Balneologia Polska 2007; 2: 99-112 Balneologia Polska Tom XLIX Numer 2 (108) Kwiecień-Czerwiec 2007

Ocena skuteczności kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu niestabilności więzadłowej przedniej stawu kolanowego

Tematem pracy było przedstawienie wstępnego etapu rehabilitacji w leczeniu uszkodzeń więzadłowych 1 stopnia stawu kolanowego. Materiał badawczy stanowiło 30 kobiet i 30 mężczyzn od 24 do 34 roku życia, z niestabilnością więzadłową przednią . Wszystkie badane osoby przebyły urazy stawu kolanowego, które leczono opatrunkiem gipsowym przez cztery tygodnie. Zabiegi rehabilitacyjne odbywały się pięć razy w tygodniu przez cztery tygodnie. Wyniki badań umożliwiły ocenę funkcji chorej kończyny. W badaniach posłużono się rutynowymi metodami przyjętymi w fizjoterapii, takimi jak:

• pomiar obwodów uda,

• pomiar zakresów ruchu w stawie kolanowym,

• ocena siły mięśniowej testem Lovetta,

• ocena nasilenia bólu wg.skali Vas.

Pomiary obwodów kończyn oraz zakresów ruchomości stawów kolanowych pozwoliły na ocenę stopnia dysfunkcji stawu kolanowego chorej kończyny. Głównymi metodami usprawniania były: krioterapia i kinezyterapia. Krioterapię wykonano za pomocą urządzenia KRIOSAN 7, każdorazowo przed rozpoczęciem cyklu ćwiczeń. Podstawowymi metodami kinezyterapii były: ćwiczenia poizometrycznej relaksacji mięśnia czworogłowego uda, ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne z oporem (izometryczne, koncentryczne, ekscentryczne).
Po zastosowaniu wymienionych zabiegów uzyskano zbliżony do fizjologicznego zakres ruchu w stawie kolanowym chorej kończyny oraz zaobserwowano nieznaczną odbudowę siły i masy mięśnia czworogłowego uda. Zmniejszenie bólu wyrażali sami chorzy poprzez subiektywną ocenę samopoczucia.

Słowa kluczowe: niestabilność stawu kolanowego, uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego, leczenie zachowawcze, subiektywna ocena stanu klinicznego

Wstęp

Staw kolanowy stanowi największe ogniwo w łańcuchu kinematycznym kończyny dolnej pełniąc zarazem rolą podpórczą i lokomocyjną. Budowa i zachowanie tego stawu
w czasie różnego rodzajów ruchów kończyny wskazuje na jego dobre przystosowanie
do pełnionych funkcji. Oprócz doskonałego aparatu mięśniowo-ścięgnistego czynnie stabilizującego staw kolanowy, jest on chroniony w sposób bierny przez więzadła i torebkę stawową, które umożliwiając mu ruch fizjologiczny jednocześnie zapobiegają ruchom nieprawidłowym. Struktury zapewniające stabilność kolana dzielą się na dwie grupy (7):

• stabilizatory bierne: torebka stawowa, więzadła, łąkotki i ukształtowanie powierzchni stawowych,

• stabilizatory dynamiczne: ścięgna i mięśnie stawu kolanowego.

Staw kolanowy człowieka, położony na przedłużeniu dwóch długich dźwigni łańcucha kinematycznego kończyny, jest stawem najbardziej zagrożonym pourazowymi dysfunkcjami. Oprócz nieszczęśliwych wypadków komunikacyjnych, sportowych
- przyczyną wielu okaleczających dysfunkcji jest podejmowanie, w ramach sportu amatorskiego, aktywności i wysiłków przekraczających ogólną sprawność fizyczną ciała (12).
Szacunkowo oblicza się, że obrażenia stawu kolanowego stanowią 15-30% wszystkich uszkodzeń ciała, a w wielu dyscyplinach sportu (sporty kontaktowe, piłka nożna, narciarstwo) obrażenia kolana stanowią 33-70% wszystkich uszkodzeń (3, 4). Urazy te dotyczą sporej części aktywnych młodych ludzi i stanowią istotny problem nie tylko medyczny, ale także społeczny z powodu długotrwałych zwolnień z pracy, czy przedwczesnych przejść na rentę. W ostatnich latach znacząco została pogłębiona wiedza z zakresu anatomii i biomechaniki kończyny dolnej, a dzięki pracom pionierów nowoczesnej chirurgii kolana, takim jak: O'Donoghne, Slocum, Trillat, Smillie, Hugston i Nicholas, wprowadzono nowe metody operacji naprawczych i rekonstrukcyjnych aparatu więzadłowo-torebkowego (29).

Istnieje duża różnorodność urazowych obrażeń stawu kolanowego, poczynając od prostych skręceń do poważnych obrażeń więzadłowych i uszkodzeń śródstawowych, które mogą być następstwem urazów ostrych lub przewlekłych. Wiadomo, że 25% tych obrażeń wymaga leczenia operacyjnego (3, 6).
Najczęstszą przyczyną pourazowej niestabilności stawu kolanowego są uszkodzenia więzadeł krzyżowych oraz więzadeł pobocznych kolana, a zwłaszcza więzadła pobocznego piszczelowego. Jeżeli na staw zadziała uraz pośredni lub bezpośredni przekraczający zakres ruchu fizjologicznego - powstanie uszkodzenie, którego rozległość będzie zależała
od wartości siły uszkadzającej i czasu jej działania. Zależnie od rozległości urazów rozróżnia się trzy stopnie uszkodzeń więzadłowych (29):

I stopnia - lekki (distensio, distorsio) - naciągnięcie, skręcenie; uszkodzeniu ulega niewielka liczba włókienek

- w porównaniu ze zdrową kończyną nie stwierdza się wiotkości stawu;
II stopnia - umiarkowany (laesio) - uszkodzenie większej liczby włókien więzadłowych,

a pourazowa wiotkość stawu nie przekracza 5 mm w porównaniu ze stroną zdrową;
III stopnia - ciężki (rubtura, luxatio) - całkowite rozerwanie struktury więzadłowej

lub oderwanie przyczepów kostnych z wystąpieniem pourazowej niestabilności stawu.

