E., Califf R.M., Tcheng J.E., et al., for the IMPACT-II Investigators: Clinical outcomes after detection of elevated enzymes in patients undergoing percutaneous intervention: IMPACT-II trial (Integrilin [eptifibatide] to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-II). J. Am. Coll. Cardiol., 1999; 33: 88-96
20. Wu A.H.B., Apple F.S., Gibler W.B., Jesse R.L., Warshaw M.M., Valdes R. Jr: National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: recommendations for use of cardiac markers in coronary artery disease. Clin. Chem., 1999; 45: 1104-1121
21. Zimmerman J., Fromm R., Meyer D., et al.: Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation, 1999; 99: 1671-1677
1. Anderson W.D., Wagner N.B., Lee K.L., et al.: Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size. VI: Identification of screening criteria for non-acute myocardial infarcts. Am. J. Cardiol., 1988; 61: 729-733
2. Chou T., Knilans T.: Myocardial infarction: myocardial injury, and myocardial ischemia. In: Chou T.C., Knilans T.K., eds: Electrocardiography in clinical practice: adult and pediatric. 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1996: 121
3. Crow R.S., Prineas R.J., Jacobs D.R., Blackburn H.: A new epidemiologic classification system for interim myocardial infarction from serial electrocardiographic changes. Am. J. Cardiol., 1989; 64: 454-461
4. Menown I.B.A., MacKenzie G., Adgey A.A.: Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur. Heart J., 2000; 21: 275-283
5. Pahlm U.S., Chaitman B.R., Rautaharju P.M., Selvester R.H., Wagner G.S.: Comparison of the various electrocardiographic scoring codes for estimating anatomically documented sizes of single and multiple infarcts of the left ventricle. Am. J. Cardiol., 1998; 81: 809-815
6. Prineas R.J., Crow R.J., Blackburn H.: The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings: standards and procedures for measurement and classification. In: Wright J., ed. Boston, John Wright, PSG Inc., 1982: 1-229
7. Rautaharju P.M., Park L.P., Chaitman B.R., Rautaharju F., Zhang Z.M.: The Novacode criteria for classification of ECG abnormalities and their clinically significant progression and regression. J. Electrocardiol., 1998; 31: 157-187
8. Selvester R.H., Wagner G.S., Hindman N.B.: The Selvester QRS scoring system for estimating myocardial infarct size: the development and application of the system. Arch. Intern. Med., 1985; 145: 1877-1881
1. Beller G.A.: Assessment of myocardial viability. Curr. Opin. Cardiol., 1997; 12: 459-467
2. Buda A.J.: The role of echocardiography in the evaluation of mechanical complications of acute myocardial infarction. Circulation, 1991; 84 (suppl. I): I-109-121
3. Duca M.D., Giri S., Wu A.H.B., et al.: Comparison of acute rest myocardial perfusion imaging and serum markers of myocardial injury in patients with chest pain syndromes. J. Nucl. Cardiol., 1999; 6: 570-576
4. Gibler W.B., Runyon J.P., Levy R.C., et al.: A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department. Ann. Emerg. Med., 1995; 25: 1-8
5. Lieberman A.N., Weiss J.L., Jugdutt B.I., et al.: Two-dimensional echocardiography and infarct size: relationship of regional wall motion and thickening to the extent of myocardial function in the dog. Circulation, 1981; 63: 739-746
6. Machecourt J., Longere P., Fagret D., et al.: Prognostic value of thallium-201 single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging according to extent of myocardial defect. J. Am. Coll. Cardiol., 1994; 23: 1096-1106
7. Manoury C., Chen C.C., Chua K.B., Thompson C.J.: Quantification of left ventricular function with thallium-201 and technetium-99m sestamibi myocardial gated SPECT. J. Nucl. Med., 1997; 38: 958-961
8. Peels C., Visser C.A., Funkekupper A.J., Visser F.C., Roos J.P.: Usefulness of two-dimensional echocardiography for immediate detection of myocardial ischemia in the emergency room. Am. J. Cardiol., 1990: 65: 687-691
