Deontologia (ang. deontology, pierwotnie "etyka prywatna" (Jeremy'ego Benthama), z gr. déon - to, co niezbędne, właściwe; obowiązek i logos - mowa, słowo) - to nauka o powinnościach i obowiązkach. Jest to dział etyki, zajmujący się postępowaniem moralnym i klasyfikujący uczynki w kategoriach moralnych.

Wyróżnia się także deontologię lekarską. Stanowi ona swoisty kodeks postępowania moralnego lekarzy w stosunku do:

• pacjentów,

• innych lekarzy,

• badań naukowych (np. na małpach).

Deontologia lekarsko-weterynaryjna określa kodeks postępowania moralnego lekarzy weterynarii wobec swoich pacjentów, czyli zwierząt, badań na zwierzętach, a także wobec innych lekarzy weterynarii.

DEONTOLOGIA

termin stworzony przez J. Benthama dla określenia utylitarystycznej teorii powinności. Obecnie d. oznacza zespół obowiązków, powinności i zakres odpowiedzialności wynikających ze statutu lub zwyczaju przyjętego dla określonej grupy zawodowej, daje praktyczne wskazówki w zakresie spełnianych obowiązków zawodowych, podkreślając ich moralny charakter. Deontologia LEKARSKA, etyka lekarska - zespół zasad moralnych, które powinny kierować postępowaniem lekarza w stosunku do chorych i kolegów lekarzy; termin zastosowany po raz pierwszy w uchwalonym na X Zjeździe Lekarzy i Przyrodników (Lwów 1907) Kodeksie deontologii lekarskiej. Tą samą nazwą deontologia lekarska posłużył się następnie związek lekarzy francuskich wprowadzając 1945 przepisy postępowania dla swoich członków.

deontologia filoz. dział etyki zajmujący się obowiązkami moralnymi; (d. lekarska) etyka lekarska, normująca obowiązki moralne lekarza względem pacjentów i kolegów-lekarzy.  

Etym. - ang. deontology 'pierw. "etyka prywatna" (Jeremy Benthama)'; gr. déon 'to, co niezbędne, konieczne, właściwe; obowiązek'; zob. -log; log-.

ZAŁĄCZNIK DO KOMUNIKATU MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ Z DNIA 29 PAŹDZIERNIKA 1996r.

WYTYCZNE W SPRAWIE KRYTERIÓW STWIERDZENIA TRWAŁEGO I NIEODWRACALNEGO USTANIA FUNKCJI PNIA MÓZGU (ŚMIERCI MÓZGOWEJ) USTALONE PRZEZ SPECJALISTÓW Z DZIEDZIN MEDYCYNY: ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII, NEUROLOGII, NEUROCHIRURGII ORAZ MEDYCYNY SĄDOWEJ.

I. Założenia ogólne.

Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym. Oznacza to, że śmierć ogarnia tkanki i układy w różnym czasie. Powoduje to dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej i kolejno trwałe wypadanie poszczególnych funkcji w różnej sekwencji czasowej. Zatem niektóre funkcje układów lub ich części mogą utrzymywać się w oderwaniu od innych już wcześniej obumarłych.
Śmiercią człowieka jako zintegrowanej jednostki jest definitywne ustanie krążenia krwi. Definicja ta miała i ma nadal uzasadnione powszechne zastosowanie z wyjątkiem tych przypadków zgonu, w których w sposób szczególnie wyraźny ujawnił się zdysocjowany charakter śmierci. Są to przypadki, w których śmierć objęła już mózg, a pozostało krążenie krwi czynne jeszcze przez pewien czas. W tych ostatnich przypadkach należy posługiwać się tzw. nową definicją śmierci. W jej ujęciu kryterium kwalifikującym jest śmierć mózgu.
Zarówno śmierć człowieka w oparciu o kryterium krążeniowe nie oznacza, że z jej nastąpieniem wszystkie tkanki i komórki są martwe, jak również śmierć człowieka w oparciu o kryteria śmierci mózgu jako całości nie oznacza, że z chwilą jej nastąpienia wszystkie części mózgu i jego komórki są już martwe.
W śmierci mózgu jako całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczającym, aby uznać śmierć mózgu jako całości, a tym samym śmierć człowieka.
Diagnostyka śmierci człowieka w ujęciu definicji klasycznej opiera się na typowych objawach klinicznych ustania funkcji serca. Nie są zatem wymagane dla potwierdzenia ustania krążenia krwi takie badania, jak np. oznaczanie rzutu minutowego serca, elektrokardiografia lub angiografia wieńcowa. Dostatecznie długi upływ czasu od chwili ustania krążenia doprowadza do utrwalenia zmian w innych układach i tkankach, czyniąc w nich zmiany nieodwracalne.
Podobnie diagnostyka śmierci człowieka w ujęciu tzw. definicji nowej opiera się na objawach klinicznych nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgowego. Jest ono reprezentatywne dla śmierci mózgu jako całości.
Stwierdzone nieodwracalne uszkodzenie strukturalne mózgu jako przyczyna zniknięcia funkcji pnia mózgu i dostatecznie długi upływ czasu stanowią wraz z objawami klinicznymi dowód śmierci mózgu jako całości.
Również i tutaj nie są wymagane dla potwierdzenia śmierci mózgu takie badania jak np. elektroencefalografia czy angiografia mózgowa.
Powyższy wywód obrazuje nie tylko istotne składniki diagnostyki śmierci w ujęciu klasycznym i tzw. nowym, ale także ewolucję samej definicji śmierci człowieka.
Przebyła ona 3 etapy różniące się w zakresie czynników kwalifikujących i sformułowań:
1. Nieodwracalne ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała (definicja klasyczna).
2. Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów (definicja tzw. nowa).
3. Nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu oznacza śmierć pnia mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu (definicja tzw. nowa zmodyfikowana).