Mimo niewątpliwych postępów diagnostyki i terapii ortopedycznej, wypowiedziane przed ponad 40 laty przez Sir Reginalda Watson-Jonesa słowa: „…Lepiej jest złamać staw skokowy niż go tylko skręcić…” są niestety nadal aktualne. Przyczyną tego stanu rzeczy jest powszechne niedocenianie doniosłości więzadeł dla czynności stawów i, co za tym idzie, lekceważenie urazów i uszkodzeń więzadeł (7).
Uszkodzone więzadła trudno poddają się badaniom klinicznym z racji bardzo szybkiego narastania obrzęku oraz „żywej” bolesności okolicy urazowej.

Wprowadzenie pojęcia funkcjonalnej wydolności kolana, jako podstawy oceny wydolności stawu oraz bazujący na dokładnej znajomości anatomii i biomechaniki tego stawu rozwój nowoczesnej fizjoterapii, umożliwił uzyskanie dobrych wyników leczenia różnorodnych uszkodzeń metodami zachowawczymi.

Każde długotrwałe unieruchomienie, bądź uraz doprowadza do osłabienia siły, obniżenia wytrzymałości, zmniejszenia masy mięśniowej, a także ograniczenia zakresu ruchomości w stawach. Najczęstszą przyczyną zaniku mięśnia z nieczynności są uszkodzenia urazowe układu kostno-stawowego. W następstwie działania czynnika bólowego dochodzi
do unieruchomienia w pozycji ochronnej kończyny lub stawu. Unieruchomiony w ten sposób mięsień wysyła nieprawidłową impulsację do ośrodkowego układu nerwowego, co powoduje, że prawidłowa czynność drogi eferentnej (zstępującej) zostaje zaburzona, a impulsy dochodzące do mięśnia różnią się od impulsów fizjologicznych. Bodźce bólowe wychodzące z obszarów uszkodzenia stawu powodują na drodze odruchowej zmiany w ukrwieniu i przemianie materii mięśni. Wynikiem tych zmian jest mniej lub bardziej zaznaczony zanik mięśni okołostawowych przejawiający się w różnicy obwodów oraz w sile mięśniowej między kończyną unieruchomioną a zdrową. Zanik mięśni nie postępuje równomiernie, niektóre mięśnie zanikają szybciej, inne natomiast przez stosunkowo długi okres zachowują swe fizjologiczne właściwości.

W obrębie mięśni działających na staw kolanowy szczególną skłonność do zaniku wykazuje - najmłodszy w rozwoju filogenetycznym - mięsień czworogłowy uda. Inne mięśnie kończyny dolnej, zwłaszcza zginacze stawu kolanowego, przez długi okres zachowują prawidłową masę i siłę, a zmiany zanikowe ujawniają się dopiero po długotrwałych unieruchomieniach. Badania EMG wykazały, że na skutek urazów układu kostno-stawowego dochodzi stosunkowo szybko - w wyniku procesów inhibicyjnych - do zaniku masy mięśnia czworogłowego, zwłaszcza jego głowy przyśrodkowej
i prostej (12).

Okazało się, że w mięśniu obszernym przyśrodkowym jest około 75% wolnych włókien tlenowych typu I, a w obszernym bocznym tylko około 50%. Wolne włókna tlenowe (włókna czerwone typu I) wymagają stałej, systematycznej aktywności, co sprawia, że unieruchomienie powoduje ich zanik. Włókna białe typu II w swych trzech odmianach są czynne tylko podczas dużych obciążeń, a poprzez to unieruchomienie mniej im szkodzi niż włóknom czerwonym. Ilościowy rozkład włókien obu części mięśnia czworogłowego wyjaśnia przyczynę dominującego zaniku głowy przyśrodkowej wskutek unieruchomienia. Największe zmiany zanikowe we włóknach typu I obserwuje się w pierwszym tygodniu unieruchomienia, zwłaszcza podczas pierwszych czterech dni (12). Obwód mięśnia może zmniejszyć się o kilka centymetrów, a siła wykazuje spadek o 25% w stosunku do wartości początkowej (28). Podobne zmiany zachodzą wprawdzie również we włóknach mięśniowych typu II, lecz znacznie wolniej i później.
Obecnie wiadomo, że mięśnie kończyny dolnej muszą być odbudowywane w trzech płaszczyznach ruchowych, dlatego w grę wchodzą nie tylko mięśnie: czworogłowy uda, kulszowo-goleniowe, brzuchaty łydki, ale też mięśnie prostujące i zginające, odwodzące i przywodzące udo, a także mięśnie skręcające udo i goleń. Wymienione grupy mięśniowe pracują razem a ich właściwy stosunek do siebie jest niezbędny w prawidłowej funkcji całej kończyny. Innym stereotypem jest pogląd, że część przyśrodkowa mięśnia czworogłowego to najważniejsza składowa aparatu wyprostnego. Badacze amerykańscy (Lieb i Perry) obalili wcześniejsze przekonanie, że mięsień obszerny przyśrodkowy uda posiada wybiórczo bardziej ważną funkcję podczas ostatnich 15° wyprostu kolana. Elektrodiagnostyka oraz badania biomechaniczne i anatomiczne wykazały, że wszystkie mięśniowe komponenty są jednakowo ważne i w normalnych warunkach wnoszą jednakowy wkład (9, 15).

