Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

z dnia ............................... 2004 r. (Dz. U. Nr ..., poz. ...)

ZLECENIE INTERWENCJI ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA DYSPOZYTOR

1. Nazwa Instytucji:

1.1 Nr interwencji

1.2 Dyspozytor /Kod/

1.3 Data: ‪‪-‪‪-‪‪‪‪ Godzina przyjęcia zgłoszenia: ‪‪:‪‪

2. Sposób wezwania: Telefon nr ‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪ Telefon ‪ Radio ‪ Osobiście ‪ Inne ‪: ...........................................

3. ADRES MIEJSCA WEZWANIA

3.1. Miejscowość:

3.2 .....województwo .......................................... powiat .................................................. gmina ................................................... dzielnica ...............................................

3.3 Ulica, nr domu, lokalu, klatka, piętro:

3.4 Uwagi dot. adresu: miasto ‪ wieś ‪ inne ‪: ................................................................................................................

4. POWÓD WEZWANIA

4.1 Opis:

5. DANE CHOREGO

5.1 Nazwisko

5.2 Imię

5.3 Płeć: K ‪ M ‪

5.4 Wiek: ‪‪‪ lat ‪‪ miesięcy

5.5 Uwagi:

6. DANE WZYWAJĄCEGO

6.1 Nazwisko

6.2 Imię

6.3 NN ‪

6.4 Wzywający: Rodzina ‪ Straż /PSP/ ‪ Policja ‪ Straż Miejska ‪ Lekarz ‪ Pielęgniarka / ratownik ‪ Inni ‪ Koordynator medyczny ‪

7. POWÓD INTERWENCJI: 7.1 Nagły stan zagrożenia życia/zdrowia ‪ 7.2 Transport ‪ 7.3 Inne ‪: ........................................................................................

7.2.1 Opis powodu transportu:

8.1 Godzina zadysponowania ZRM: ‪‪:‪‪ 8.2 Godzina rozpoczęcia interwencji ZRM: ‪‪:‪‪ 8.3 Identyfikator / kod ZRM .................................................. 8.4 ZRM: własny ‪ z innego obszaru chronionego: .........................................

8.5 Godzina przekazania wezwania: ‪‪:‪‪ 8.6 Przekazano: CPR ................................. Inne ................................................

Kod dyspozytora przejmującego

9. Odmowa interwencji, godzina: ‪‪:‪‪ powód: ......................................................................................

10. Anulowanie interwencji, godzina: ‪‪:‪‪ powód: ...................................................................................

11. ZRM zadysponowano: drogą radiową ‪ terminalem statusowym ‪ telefonicznie ‪ przez telefon komórkowy ‪ osobiście: dyspozytor-członek zespołu ‪ bezpośrednio przez sieć komputerową ‪ inny sposób ‪: ........................................................................................

12. Zadysponowanie innych podmiotów ratowniczych: ..................................................... godzina: ‪‪:‪‪ ..................................................... godzina: ‪‪:‪‪ ..................................................... godzina: ‪‪:‪‪

13. Wstępna klasyfikacja przyczyny interwencji: nagły stan zagrożenia życia/zdrowia ‪ wypadek komunikacyjny ‪ wypadek w pracy ‪ wypadek w domu ‪ inna przyczyna ‪: ............................................................................

CZĘŚĆ B. BADANIE LEKARSKIE / HISTORIA CHOROBY ZRM

WYPEŁNIA KIEROWNIK ZESPOŁU

Nr interwencji:

Godzina przybycia na miejsce zdarzenia: ‪‪:‪‪

Godzina badania: ‪‪:‪‪

1. WYWIAD:

Wypadek

w domu

‪

w pracy

‪

miejsce publiczne

‪

1.1 Ostatnia miesiączka: ‪‪.‪‪ Typowa ‪ Nietypowa ‪ 1.2 Porody ‪‪ 1.3 Poronienia ‪‪

inne

‪

2. STAN CHOREGO: ‪ dobry ‪ dość dobry ‪ ciężki ‪ b. ciężki ‪ agonalny

2.1 Przytomny ‪ 2.2 Nieprzytomny: GCS

2.3 Drogi oddechowe: drożne ‪ niedrożność: częściowa ‪ całkowita ‪ 2.4 Oddech: częstość: ‪‪/min wydolny ‪ niewydolny ‪

2.4 Tętno ‪‪‪/min miarowe ‪ niemiarowe ‪

2.5 Ciśnienie: k.g.p. ‪‪‪/‪‪‪ k.g.l. ‪‪‪/‪‪‪

2.6 Temp. zew. ‪‪,‪ °C

2.7 Saturacja ‪‪ % 2.8 Et CO2 ‪‪ %

3. OCENA NEUROLOGICZNA /uraz głowy, zatrucia, zaburzenia świadomości/

3.1 GCS (skala Glasgow)

3.2 Uwagi:

3.1.1 Reakcja otwierania oczu

Pkt.