9. Sabia P., Abbott R.D., Afrookteh A., Keller M.W., Touchtone D.A., Kaul S.: Importance to two-dimensional echocardiographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room with cardiac-related symptoms. Circulation, 1991; 84: 1615-1624
10. Saeian K., Rhyne T.L., Sagar K.B.: Ultrasonic tissue characterization for diagnosis of acute myocardial infarction in the coronary care unit. Am. J. Cardiol., 1994; 74: 1211-1215
11. Tatum J.L., Jesse R.L., Kontos M.C., et al.: Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patients. Ann. Emerg. Med., 1997; 29: 116-125
1. Burke G.L., Edlavitch S.A., Crow R.S.: The effects of diagnostic criteria on trends in coronary heart disease morbidity: the Minnesota Heart Survey. J. Clin. Epidemiol., 1989; 42: 17-24
2. Gillum R.F., Fortmann S.P., Prineas R.J., Kottke T.E.: International diagnostic criteria for acute myocardial infarction and acute stroke. Am. Heart J., 1984: 108: 150-158
3. McGovern P.G., Pankow J.S., Shaha E., for the Minnesota Heart Survey Investigators: Recent trends in acute coronary heart disease - mortality, morbidity, medical care and risk factors. N. Engl. J. Med., 1966: 334: 884-890
4. Rose G.A., Blackburn H.: Cardiovascular survey methods. World Heart Organization, Geneva, Switzerland, 1968
6. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Amouyel P., Arveiler D., Rajakangas A.M., Pajak A.: Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project: registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation, 1994; 90: 583-612
7. Weinstein B.J., Epstein F.H., and the Working Subcommittee on Criteria and Methods, Committee on Epidemiological Studies, American Heart Association: Comparability of criteria and methods in the epidemiology of cardiovascular disease: report of a survey. Circulation, 1964; 30: 643
8. World Health Organization, Working Group on the Establishment of Ischemic Heart Disease Registers: Report of the Fifth Working Group, Copenhagen. In: Report no. Eur 8201 (5). World Health Organization, Geneva, 1971
9. Report of the Joint International Society and Federation of Cardiology/World Health Organization Task Force on Standardization of Clinical Nomenclature: Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease. Circulation, 1979; 59: 607-609
10. Porela P., Helenius H., Pulkki K., Voipio-Pulkki L.-M.: Epidemiological classification of acute myocardial infarction: time for a change? Eur. Heart J., 1999: 20: 1459-1464
Lista sponsorów Konferencji Uzgodnieniowej ESC/ACC w European Heart House, 4-6 lipca 1999 r.
Astra Hässle AB, Mölndal, Szwecja
Boehringer Mannheim, Global Business Development Cardiac Markers, Mannheim, Niemcy
Bristol-Myers Squibb Company, Cardiovascular Business Unit, Princeton, NJ, USA
Eli Lilly and Company, Gems Services S.A., Bruksela, Belgia
Hoechst Marion Roussel Inc., Global Marketing, Bridgewater, NJ, USA
Merck & Co. Inc., Hypertension/Heart Failure and Cholesterol Reducers Marketing Group,
Whitehouse Station, NJ, USA
Pfizer Pharmaceuticals Group, Nowy Jork, NY, USA
Pharmacia Upjohn, Kopenhaga, Dania
Rhône-Poulenc Rorer S.A., Global Marketing, Antony Cedex, Francja
Sanofi Pharma, Thrombosis Business Unit, Paryż, Francja
Schering-Plough Global Marketing, Kenilworth, NJ, USA
Zeneca Pharmaceuticals, Macclesfield, Wielka Brytania
Lista współautorów Dokumentu Uzgodnieniowego ESC/ACC