Normalne funkcjonowanie stawu jest uwarunkowane przez różne cechy anatomiczno-fizjologiczne. Niezbędnym warunkiem funkcjonowania stawu w pełnym zakresie ruchów jest właściwe ułożenie kości, spójność stawu (chrząstki, torebki stawowej) oraz niezbędna elastyczność struktur okołostawowych. W trakcie dłuższego unieruchomienia następują różne zmiany w strukturach stawowych i okołostawowych. Błona maziowa ulega zwłóknieniu, któremu towarzyszy zespolenie zachyłków, a wiadomo, że ich prawidłowe ułożenie jest niezbędne do osiągania pełnego zakresu ruchów stawu. Z punktu widzenia terapeutycznego należy zdać sobie sprawę, że powstałe anomalie w trakcie unieruchomienia są odwracalne wraz z przywróceniem specjalnych ćwiczeń. Przemawia to na korzyść stosowania wczesnego uruchamiania stawu. Równolegle ze wzmacnianiem mięśni oraz ze zwiększaniem zakresu ruchu kończyny trzeba znosić ból, a co najważniejsze przywracać propriocepcję, bez której leczony staw narażony jest na makro- i mikrourazy, niweczące efekty żmudnego leczenia rehabilitacyjnego.

Wg Seyfrieda zasada usprawniania leczniczego w uszkodzeniach narządów ruchu oparta jest na zjawisku tzw. błędnego koła (28). Ból powoduje zwiększenie napięcia mięśniowego, które prowadzi do przeciążenia układu.

Zjawisko bólu określane jest jako sygnał uszkodzonej tkanki w obwodowych partiach organizmu, przewodzony przez wstępujące szlaki nerwowe do kory mózgowej, gdzie jest odczytywany jako ból (7).
Według niektórych autorów (18, 27) proces rehabilitacji urazowych uszkodzeń kolana można podzielić na dwa etapy:

• rehabilitacji wczesnej;

• rehabilitacji późnej.

Etap wczesnej rehabilitacji obejmuje różnorodne sposoby leczenia fizykoterapeutycznego, ortopedycznego, balneologicznego, terapii manualnej, gimnastyki leczniczej i środków treningu sportowego. Zastosowanie ich w określonej konfiguracji i kolejności zapewnia osiągnięcie najlepszych efektów leczenia. Głównym celem tego etapu jest przywrócenie anatomicznej jedności obszaru uszkodzenia, likwidacja procesu zapalnego i odtworzenie, naruszonych w wyniku urazu, funkcji związanych z czynnościami bytowymi i zawodowymi.

Rehabilitację późną należy rozumieć jako stosowanie specjalnie dobranych ćwiczeń fizycznych o różnorodnym, ale celowym ukierunkowaniu, aby jak najszybciej przywrócić sprawność ogólną.

Cel pracy i hipotezy badawcze

Celem pracy jest ocena skuteczności kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego we wczesnym etapie leczenia uszkodzeń I stopnia niestabilności jednopłaszczyznowej pojedynczej przedniej aparatu więzadłowo-torebkowego stawu kolanowego. Badania przeprowadzono tak, aby zoptymalizować efekty procesu rehabilitacji przy zastosowaniu wczesnej interwencji terapeutycznej.
Program badań zaprojektowano tak, aby uzyskać odpowiedzi na poniższe pytania:

1. Czy w wyniku fizjoterapii nastąpi przyrost masy i siły zespołów dynamicznych stawu kolanowego?
2. Czy fizjoterapia pozwoli na poprawę zakresu ruchu w stawie kolanowym?
3. Czy przeprowadzone postępowanie fizjoterapeutyczne spowoduje zmniejszenie bólu
i przyspieszenie resorbcji obrzęku tkankowego?

Materiał i metody badań
Materiał badań
Materiał badań stanowiło 30 kobiet i 30 mężczyzn od 24 do 34 roku życia charakteryzujących się niestabilnością więzadłową przednią stawu kolanowego I stopnia.

Metody badań
Metoda badania zakresu ruchu stawu kolanowego
U wszystkich pacjentów badano zakres ruchu zgięcia w stawie kolanowym po stronie chorej i zdrowej określonych metodą ISOM, a wyniki były zapisywane systemem SFTR. Pomiary wykonano przy użyciu goniometru zgodnie z metodyką przyjętą
w piśmiennictwie, wyniki zapisano z dokładnością 1°.

Metoda pomiaru obwodów uda
Pomiary obwodów uda obu kończyn dolnych wykonano na trzech poziomach:

• poziom pierwszy - na wysokości szpary stawu kolanowego;

• poziom drugi - 5 cm nad wierzchołkiem rzepki;

• poziom trzeci - 10 cm nad wierzchołkiem rzepki.

Wykonane pomiary umożliwiły ocenę wielkości obrzęku i masy mięśnia czworogłowego uda.

Metoda oceny siły mięśnia czworogłowego uda
Siłę mięśni czworogłowych oraz mm grupy tylnej oceniano za pomocą testu Lovetta, zgodnie ze skalą przyjętą w piśmiennictwie. Pomiarów dokonano
w pozycji leżąc tyłem w celu lepszej stabilizacji i włączenia głowy prostej mięśnia czworogłowego.
Metoda oceny nasilenia bólu za pomocą skali VAS

Nasilenie bólu oceniano przed i po usprawnianiu według 10-stopniowej skali VAS (VAS ang: Visual Analogue Score), w której chory określa stopień natężenia bólu na linijce o długości 10 cm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 cm - najsilniejszy ból, jaki może sobie wyobrazić. Wartości w zakresie VAS 0-3 wskazują na prawidłowo prowadzone leczenie. VAS powyżej 7 oznacza bardzo silne bóle oraz konieczność natychmiastowej interwencji. Jej zaletą jest możliwość umiejscowienia opisu bólu w każdym jej punkcie.

Metoda postępowania fizjoterapeutycznego
W omawianej grupie pacjentów zastosowano następujące zabiegi fizjoterapeutyczne według podanej kolejności:

• krioterapia;

• ćwiczenia czynne w odciążeniu;

• poizometryczna relaksacja mięśni;

• ćwiczenia czynne oporowe.