Wszelkiego rodzaju rozpoznanie jest umową medyczną stwierdzającą, że wystąpienie ustalonej ilości cech dynamicznych i statycznych stanowi zestaw kryteriów charakterystycznych dla konkretnej choroby lub stanu.
Kryteria te doznają w ujęciu historycznym również typowej ewolucji, wynikającej z doświadczenia medycznego zebranego w upływie czasu i ze statystyki.
Z reguły po pewnym czasie funkcjonowania umowy okazuje się, że zestaw kryteriów jest nie dość liczebny, aby umożliwiał pewne rozpoznanie. Wymaga on zatem ilościowego poszerzenia o nowe cechy lub przynajmniej o nowe metody.
Jednakże kolejny okres doświadczenia lekarskiego i korzystanie ze statystyki matematycznej wskazuje, że w tym ilościowo i jakościowo poszerzonym zestawie tylko kilka nielicznych kryteriów (objawów) ma znaczenie istotne; inne mają znaczenie jedynie dodatkowe.
Rezultatem takiego podejścia do problematyki rozpoznania jest tendencja odwrotna do poprzedniej, tj. dążąca do zmniejszenia ilości cech w zestawie i oparcie go na cechach znaczących.
W takim spojrzeniu również i diagnostyka śmierci doznała ewolucji i przewartościowań, przechodząc kolejne etapy:
- od śmierci całego człowieka do śmierci człowieka jako całości w wyniku definitywnego ustania krążenia krwi (definicja klasyczna),
- od śmierci człowieka jako całości w wyniku ustania krążenia krwi, do śmierci całego mózgu (definicja tzw. nowa),
- od śmierci całego mózgu do śmierci mózgu jako całości w wyniku śmierci pnia mózgowego (definicja tzw. nowa zmodyfikowana).
Tak sformułowane etapy ewolucyjne definicji uwypuklają istotne znaczenie merytoryczne różnicy pomiędzy dwoma określeniami: „cały” i „jako całość”.
Określenie „cały” oznacza wszystko bez reszty.
W odniesieniu do śmierci oznacza ono śmierć wszystkich bez wyjątku składników obiektu analizowanego w aspekcie życia.
Natomiast określenie „jako całość” określa więź łączącą razem wszystkie składniki. W odniesieniu do śmierci oznacza ono zerwanie życiowo istotnej więzi pomiędzy składnikami obiektu analizowanego w aspekcie życia, natomiast nie oznacza, że wszystkie te składniki muszą być jednocześnie martwe.
Zmodyfikowane ujęcie śmierci człowieka w oparciu o śmierć mózgu jako całości, której czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego, jest wynikiem poszerzenia wiedzy medycznej w zakresie tanatologii, doświadczenia lekarskiego i badań statystycznych. Stanowi ono dalszy postęp w taktyce intensywnej terapii, której wyznacza granice rozsądnej stosowalności. Czyni z niej zatem działania medyczne nie tylko bardziej rozsądne, ale i bardziej moralne, albowiem kładzie kres praktyce sztucznego wentylowania zwłok, stosowanej aż do wystąpienia spontanicznego zatrzymania krążenia krwi.
Zaprzestanie terapii w odpowiednim momencie pozwala nie tylko uniknąć marnotrawstwa leków, sprzętu i sił ludzkich, ale także wcześniej i lepiej wykorzystać te możliwości do ratowania żyjących.

II Rozpoznanie śmierci pnia mózgowego
Rozpoznanie śmierci pnia mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postępowanie kwalifikacyjne dwuetapowe.
Etap I : Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu.
Etap II : Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego.
Spełnienie wszystkich wymogów Etapu I warunkuje przejście do Etapu II.

Etap I obejmuje dokonanie u chorych następujących stwierdzeń i wykluczeń:
1. S t w i e r d z e n i a:
a) chory jest w śpiączce,
b) sztucznie wentylowany,
c) rozpoznano przyczynę śpiączki,
d) wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu,
e) uszkodzenie strukturalne mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.

2. W y k l u c z e n i a:
a) chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające m.m. poprzecznie prążkowane),
b) w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi,
c) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi,
d) z drgawkami i prężeniami,
e) noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.