Spontaniczna

‪

4

Na polecenie

‪

3

Na bodziec bólowy

‪

2

Brak

‪

1

3.1.2 Reakcja słowna

Pkt.

Zorientowanie

‪

5

Splątanie

‪

4

3.3 Drgawki TAK ‪ NIE ‪ 3.4 Afazja TAK ‪ NIE ‪

Niewłaściwa

‪

3

3.5 Nudności / wymioty TAK ‪ NIE ‪ 3.6 Objawy oponowe TAK ‪ NIE ‪

Niezrozumiałe dźwięki

‪

2

3.7 Pobudzenie TAK ‪ NIE ‪

STRONA LEWA

STRONA PRAWA

Brak reakcji słownej

‪

1

3.8 Źrenice 3.8.1 Szerokość

prawidłowa ‪ szpilkowata ‪

prawidłowa ‪ szpilkowata ‪

3.1.3 Reakcja ruchowa

Pkt.

szeroka ‪ nie do oceny ‪

szeroka ‪ nie do oceny ‪

Spełnia polecenia

‪

6

3.8.2 Reakcja na światło

prawidłowa ‪ leniwa ‪ brak ‪

prawidłowa ‪ leniwa ‪ brak ‪

Lokalizuje ból

‪

5

3.9 Siła mięśniowa

prawidłowa ‪ osłabiona ‪

prawidłowa ‪ osłabiona ‪

Cofanie na bodziec bólowy

‪

4

3.10 Zaburzenia czucia

obecne ‪ nieobecne ‪

obecne ‪ nieobecne ‪

Reakcja zgięciowa

‪

3

3.11 Paraplegia

obecna ‪ nieobecna ‪

obecna ‪ nieobecna ‪

Reakcja wyprostna

‪

2

3.12 Objaw Babińskiego

obecny ‪ nieobecny ‪

obecny ‪ nieobecny ‪

Brak reakcji ruchowej

‪

1

3.13 Tetraplegia: TAK ‪ NIE ‪

3.14 Porażenie zwieraczy: TAK ‪ NIE ‪

3.1.4 RAZEM PUNKTÓW

3.15 Charakterystyczny zapach z ust: alkohol ‪ inne ‪: ......................................................

4. SKÓRA

4.1 Kolor: prawidłowy ‪ skóra blada ‪ rumień ‪ zażółcenie ‪ sinica ‪ obwodowa ‪ centralna ‪

4.2 Wilgotność: prawidłowa ‪ wilgotna ‪ sucha ‪ pokryta lepkim potem ‪

4.3 Ciepłota: prawidłowa ‪ wychłodzona ‪ zimna ‪ gorąca ‪

4.4 Obrzęki, lokalizacja

4.5 Zmiany skórne /umiejscowienie i rodzaj/

5. UKŁAD ODDECHOWY

5.1 Niedrożność: TAK ‪ NIE ‪ całkowita ‪ częściowa ‪ ciało obce ‪

5.2 Tracheostomia: TAK ‪ NIE ‪

STRONA LEWA

STRONA PRAWA

5.3 Opukiwanie - odgłos

jawny ‪ stłumiony ‪ nadmiernie jawny ‪

jawny ‪ stłumiony ‪ nadmiernie jawny ‪

5.4 Osłuchiwanie - szmery

prawidłowy ‪ furczenia ‪ rzężenia ‪ świsty ‪ trzeszczenia ‪ tarcie opłucnej ‪ inne ‪ brak ‪

prawidłowy ‪ furczenia ‪ rzężenia ‪ świsty ‪ trzeszczenia ‪ tarcie opłucnej ‪ inne ‪ brak ‪