Krioterapia
Cel: zmniejszenie bólu, eliminacja obrzęku, rozluźnienie mięśni i tkanek okołostawowych. Krioterapię stawu kolanowego przeprowadzono zgodnie ze wskazaniami przyjętymi w piśmiennictwie (26), bezpośrednio przed ćwiczeniami, 5 razy w tygodniu. Po osuszeniu miejsca zabiegowego szczególną uwagę zwracano na kierowanie strumienia par azotu na okolicę bólu i mięsień czworogłowy. Czas zabiegu: 2-4 min, ilość zabiegów: 20.

Ćwiczenia w odciążeniu stawu kolanowego
Cel: wstępna adaptacja struktur miękkich stawu kolanowego oraz mięśni uda do wysiłku fizycznego, a także powiększenie zakresu ruchu zgięcia w stawie.

Ruch: czynne zgięcie i wyprost w stawie kolanowym.
Uwagi: zwracano uwagę, aby chory podczas ruchu wyprostu czynnie zginał grzbietowo stopę co zwiększa napięcie mięśnia czworogłowego. Czas zabiegu: 30 min, ilość zabiegów: 20

Poizometryczna relaksacja mięśni
Cel: Poizometryczna relaksacja wykonana na mięśniu czworogłowym uda w celu przywrócenia fizjologicznej długości przykurczonego mięśnia.
Ćwiczenie powtarza się trzy do pięciu razy (27)
2 razy dziennie. Ilość zabiegów: 20

Ćwiczenia czynne oporowe
Dobrany opór został dostosowany do pacjenta na podstawie znanej techniki McQenna. Celem ćwiczeń było zwiększenie masy i siły mięśniowej. Jako opór zewnętrzny zastosowano siłę mięśni terapeuty, a wszystkie pozycje ćwiczebne dobrano zgodnie
z metodologią przyjętą w fizjoterapii (3). Ćwiczeniom poddano następujące grupy mięśni:

• prostowniki stawu kolanowego, zginacze stawu kolanowego;

• prostowniki stawu biodrowego;

• przywodziciele uda.

Tabela 1. Kształtowanie się zakresu ruchu zgięcia w stawie kolanowym zdrowym i chorym przed i po usprawnieniu

Kończyna		Mężczyźni		Kobiety	Poziom P
K Zdrowa	X	129,7	X	123,17	0,000081
		Sd	4,419	Sd		6,243
	K Ch przed usprawn.	X	87,8	X		78,4	0,001466
		Sd	14,375	Sd		8,645
	K Ch po usprawn.	X	114,53	X		111,00	0,025693
		Sd	11,264	Sd		7,334

Tabela 2. Wyniki pomiarów obwodów uda kończyn dolnych w cm

Kończyna		Mężczyźni		Kobiety	Poziom P
A_KZ	X	34,40	X	29,88	0,000000
		Sd	3,080	Sd		2,079
	B_KZ	X	36,48	X		32,22	0,000001
		Sd	2,972	Sd		1,968
	C_KZ	X	39,08	X		34,20	0,000000
		Sd	2,994	Sd		2,111
	A_KCh przed uspr.	X	34,70	X		30,05	0,000000
		Sd	3,218	Sd		2,131
	B_KCh przed uspr.	X	35,67	X		31,18	0,000000
		Sd	2,436	Sd		1,845
	C_KCh przed uspr.	X	37,47	X		32,62	0,000000
		Sd	3,259	Sd		2,112
	A_KCh po uspr.	X	34,75	X		30,68	0,000004
		Sd	3,261	Sd		2,226
	B_Kch po uspr.	X	35,85	X		31,97	0,000000
		Sd	2,364	Sd		1,751
	C_KCh po uspr.	X	38,33	X		33,83	0,000000
		Sd	3,193	Sd		2,044

Legenda:
A - obwód przez staw kolanowy
B - obwód 5 cm powyżej podstawy rzepki
C - obwód 10 cm powyżej podstawy rzepki
KZ - kończyna zdrowa
K Ch - kończyna chora

Tabela 3. Stopnie oceny siły mięśnia czworogłowego Testem Lovetta

Kończyna		Mężczyźni		Kobiety	Poziom P
K Ch przed usprawn.	X	3,63	X	3,93	0,210867
		Sd	1,033	Sd		1,143
	K Ch po usprawn.	X	5,40	X		5,73	0,449631
		Sd	1,522	Sd		1,596

Tabela 4. Stopnie oceny siły mięśni grupy tylnej uda (dwugłowy, półścięgnisty, półbłoniasty) testem Lovetta

Kończyna		Mężczyźni		Kobiety	Poziom P
K Ch przed usprawn.	X	4,17	X	4,50	0,497147
		Sd	1,289	Sd		1,456
	K Ch po usprawn.	X	5,73	X		5,87	0,719929
		Sd	1,460	Sd		1,383

Tabela 5. Wartości oceny nasilenia bólu w skali VAS

Kończyna		Mężczyźni		Kobiety	Poziom P
K Ch przed usprawn.	X	4,52	X	4,40	0,039955
		Sd	0,554	Sd		0,112
	K Ch po usprawn.	X	3,42	X		3,08	0,004549
		Sd	0,457	Sd		0,067

Tabela 6. Test Wilcoxona dla zakresu ruchu zgięcia w stawie kolanowym przed i po usprawnianiu

Kobiety N=30 cecha:		K Ch przed usprawn.		K Ch po usprawn.	Poziom P
Zakres ruchu zgięcia	X	78,40	X	111,00	0,0000
		Sd	8,645	Sd		7,334

Tabela 7. Test Wilcoxona dla oceny siły mięśnia czworogłowego uda w skali Lovetta

Kobiety N=30 cecha:		K Ch przed usprawn.		K Ch po usprawn.	Poziom P
Siła mięśnia czworogłowego uda	X	3,93	X	5,73	0,0001
		Sd	1,143	Sd		1,596

Tabela 8. Test Wilcoxona dla oceny siły mięśni grupy tylnej uda (dwugłowy, półścięgnisty, półbłoniasty) w skali Lovetta