Joseph S. Alpert, Tucson, AZ, USA; Elliott Antman, Boston, MA, USA; Fred Apple, Minneapolis, MN, USA; Paul W. Armstrong, Edmonton, Kanada; Jean-Pierre Bassand, Besançon, Francja; Antoni Bayés de Luna, Barcelona, Hiszpania; George Beller, Charlottesville, VA, USA; Günter Breithardt, Münster, Niemcy; Bernard R. Chaitman, Saint Louis, MO, USA; Peter Clemmensen, Kopenhaga, Dania; Erling Falk, Aarhus, Dania; Michael C. Fishbein, Los Angeles, CA, USA; Marcello Galvani, Forli, Włochy; Arthur Garson Jr, Houston, TX, USA; Cindy Grines, Royal Oaks, MI, USA; Christian Hamm, Bad Nauheim, Niemcy; Ursula Hoppe, Berlin, Niemcy; Alan Jaffe, Rochester, MI, USA; Hugo Katus, Lubeka, Niemcy; John Kjekshus, Oslo, Norwegia; Werner Klein, Graz, Austria; Peter Klootwijk, Rotterdam, Holandia; Claude Lenfant, Bethesda, MD, USA; Daniel Levy, Framingham, MA, USA; Robert I. Levy, Filadelfia, PA, USA; Russell Luepker, Minneapolis, MN, USA; Frank Marcus, Tucson, AZ, USA; Ulf Näslund, Umeaa, Szwecja; Magnus Ohman, Durham, NC, USA; Olle Pahlm, Lund, Szwecja; Philip Poole-Wilson, Londyn, Wielka Brytania; Richard Popp, Palo Alto, CA, USA; Kalevi Pyörälä, Kuopio, Finlandia; Jan Ravkilde, Aalborg, Dania; Nina Rehnquist, Sztokholm, Szwecja; William Roberts, Dallas, TX, USA; Robert Roberts, Houston, TX, USA; Jos Roelandt, Rotterdam, Holandia; Lars Rydén, Sztokholm, Szwecja; Susana Sans, Barcelona, Hiszpania; Maarten L. Simoons, Rotterdam, Holandia; Kristian Thygesen, Aarhus, Dania; Hugh Tunstall-Pedoe, Dundee, Wielka Brytania; Richard Underwood, Londyn, Wielka Brytania; Barry F. Uretsky, Galveston, TX, USA; Frans Van de Werf, Leuven, Belgia; Lisa-Maria Voipio-Pulkki, Turku, Finlandia; Galen Wagner, Durham, NC, USA; Lars Wallentin, Uppsala, Szwecja; William Wijns, Aalst, Belgia; David Wood, Londyn, Wielka Brytania
Recenzenci Dokumentu
Elliott Antman, MD, Jean-Pierre Bassand, MD, Werner Klein, MD, Magnus Ohman, MD, Jose Luis Lopez Sendon, MD, Lars Rydén, MD, Maarten Simoons, MD, Michał Tendera, MD
Z mieszanymi uczuciami rekomenduję Czytelnikom to stanowisko wspólnego komitetu dwóch towarzystw kardiologicznych: europejskiego i amerykańskiego.
Z jednej strony konieczność zmiany definicji klinicznej zawału serca nie budzi wątpliwości od czasu ustalenia, że małe wzrosty troponin sercowych w przebiegu ostrych incydentów wieńcowych nie są jedynie wyrazem niedokrwiennego "uszkodzenia" mięśnia sercowego, ale świadczą o obecności mikroskopijnych ognisk martwicy. Rację ma też Redaktor Naczelny Medycyny Praktycznej, który uważa, że "nowa definicja" niewątpliwie wejdzie do codziennego użytku i z tego względu powinna być jak najszerzej udostępniona; przemawia za tym choćby ranga towarzystw, z których wywodzi się komitet firmujący to opracowanie oraz renoma obu pism, w których zostało ono opublikowane. Z drugiej jednak strony różne aspekty tego dokumentu nasuwają istotne wątpliwości.
Konfuzję budzi fragment definicji świeżego zawału serca: "typowy wzrost i stopniowy spadek (troponina) lub szybszy wzrost i spadek (CK-MB) stężenia markerów biochemicznych martwicy", w zestawieniu z rysunkiem 1., na którym wzrost CK-MB nie jest szybszy od wzrostu troponiny (krzywa A), a krzywa D również wykazuje "typowy" (?) wzrost i spadek troponiny, tyle że charakterystyczny nie dla zawału serca, lecz dla incydentu niestabilnej dławicy piersiowej.
Co więcej, tekst części III.2 i VI nie jest spójny; czytamy tam, że "nie ma wartości progowej, poniżej której wzrost stężenia troponin sercowych jest nieistotny i nie ma złego znaczenia rokowniczego", ale i "każde laboratorium powinno potwierdzić własny przedział wartości referencyjnych". Czasem rzeczywiście mamy w przebiegach biologicznych taką sytuację - najprostszy przykład, to granica normy stężenia cholesterolu. Jeśli jednak nawet przyjmiemy oczywistą potrzebę istnienia górnego zakresu referencyjnego dla troponiny, to jak interpretować widoczny na rysunku 2. drugi zakres decyzyjny dla świeżego zawału serca? Niestety wydaje się, że Wysoki Komitet prezentuje inne stanowisko niż wybrana przez niego rycina.
Główne moje wątpliwości dotyczące "nowej definicji" ograniczają się do części elektrokardiograficznej, w której ceną za przejrzystość wykładu są niedopuszczalne uproszczenia.