5.5 Objawy krwawienia z dróg oddechowych: TAK ‪ NIE ‪

5.6 Pienista wydzielina: TAK ‪ NIE ‪

6 UKŁAD KRĄŻENIA

6.1 Wstrząs: TAK ‪ NIE ‪

6.2 Tętno: miarowe ‪ niemiarowe ‪

6.3 Tylko na tętnicach szyjnych ‪

6.4 Żyły szyjne: prawidłowo wypełnione ‪ nadmiernie wypełnione ‪ zapadnięte ‪

6.5 Tony serca: ciche ‪ głośne ‪ głuche ‪

6.6 Szmer patologiczny: brak ‪ skurczowy ‪ rozkurczowy ‪ skurczowo-rozkurczowy ‪ rytm cwałowy ‪ tarcie osierdzia ‪

6.7 Tętno - kończyna

górna lewa

górna prawa

dolna lewa

dolna prawa

- zgodnie z pracą serca

‪

‪

‪

‪

- prawidłowo napięte

‪

‪

‪

‪

- ubytek tętna na obwodzie

‪

‪

‪

‪

- tętno nitkowate

‪

‪

‪

‪

- brak tętna

‪

‪

‪

‪

6.8 EKG: w granicach normy ‪ częstość ‪‪‪/ min. ocena: zapisu 12 odprowadzeń na taśmie ‪ krzywej na monitorze ‪ nie do oceny ‪

częstoskurcz nadkomorowy ‪ trzepotanie przedsionków ‪ migotanie przedsionków ‪ rytm zatokowy: miarowy ‪ niemiarowy ‪

pobudzenia dodatkowe nadkomorowe ‪ pojedyncze ‪ liczne ‪ blok P-K ‪ stopień ‪ częstoskurcz komorowy ‪

pobudzenia dodatkowe komorowe ‪ pojedyncze ‪ liczne ‪ różnokształtne ‪ migotanie komór ‪ asystolia ‪

cechy niedokrwienia m. sercowego ‪ cechy uszkodzenia m. sercowego ‪ zawał m. sercowego ‪

7. UKŁAD POKARMOWY / MOCZOWO-PŁCIOWY:

7.1 Bolesność brzucha: TAK ‪ NIE ‪ okolica: ...............................................

7.3 Bębnica: obecna ‪ nieobecna ‪

7.2 Stłumienie wątrobowe: zachowane ‪ brak ‪

7.9 Objaw Chełmońskiego: TAK ‪ NIE ‪

7.9 Wyczuwalne tętnienie: TAK ‪ NIE ‪ okolica: ............................

7.4 Opory patologiczne: TAK ‪ NIE ‪ okolica: .............................

7.5 Perystaltyka: zachowana ‪ wzmożona ‪ nieobecna ‪

7.6 Objawy wyrostkowe: obecne ‪ nieobecne ‪

7.9 Przeczulica

STRONA LEWA ‪

STRONA PRAWA ‪

7.7 Objawy otrzewnowe

obecne ‪

nieobecne ‪

obecne ‪

nieobecne ‪

7.8 Objaw Goldflama

obecny ‪

nieobecny ‪

obecny ‪

nieobecny ‪

7.10 Objawy krwawienia z: przewodu pokarmowego TAK ‪ NIE ‪ dróg moczowych TAK ‪ NIE ‪

7.11 Objawy krwawienia z dróg rodnych: TAK ‪ NIE ‪

7.12 Poród w toku: TAK ‪ NIE ‪

7.13 Skurcze co ‪‪ minut

7.13 Wody płodowe zachowane: TAK ‪ NIE ‪

7.12 Wypadnięta pępowina: TAK ‪ NIE ‪

7.14 Uwagi:

8. ZATRUCIA: pokarmowe ‪ wziewne ‪ kontaktowe ‪ inne ‪: ..........................................

8.1 Substancja: ...........................................................

9. URAZY / PODEJRZENIA URAZÓW I OBRAŻENIA:

Głowa i szyja: stłuczenie ‪ rana ‪ złamanie ‪ ciało obce ‪ uraz oka ‪ oparzenie ‪ oparzenie dróg oddechowych ‪ krwotok ‪ amputacja ‪

Kręgosłup: uraz / podejrzenie urazu w odcinku C ‪, Th ‪, L ‪, S ‪

Klatka piersiowa: stłuczenie ‪ złamanie żeber ‪ rana ‪ ciało obce ‪ odma prężna ‪ oparzenie ‪ krwotok ‪

Brzuch: stłuczenie ‪ rana ‪ wytrzewienie ‪ ciało obce ‪ oparzenie ‪ krwotok ‪

Miednica: stłuczenie ‪ złamanie ‪ złamanie otwarte ‪ rana ‪ ciało obce ‪ oparzenie ‪ krwotok ‪