Kobiety N=30 cecha:		K Ch przed usprawn.		K Ch po usprawn.	Poziom P
Siła mięśnia grupy tylnej uda	X	4,50	X	5,87	0,041
		Sd	1,456	Sd		1,383

Tabela 9. Test Wilcoxona dla oceny dolegliwości bólowych w skali VAS w cm

Kobiety N=30 cecha:		K Ch przed usprawn.		K Ch po usprawn.	Poziom P
Ocena dolegliwosci bólowych	X	4,40	X	3,08	0,0000
		Sd	0,615	Sd		0,370

Tabela 10. Test Wilcoxona dla zakresu ruchu zgięcia w stawie kolanowym przed i po usprawnianiu

Mężczyźni N=30 cecha:		K Ch przed usprawn.		K Ch po usprawn.	Poziom P
Zakres ruchu zgiecia	X	87,8	X	14,375	0,0001
		Sd	114,53	Sd		11,264

Tabela 11. Test Wilcoxona dla oceny siły mięśnia czworogłowego uda w skali Lovetta

Mężczyźni N=30 cecha:		K Ch przed usprawn.		K Ch po usprawn.	Poziom P
Siła mięśnia czworogłowego uda	X	3,63	X		0,000006
		Sd	1,033	Sd

Tabela 12. Test Wilcoxona dla oceny siły mięśni grupy tylnej uda (dwugłowy, półścięgnisty, półbłoniasty) w skali Lovetta

Mężczyźni N=30 cecha:		K Ch przed usprawn.		K Ch po usprawn.	Poziom P
Siła mięśnia grupy tylnej uda	X	4,17	X	5,40	0,000391
		Sd	1,289	Sd		1,522

Tabela 13. Test Wilcoxona dla oceny dolegliwości bólowych w skali VAS w cm

Mężczyźni N=30 cecha:		K Ch przed usprawn.		K Ch po usprawn.	Poziom P
Ocena dolegliwosci bólowych	X	4,52	X	5,73	0,000002
		Sd	0,554	Sd		1,460

W wymienionych grupach zwracano uwagę przede wszystkim na wzmocnienie mięśni: obszernego przyśrodkowego, mięśni „gęsiej stopki”, półbłoniastego oraz brzuchatego łydki (głowy przyśrodkowej), które to struktury, choć nie są umiejscowione ściśle anatomicznie po stronie przyśrodkowej stawu kolanowego, ale ich działanie dotyczy głównie przyśrodkowego przedziału tego stawu.

Ćwiczenia mięśnia czworogłowego uda wykonywano w dwóch pozycjach wyjściowych jako ćwiczenia izometryczne oraz ćwiczenia ekscentryczne. Pozostałe grupy mięśniowe (zginacze stawu kolanowego, prostowniki stawu biodrowego) wzmacniano metodą ćwiczeń oporowych o pracy koncentrycznej (pozytywnej). Wszystkie badania wykonane były dwukrotnie przez tą samą osobę, przed i po zakończeniu fizjoterapii. Wyniki wszystkich badań poddano analizie statystycznej, korzystając z oprogramowania Statistika.