Po pierwsze, przyjęta przez autorów stanowiska dolna granica czasu trwania patologicznych załamków Q: 0,03 s (zamiast dotychczasowych 0,04 s) sprzyja wzrostowi fałszywych rozpoznań zawału. W jednym z najważniejszych badań, poświęconych korelacji EKG z autopsją w przypadkach zawału serca [1], w którym za kryterium zawału przyjęto Q >0,03 s, odsetek fałszywych rozpoznań w odniesieniu do odprowadzeń V1-V6 wyniósł 29,4%, a dla odprowadzeń II, III i aVF - 53,3%. Jaki byłby odsetek błędnych rozpoznań, gdyby obniżyć granicę patologicznych załamków Q do 0,03 s?
Również przyjęcie bardzo małej i sztywnej (>=1 mm) amplitudy załamka Q jako wystarczającej dla rozpoznania patologicznego Q, a więc dokonanego zawału serca, wydaje się zbyt dużym uproszczeniem problemu wobec powszechnie znanych różnic pomiędzy głębokością załamków Q i stosunkiem Q/R w poszczególnych odprowadzeniach EKG. [2a]
Po drugie trzeba pamiętać, że bez innych danych klinicznych nawet najbardziej rygorystyczne kryteria EKG nie pozwalają ustalić rozpoznania, a jedynie wskazują na możliwość dokonanego zawału serca. Nie można więc przyjąć, że powstanie nowych patologicznych załamków Q w serii EKG jest jedynym, wystarczającym do rozpoznania klinicznym przejawem zawału serca. Patologiczne załamki Q mogą bowiem tworzyć się w przebiegu kardiomiopatii, zwłaszcza przerostowych [3], mogą też pojawiać się przejściowo w czasie incydentów dławicy piersiowej - typowej lub w wariancie Prinzmetala [4] oraz w stanie ogłuszenia serca. [5]
Po trzecie wreszcie, wątpliwości budzi sugestia autorów, że obniżenie odcinków ST największe w odprowadzeniach V1-V3 i bez uniesienia ST w innych odprowadzeniach wskazuje na niedokrwienie lub zawał tylnej ściany serca. Powszechnie wiadomo, że w przeciwieństwie do uniesienia odcinków ST, obniżenie ST, na przykład w czasie próby wysiłkowej, nie określa ani lokalizacji niedokrwienia, ani zwężonego naczynia (np. Chou [2b]). Jeśli zaś chodzi o zawał serca, opinie o związku między lokalizacją zawału a lokalizacją obniżenia odcinków ST są jak dotąd niepewne i sprzeczne.
Zalecam więc krytyczną lekturę "nowej definicji", a dla ośmielenia Czytelników przypominam, że ACC nie przyjęło tego dokumentu jako swego oficjalnego stanowiska. Wyciągnięte wnioski niewątpliwie będą wymagały weryfikacji nie tylko w miarę gromadzenia nowych danych, ale i po głębszej analizie znanych już faktów. Niemniej jednak jeden wniosek z tej lektury już w tej chwili jest ważny i nie budzi wątpliwości: że ewolucja stężenia troponin sercowych u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi pozwala na rozpoznanie bardzo małych, nierozpoznawalnych do tej pory zawałów serca, z czego wypływają dalsze konsekwencje terapeutyczne, rokownicze i socjologiczne.
prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
Piśmiennictwo do komentarza
1. Horan L.G., Flowers N.C., Johnson J.C.: Significance of the diagnostic Q waves of myocardial infarction. Circulation, 1971; 43: 428-436
2. Chou T.: Electrocardiography in clinical practice: adult and pediatric. Wyd. 4., Philadelphia, W.B. Saunders, 1996: a) s. 123, b) s. 223
3. Cosio F.G., Moro C., Alfonso M. i wsp.: The Q waves of hypertrophic cardiomyopathy. An electrophysiologic study. N. Engl. J. Med., 1980; 302: 96-99
4. Haiat R., Chiche P.: Transient abnormal Q waves in the course of ischemic disease. Chest, 1974; 65: 140-144
5. Bashour T.T., Kabbani S.S., Brewster H.P. i wsp.: Transient Q waves and reversible cardiac failure during myocardial ischemia and mechanical stunning of the heart. Am. Heart. J., 1983; 106: 780-783
Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna, 3 (121)/2001
|
|