Kończyna górna lewa: stłuczenie ‪ złamanie ‪ złamanie otwarte ‪ zwichnięcie ‪ rana ‪ ciało obce ‪ oparzenie ‪ amputacja ‪ zmiażdżenie ‪ krwotok ‪

Kończyna górna prawa: stłuczenie ‪ złamanie ‪ złamanie otwarte ‪ zwichnięcie ‪ rana ‪ ciało obce ‪ oparzenie ‪ amputacja ‪ zmiażdżenie ‪

Kończyna dolna lewa: stłuczenie ‪ złamanie ‪ złamanie otwarte ‪ zwichnięcie ‪ rana ‪ ciało obce ‪ oparzenie ‪ amputacja ‪ zmiażdżenie ‪

Kończyna dolna prawa: stłuczenie ‪ złamanie ‪ złamanie otwarte ‪ zwichnięcie ‪ rana ‪ ciało obce ‪ oparzenie ‪ amputacja ‪ zmiażdżenie ‪

Otarcie naskórka ‪ okolica: ...............................................................................

Inne obrażenia ‪: ............................................................................................

9.2 Oparzenie: termiczne ‪ chemiczne ‪ inne ‪: .....................................................................................................................................................................

Stopień oparzenia

% powierzchni skóry

I

II a

II b

III

Razem

Powierzchnię oparzenia zaznaczyć na diagramie

>8 roku życia

1-8 rok życia

<1 roku życia

>8 roku życia

1-8 rok życia

<1 roku życia

CZĘŚĆ C. KARTA INFORMACYJNA INTERWENCJI / SKIEROWANIE DO SZPITALA

Nr interwencji:

Godzina przybycia do szpitala: ‪‪:‪‪

Godzina przekazania pacjenta: ‪‪:‪‪

10. DANE PACJENTA

IMIĘ:

NAZWISKO:

PŁEĆ: K ‪ M ‪

WIEK: ‪‪‪lat ‪‪ miesięcy PESEL: ‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪

ADRES:

Kod (MKCH) ICD-10

‪‪‪,‪‪

TELEFON KONTAKTOWY: ‪‪‪‪‪‪‪‪‪

11. ROZPOZNANIE:

12. POSTĘPOWANIE Z CHORYM, WYKONANE CZYNNOŚCI I ZASTOSOWANY SPRZĘT:

tlenoterapia bierna ‪ rurka ustno-gardłowa ‪ rurka nosowo-gardłowa ‪ rurka krtaniowa ‪ maska krtaniowa ‪ combitube ‪

intubacja przez usta ‪ intubacja przez nos ‪ odsysanie ‪ wentylacja workiem samorozp. ‪ wentylacja respiratorem ‪ konikopunkcja ‪

linia żylna obw. ‪ linia żylna cent. ‪ linia doszpikowa ‪ defibrylacja ‪ kardiowersja ‪ masaż serca pośredni ‪ stymulacja zew. ‪

odbarczenie odmy ‪ nakłucie worka osierdziowego ‪ OCŻ ‪ glukometria ‪ EKG - zapis ‪ EKG - monitorowanie ‪

pulsoksymetria ‪ kapnometria ‪ schładzanie - woda ‪ schładzanie - opatrunek ‪ opatrunek ‪ opatrunek uciskowy ‪ opaska zaciskowa ‪

opatrunek zastawkowy klatki piersiowej ‪ unieruchomienie poz. fizjologiczna ‪ unieruchomienie poz. zastana ‪ cewnikowanie pęcherza ‪

sonda żołądkowa ‪ płukanie oka ‪ badanie wewnętrzne p.r. ‪ badanie wewnętrzne p.v. ‪ odkażanie ‪ nosze typu deska ‪ nosze próżniowe ‪

szyna wyciągowa ‪ szyna typu Kramer ‪ szyna próżniowa ‪ kołnierz ortopedyczny ‪ szyna kręgosłupowa ‪ znieczulenie miejscowe ‪

inne ‪:

12.1 Zastosowane leki:

Nazwa

Dawka podana

Droga podania

Godz. podania

Nazwa

Dawka podana

Droga podania

Godz. podania

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

‪‪:‪‪

12.2 Zastosowane inne materiały medyczne i środki lecznicze:

12.3 Zalecenia:

12.4 Przepisane leki:

13. STAN CHOREGO I PARAMETRY W MOMENCIE PRZEKAZANIA / POZOSTAWIENIA PACJENTA:

13.1 Stan: dobry ‪ dość dobry ‪ ciężki ‪ b. ciężki ‪ agonalny ‪

13.1.1 Przytomny ‪ 13.1.2 Nieprzytomny: GCS ‪‪

13.2 Drogi oddechowe: drożne ‪ niedrożność: częściowa ‪ 13.2.1 Oddech: częstość: ‪‪/min wydolny ‪ niewydolny ‪

13.3 Tętno ‪‪‪/min. miarowe ‪ niemiarowe ‪

13.4 Ciśnienie: k.g.p. ‪‪‪/‪‪‪ k.g.l. ‪‪‪/‪‪‪ 13.5 OCŻ ‪‪ cmH2O 13.6 Saturacja ‪‪ % 13.7 Et CO2 ‪‪ % 13.8 Temp. zew. ‪‪,‪ °C

13.9 Cukier w surowicy ‪‪‪mg/%

13.10 Zbiórka moczu ‪‪‪ ml 13.11 Zbiórka treści żołądkowej ‪‪‪ ml 13.12 Drenaż opłucnej: prawej ‪‪‪ ml, lewej ‪‪‪ ml

14. ZGON: godz. ‪‪:‪‪ przed przybyciem zespołu ‪ w czasie interwencji ‪ 14.1 Podejrzenie udziału osób trzecich: tak ‪ nie ‪

15. KARTĘ WYDANO: rodzina ‪ Policja ‪ inne osoby ‪: .............................................................

16. NIE WYRAŻAM ZGODY NA: UDZIELENIE POMOCY MEDYCZNEJ ‪ TRANSPORT DO SZPITALA ‪ podpis pacjenta ....................................... podpis opiekuna prawnego ....................................... podpis świadka .......................................

17. SKIEROWANIE DO SZPITALA

17.1 Szpital: ...........................................................................................

17.2 Oddział: ..................................................

18. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA / PRZYCZYNA ODMOWY:

pieczęć i podpis kierownika zespołu

WYPEŁNIA KIEROWNIK ZESPOŁU

CZĘŚĆ D. OPIS INTERWENCJI ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

WYPEŁNIA RATOWNIK MEDYCZNY

1. Godzina rozpoczęcia transportu do szpitala: ‪‪:‪‪		2. Godzina zakończenia interwencji: ‪‪:‪‪
3. Godzina powrotu do miejsca stacjonowania: ‪‪:‪‪		4. Czas uzyskania gotowości operacyjnej: ‪‪:‪‪
5. Odstąpiono od wykonania czynności - podać powód:		6. Pacjent pozostał na miejscu wezwania - podać powód:
7. Transport: pacjenta ‪ inny ‪: ...........................	7.1 Skąd:		7.2 Dokąd:
8. Uwagi:
9. Wezwanie było w ocenie kierownika zespołu uzasadnione: tak ‪ nie ‪				10. Wezwanie fałszywe ‪

CZĘŚĆ E. WYPEŁNIA RATOWNIK MEDYCZNY

1. DANE CHOREGO (OPIEKUNA)	1.1 Nazwisko				1.2.Imię
2. ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA	2.1 Kod pocztowy: ‪‪-‪‪‪		2.2 Miejscowość:			2.3 Województwo / powiat / gmina / dzielnica:
2.4 Ulica, nr domu, lokalu:
3.1 Nr PESEL: ‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪‪				3.2 Nr dowodu osobistego: ‪‪‪‪‪‪‪‪‪
3.3 Ubezpieczony: tak ‪ nie ‪		3.5 Nr dokumentu ubezpieczeniowego (nazwa):
3.4 Płatność: pełna ‪ ulgowa ‪
3.6 Uwagi:

CZĘŚĆ F. WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA (PIELĘGNIARZ)

ROZLICZENIE INTERWENCJI:				Uwagi:
1. Skład zespołu wyjazdowego (imię, nazwisko, identyfikator):
- lekarz
- pielęgniarka (-arz)
- ratownik med.
- kierowca / pilot
2. Ilość przebytych kilometrów:
3. Zużycie sprzętu jednorazowego i materiałów medycznych:
Lp.	Rodzaj sprzętu i materiałów		Ilość	Lp.	Rodzaj sprzętu i materiałów		Ilość
4. Rozliczenie wartościowe:						Wartości:
4.1 Personel
4.2 Leki
4.3 Sprzęt jednorazowy i materiały
4.4 Koszty paliwa
4.5 Amortyzacja środka transportu
4.6 Amortyzacja sprzętu medycznego
4.7 Inne koszty
Razem:

Podpis dyspozytora

PRZÓD

TYŁ

---