Omówienie wyników i dyskusja

Przeprowadzone badania pozwoliły na ocenę wydolności stawów kolanowych wszystkich osób objętych usprawnianiem. Metodami umożliwiającymi określenie stanu kończyny chorej były pomiary subiektywne (siły mięśniowej metodą Lovetta, test nasilenia bólu według skali Vas) i obiektywne (obwodów mięśniowych oraz zakresów ruchu w stawie kolanowym).
Wyniki podane w tabelach wskazują, że u wszystkich osób zakres ruchomości stawu kolanowego, po przeprowadzeniu rehabilitacji, osiągnął wartość zbliżoną do normy fizjologicznej. Osiągnięto pełny zakres ruchu biernego, natomiast ruch czynny był mniejszy od normy fizjologicznej co mogło być związane z osłabieniem siły mięśni tylnych uda wywołanym długotrwałym unieruchomieniem (4 tygodnie). Niewątpliwy wpływ na korekcję przykurczu wyprostnego stawu kolanowego miało zastosowanie poizometrycznej relaksacji mięśnia czworogłowego uda.
Wyboru takiej techniki likwidacji przykurczu dokonano po zastosowaniu testu przedstawionego przez Seyfrieda (28). Okazał się on prostym i skutecznym sposobem diagnostycznym różnicującym przykurcz mięśniowy od przykurczu zachyłka nadrzepkowego.
Poizometryczną Relaksację Mięśnia (PIR) jako leczniczy sposób zwalczania przykurczów mięśni oraz ich wzmożonego tonusu po raz pierwszy zastosował Mitchell na początku lat sześćdziesiątych naszego stulecia nazywając ją „muscle energy technique”. Celem stosowania poizometrycznej relaksacji mięśni w pierwszym okresie jest likwidacja bólu oraz podrażnienie mięśni wywołane ich przeciążeniem. W dalszym etapie stosowania tej metody uzyskuje się przywrócenie fizjologicznej długości przykurczonych mięśni, a przez to normalną ruchomość w stawach, oraz zmniejszenie napięcia spoczynkowego mięśni do stanu fizjologicznego. Zabiegi poizometrycznej relaksacji mięśni wykonywane są do czasu ustąpienia niefizjologicznych objawów w narządzie ruchu (17).
Przedstawiona poizometryczna relaksacja mięśni jest metodą znaną w procesach likwidacji skutków przeciążeń narządu ruchu. Ponieważ sposób wykonywania zabiegu jest prosty i bezbolesny, a rezultaty wynikające z jej zastosowania są pomyślne, dlatego została wykorzystana do całego cyklu postępowania fizjoterapeutycznego.
Poizometryczną relaksację wykonywano zawsze po krioterapii i ćwiczeniach czynnych w odciążeniu.
Pod pojęciem krioterapii należy rozumieć bodźcowe, stymulujące stosowanie powierzchniowo temperatur kriogenicznych - poniżej -100°C, działających bardzo krótko (2-3 min), dla wywołania i wykorzystania fizjologicznych, ustrojowych reakcji na zimno w celu wspomagania leczenia podstawowego i ułatwienia leczenia ruchem (26).
Znany od wieków efekt przeciwbólowy niskiej temperatury wynika z wyłączenia przez zimno receptorów czuciowych i ich połączeń z proprioceptorami, i ze znanego od dawna zwolnienia przewodnictwa we włóknach czuciowych. Kolejnym zjawiskiem czynnościowym zapewniającym analgezję jest funkcjonowanie w ośrodkowym układzie nerwowym „kontrolnych bramek” przewodzenia bólu, zgodnie z teorią Melzacka i Walla. Istnieją również biomechaniczne podstawy analgezji niskotemperaturowej. Zimno włączyć może endogenny system opioidowy. Wzrost wydzielania beta-endorfiny, neuropeptydu wykazującego bardzo silne działanie przeciwbólowe, z podwyższeniem jego stężenia w surowicy krwi jest tego przykładem. Krioterapia działa nie tylko analgetycznie przez wyłączenie receptorów i przez zwolnienie przewodnictwa we włóknach czuciowych, nie mówiąc już o zwiększonym wydzielaniu beta-endorfiny, ale wywiera również korzystne działanie na wyładowania ruchowe, co prowadzić może do zwiększenia siły mięśniowej. Analgetyczny efekt i zwolnienie przewodnictwa nerwowego, zwłaszcza ruchowego, wpływające na pewne zwiotczenie mięśni, a wzrost ich siły można tłumaczyć tym, że większa liczba jednostek motorycznych włącza się do pracy. A zatem zwiotczenie mięśni wraz ze wzrostem ich siły jest drugim, poza analgezją, efektem krioterapii ułatwiającym w sposób wybitny rehabilitację chorych.
Jednym z mało podkreślanych, a dostrzegalnych często, efektów krioterapii, jest jej działanie przeciwobrzękowe. Obrzęki i wysięki wokół i wewnątrz chorych stawów mają różnorakie przyczyny. Kilkugodzinne przekrwienie tętnicze obrzęków okołostawowych, zwiększenie filtracji włośniczkowej i być może lepsza także drożność naczyń chłonnych drenujących przestrzeń międzykomórkową tych okolic, a także usprawnienie stawów wydają się być przyczynami przeciwobrzękowego działania krioterapii (26).
W prowadzonej rehabilitacji szczególną uwagę zwracano na mięsień czworogłowy uda, którego głowa przyśrodkowa wykazała największy zanik masy i siły. Dlatego ćwiczenia tego mięśnia przeprowadzono w dwóch pozycjach wyjściowych, stosując inny rodzaj pracy mięśnia dla każdej
z nich. W ten sposób obciążenie mięśni wykonaną pracą było jak najbardziej optymalne do warunków, w jakich pracują one na co dzień.
W ćwiczeniu pierwszym zastosowano metodę wzmacniania siły mięśnia pracą statyczną (skurcz izometryczny) przy zablokowanym stawie kolanowym zgiętym do 90°. Według wielu autorów (1, 5, 12) ten typ obciążeń wpływa na znaczny przyrost masy i siły mięśniowej. Opór, z jakim przeprowadzono ćwiczenie wynosił 70% maksymalnej siły, aby nie wywołać przeciążeń struktur więzadłowych stawu kolanowego.

Ćwiczenie drugie przeprowadzono stosując metodę obciążenia mięśnia pracą ekscentryczną (negatywną). Systemy ćwiczeń leczniczych wzmacniających osłabione mięśnie np. z powodu ich zaniku prostego po długotrwałych unieruchomieniach - oparte na ekscentrycznej pracy mięśni - okazały się bardzo skutecznym sposobem odbudowy masy i siły mięśniowej w porównaniu ze skutecznością ćwiczeń konwencjonalnych (koncentrycznych), przynajmniej w odniesieniu do kończyn dolnych. Ponadto ekonomia aktywności mięśnia w warunkach oporu na rozciąganie często wykorzystywana jest w codziennych czynnościach, zwłaszcza w chodzie. Przykładem mogą być: mięsień czworogłowy uda, który ulega aktywacji, gdy ciężar ciała skłania do zgięcia w stawie kolanowym w początkowym stadium wykonywania kroku; mięśnie tylne uda, gdy wykonywane jest zgięcie w stawie biodrowym i przesunięcie kończyny ku przodowi przed kontaktem pięty z podłożem.
Należy jeszcze podkreślić, że zbyt małe obciążenie (opór) - mniejsze od 30% oporu maksymalnego - nie rozwija siły, gdyż przy małych obciążeniach nie ma w pełni wykorzystanych zasobów energetycznych mięśnia, nie występuje więc odbudowa włókien mięśniowych z nadmiarem, co jest niezbędnym warunkiem jego przerostu (hipertrofii) (16, 17, 18).

W świeżych urazach na czoło wybija się problem odróżnienia izolowanych uszkodzeń więzadeł krzyżowych od uszkodzeń, którym towarzyszy niszczenie wtórnych stabilizatorów stawu kolanowego (więzadła poboczne, torebka stawowa, łąkotki). Trzeba mocno pokreślić, że tradycyjne postępowanie polegające na unieruchomieniu niezbadanego dokładnie kolana i leczeniu objawowym z nadzieją, że nie dojdzie do niestabilności kolana, nie może mieć miejsca, gdyż zagraża dysfunkcją a nawet kalectwem.
Wszyscy znawcy zagadnienia (10, 11, 12, 13, 14) są zgodni, że nieleczona niestabilność stawu kolanowego musi doprowadzić do niszczenia stawu. W niestabilnym stawie kolanowym nieuchronnie dojdzie do rozwoju zmian zwyrodnieniowych - ich wystąpienie jest tylko kwestią czasu.
W przypadku leczenia skręceń (skręcenia lekkie i średniego stopnia) przyśrodkowego kompleksu torebkowo-więzadłowego, wielu autorów w okresie ostrym zaleca lód, krótkie unieruchomienie, ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda i ćwiczenia unoszenia kończyny wobec oporu (20).

Przy leczeniu zachowawczym (po zdjęciu unieruchomienia), postępowanie wstępne ukierunkowane jest rutynowo na przyspieszenie resorpcji obrzęku tkankowego, powiększenie zakresu ruchu zablokowanego bólem stawu oraz przywracanie mięśniowej kontroli stawu poprzez wzmocnienie mięśnia czworogłowego uda ćwiczeniami izometrycznymi i izokinetycznymi (10, 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23). Podkreśla się, iż pomimo tego, że każde skręcenie wymaga indywidualnego postępowania ze względu na stopień uszkodzenia, nasilenie bólu i okres, w jakim rozpoczęto rehabilitację, to cel jest zawsze ten sam: uzyskanie optymalnego zakresu ruchu i funkcji stawu oraz walka z bólem w jak najkrótszym czasie.

Jeśli chodzi o odbudowę siły osłabionych mięśni, to w dostępnym piśmiennictwie wielu autorów przyjmuje założenie, że najbardziej adekwatnym bodźcem biologicznym wpływającym na przyrost siły mięśniowej jest czynny skurcz mięśnia (1, 2, 5, 12, 14, 15).
Natomiast nie ma jednomyślności, co do typu ćwiczeń dających najbardziej korzystne wyniki w najkrótszym czasie. W rehabilitacji bardzo często musimy wyróżnić jakąś grupę mięśniową, która decyduje o określonej funkcji (np. mięsień czworogłowy uda, który jest bardzo ważny dla czynności chodu). W takim selektywnym działaniu może się okazać, że niektóre metody będą efektywniejsze niż inne.
Wielu autorów zwróciło uwagę na dużą wartość ćwiczeń izometrycznych, jako najlepszego bodźca w odbudowie masy i siły mięśnia (1, 5, 12, 14, 15).
Hagner podkreśla pozytywny wpływ na wyniki leczenia niestabilności stawu kolanowego ćwiczeń stosowanych w systemie otwartego łańcucha kinematycznego (25). Tylman i Dziak (13) zwracają uwagę, że głównym celem rehabilitacji wczesnej jest wzmocnienie mięśni chorej kończyny. Natomiast Górecki i Kuś (7) sugerują, że silnie rozwinięte w wyniku ćwiczeń mięśnie kompensujące funkcję uszkodzonego więzadła, powodują jednak zwiększone naciski powierzchni stawowych, co nakłada się na zaburzoną biomechanikę stawu prowadząc w rezultacie do rozwoju artrozy.
Ogólną zasadą leczenia jest możliwe krótkie unieruchomienie stawu oraz prawidłowo zaplanowane usprawnianie. Wymaga to kompleksowego podejścia do tego zagadnienia i opracowania szczegółowego planu usprawniania zależnie od typu i nasilenia niestabilności oraz obecności zmian współistniejących, zwłaszcza zmian chrzęstnych.
Zdaniem Spodaryka (26) to właśnie kompleksowość leczenia (fizykoterapia, kinezyterapia, masaż, balneoterapia) zabezpiecza niezbędną wielokierunkowość oddziaływania na różnorodne mechanizmy regulacji czynności układów organizmu i pozwala osiągnąć najlepsze efekty leczenia.
Z danych przedstawionych w tabelach dotyczących wyników pomiarów obwodów masy i siły mięśniowej chorych kończyn wynika, że zastosowane ćwiczenia wpłynęły w znacznym stopniu na wzrost masy mięśni czworogłowych. Jeżeli chodzi o siłę mięśnia czworogłowego uda, to w większości przypadków nastąpił wzrost siły o jeden stopień w pięciostopniowej skali Lovetta, pozostałe osoby uzyskały wartości nieco niższe. Należy podkreślić, że wzrost siły mięśni czworogłowych uda nie mógł być określony z dużą dokładnością, gdyż wyniki opierały się na pomiarach subiektywnych, niemniej wykonywała je zawsze ta sama osoba bezpośrednio przed ćwiczeniami. Na zakończenie usprawniania przeprowadzono ocenę nasilenia bólu wg skali Vas w obrębie chorego stawu kolanowego. Na podstawie wyników tego testu można stwierdzić, że większość pacjentów odczuła znaczną poprawę samopoczucia oraz stabilności chorej kończyny. Po zakończonej fizjoterapii zalecono chorym kontynuowanie ćwiczeń, aż do całkowitego powrotu do zdrowia. Z perspektywy prowadzonej rehabilitacji zauważono, że unieruchomienie odcinka narządu ruchu powoduje wiele negatywnych skutków ubocznych: zaniki mięśniowe, zmniejszenie elastyczności więzadeł i torebek stawowych, zaburzenia w wytwarzaniu mazi stawowej, przykurcze mięśni i ograniczenia ruchomości stawów. Dlatego należy dążyć do zmniejszenia szkodliwego wpływu unieruchomienia na mięśnie, stawy, kości,
a jednocześnie do przyspieszenia procesu gojenia uszkodzonych struktur tkankowych. Można to osiągnąć odpowiednią fizjoterapią, aczkolwiek rzadko najlepszy sposób postępowania jest a priori oczywisty.

Wnioski

1. Leczenie zachowawcze w przypadku ACL może być alternatywą dla leczenia operacyjnego.
2. Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego nie musi oznaczać końca aktywności dla pacjenta pod warunkiem:

• ścisłej współpracy chorego z terapeutą;

• systematyczności w postępowaniu fizjoterapeutycznym;

• kontynuacji usprawniania poprzez aktywny fizycznie tryb życia.

3. Przeprowadzona rehabilitacja wpływa korzystnie na subiektywną ocenę stanu klinicznego u chorych z niestabilnością więzadłową przednią stawu kolanowego.

Piśmiennictwo

1. Widuchowski J., Widuchowski W.: Urazy i obrażenia stawu kolanowego oraz ich następstwa - epidemiologia, patomechanika, klasyfikacje.Fizjoterapia Pol. 2004, 4 (4) 307-315.
2. Adamczyk G., Antolak Ł., Skrok T. i wsp.: Uszkodzenia chrząstki stawów kolanowych stwierdzane w czasie artroskopii stawów kolanowych u chorych chorych ostrymi i zastarzałymi uszkodzeniami więzadła krzyżowego przedniego - na podstawie zapisów video 144 operacji. Acta Clin. 2001, 1 (2), 138-144.
3. Widuchowski J., Widuchowski W.: Postępowanie diagnostyczne w uszkodzeniach i schorzeniach stawu klanowego. Fizjoterapia Pol. 2004, 4 (4), 297-306.
4. Widuchowski J.: Diagnostyka obrażeń stawu kolanowego u sportowców. Medicina Sportiva 1998, 2 (4), 279-287.
5. Biel A., Dudziński K.: Analiza wyników rehabilitacji u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego - doniesienie wstępne. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2005, 4.
6. Płomiński J., Kwiatkowski K.: Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego w przebiegu zespołu niewydolności więzadła krzyżowego przedniego. Cir. Kolana Artroskopia Traumatologia. Sport. 2004,1 (1), 111-121.
7. Górecki A.: Uszkodzenia stawu kolanowego. PZWL 2002, Warszawa
8. Hagner W. i wsp.: Testy funkcjonalne jako ocena wyników rekonstrukcji więzadeł krzyżowych przednich stawu kolanowego. Kwart. Ortop. 1999, 2, 147-153.
9. Mister A., Tayra S.: Zasady zachowawczego leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego kolana. Rehabilitacja Medyczna 2000, 4, 2, 98.
10. Dzierżanowski M., Srokowski G., Hagner W.: Metody oceny sprawności pacjentów pacjentów procesie rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego. Fizjoterapia 2003, 11, 2.
11. Adamczyk G.: Diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego. Acta Clin. 2001, 1 (4), 294-306.
12. Dziak A.: Zdaniem specjalisty. Rehabilitacja Medyczna 1999, 3, 2, 6-12.
13. Dziak A.: Uszkodzenia więzadeł krzyżowych kolana. Acta Clin. 2001, 1 (1), 269-274.
14. Mioduszewski A.: Strategia postępowania
w uszkodzeniach więzadeł krzyżowych. Acta Clin. 2002, 2 (1), 17-25.
15. Wrzosek Z. i wsp.: Funkcja stawu kolanowego w przewlekłym uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego u pacjentów leczonych zachowawczo. Fizjoterapia 1997, 5, 1, 19-26.
16. Dzierżanowski M., Hagner W., Biliński P. i wsp.:Propriocepcja jako jeden z czynników decydujących o modelu usprawniania rehabilitacyjnego pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2003, 5 (4), 534-538.
17. Fibiger W., Kukiełka R., Jasiak-Tyrkalska B.
i wsp.: Postępowanie rehabilitacyjne w uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego u osób czynnie uprawiających sport. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2004, 4.
18. Czamara A., Bugajski A.: Fizjoterapia w zanikach prostych mięśni czworogłowych uda po urazach kończyn dolnych. Medycyna Sportowa 1998, XIV, 78, 13-17.
19. Laskowski J., Pomianowski S., Ormowski J.: Wydolność mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginaczy kolana po uszkodzeniach więzadła krzyżowego przedniego w ocenie dynamometrycznej i klinicznej. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2002, 67 (6), 587-592.
20. Laskowski J., Pomianowski S., Ormowski J.: Osłabienie i zanik mięsni prostowników prostowników zginaczy po urazach i operacjach operacjach obrębie stawu kolanowego. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2004, 69 (6), 385-387.
21. Arganio G. A., Chen Ch., Kalady M. et al.: Thigh muscle size and strength after ACL reconstruction an rehabilitation. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1997, 26 (5), 238-243.
22. Hagner W., Stec G.: Urazy stawu kolanowego: podręcznik dla studentów kierunku fizjoterapia. Cz. 1: Więzadło krzyżowe przednie. Wydaw. „SCRYPT" 2004, Bydgoszcz.
23. Rebeyrotte-Boulegue I., Damiet J. C., Oksman A.: Isokinetic evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction usinig a free fascia lata strenghtened by gracilis tenton. Isokinetics and Execise Science 2005, 13, 1, 20-24.
24. Błaszczak A., Franek A., Klimczak J. i wsp.: Wczesne wyniki usprawniania chorych po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego metodą artroskopową i otwartą. Pol. Merkuriusz Lek. 2004, 16, (96), 551 -556.
25. Hagner W.: Wartość kinezyterapii w procesie usprawniania po rekonstrukcji operacyjnej więzadła krzyżowego przedniego - analiza porównawcza metod ćwiczeń w otwartym i zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Fizjoterapia Pol., 2003, 3 (1), 1-7.
26. Zagrobelny Z., Zimmer K.: Zastosowanie temperatur kriogenicznych w medycyniei fizjoterapii sportowej. W: Medycyna Sportowa 1999, XV, nr 94 (8-13)
27. Spodaryk K.: Zdaniem specjalisty. w: Rehabilitacja Medyczna, 1998, t.2, nr1 (9-13)
28. Seifred A Patomechaniczne podstawy leczniczego usprawniania stawów kolanowych leczonych operacyjnie z powodu schorzeń reumatycznych w;Postępy Rehabilitacji 1997, 1 (3-4), 5-23.
29. Patyk Cz. i wsp.: Uszkodzenia stawu kolanowego. w: Traumatologia narządów ruchu. Praca zbiorowa pod redakcją D. Tylmana i A. Dziaka, Warszawa 1996, PZWL.

---