Spełnienie warunków zawartych w „Stwierdzeniach” i „Wykluczeniach” zezwala na wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejścia do Etapu II.

Etap II obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału/ kliniki w odstępach 3-godzinnych następujących badań:
1. nieobecność odruchów pionowych,
2. bezdech.
Badanie odruchów pionowych wykazuje:
1. brak reakcji źrenic na światło,
2. brak odruchu rogówkowego,
3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych, brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej,
4. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych,
5. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych,
6. brak odruchu oczno-mózgowego.
Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego.

Wytyczne techniczne do sposobu badań:
Badanie reakcji na światło:
a. przed próbą należy przez 30 sekund utrzymać zamknięte powieki,
b. następnie odsłonić równocześnie obie źrenice oświetlając je światłem z silnego źródła (latarka lekarska, zwykła latarka, laryngoskop),
c. badanie przeprowadzić trzykrotnie w odstępach około 30 sekundowych,
d. w czasie badania obserwować średnicę źrenic przez około 5 sekund.

Badanie odruchu rogówkowego:
a. unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną,
b. dotknąć rogówki 3-krotnie w około 5-sekundowych odstępach sterylnym wacikiem,
c. badania wykonać obustronnie,
d. obserwować zachowanie się powiek podczas próby.

Próba kaloryczna:
a. przed wykonaniem próby sprawdzić wziernikiem pełną drożność przewodów słuchowych zewnętrznych (brak woskowiny),
b. skierować strumień z 20 ml lodowatej wody (temp. 3-10 C) na błonę bębenkową,
c. obserwować zachowanie się gałek ocznych.

Sprawdzanie reakcji bólowych:
a. w zakresie nerwów czaszkowych: nacisk opuszką palca na okolicę wyjścia nerwu nadoczodołowego (obustronnie),
b. w zakresie nerwów obwodowych: ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia (obustronnie),
c. obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy i innych grup mięśniowych. Sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych:
a. wprowadzenie zgłębnika do gardła i początkowego odcinka przełyku oraz ruchy osiowe zgłębnikiem nie wywołują odruchu wymiotnego,
b. wprowadzenie zgłębnika do tchawicy i oskrzeli oraz osiowe poruszanie nim nie wywołuje odruchu kaszlowego,
c. obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy, mięśni klatki piersiowej i brzucha.

Badanie odruchu oczno-mózgowego:
a. stanąć za głową badanego i ująć ją obiema rękami z boków,
b. odsłonić gałki oczne odsuwając kciukami powieki ku górze,
c. obrócić głowę badanego najpierw w jedną stronę i zatrzymać 3-5 sekund w tej pozycji,
d. obrócić głowę badanego w przeciwną stronę i zatrzymać ją przez 3-5 sekund w tej pozycji,
e. obserwować zachowanie się gałek ocznych.

Badanie bezdechu:
a. przez 10 minut wentylować badanego 100% tlenem w układzie bezzwrotnym,
b. następnie przed wykonaniem próby bezdechu tak wentylować płuca 100% tlenem, aby zawartość wydechowa CO2 rejestrowana kapnograficznie ustabilizowała się na poziomie 5+0,5%,
c. po uzyskaniu ww. stabilizacji pobrać krew z tętnicy i oznaczyć PaCO2,
d. natychmiast po pobraniu krwi odłączyć badanego od wentylatora płucnego (respiratora) rozpoczynając równocześnie insuflację tlenu z przepływem 6 l. min. Przez założony cewnik do tchawicy zgłębnik z wylotem w pobliżu rozwidlenia tchawicy,
e. od chwili odłączenia wentylatora płucnego obserwować pilnie zachowanie się klatki piersiowej i nadbrzusza przez kolejne 10 minut,
f. z chwilą upływu 10 minut pobrać krew z tętnicy celem oznaczenia PaCO2 i natychmiast po pobraniu krwi podłączyć badanego do wentylatora płucnego,
Uwaga: próba jest wykonana prawidłowo, jeśli w początkowym oznaczeniu PaCO2 uzyskano wartość co najmniej 40 mm Hg (5,3 kPa), a przyrost PaCO2 po 10 minutach próby wyniósł co najmniej 15 mm Hg (1,9 kPa).
Jeżeli w oznaczeniu początkowym uzyskano wartość PaCO2 poniżej 40 mm (5,3 kPa) należy po ½ godziny wykonać powyższą próbę ponownie po odpowiednim zmniejszeniu wentylacji płuc 100% tlenem.
Przy prawidłowo wykonanej próbie brak jakiejkolwiek reakcji ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu świadczy o trwałości bezdechu.
Wszystkie badania potwierdzające należy powtórzyć po trzech godzinach od chwili zakończenia pierwszej serii badań.
Spełnione wszystkie kryteria i właściwe, dwukrotne wykonanie prób zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii na uznanie badanego za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej.

> III. Wskazówki i uwagi dla Komisji ds. orzekania śmierci osobniczej
Komisja bada chorego i przedstawioną dokumentację, kontrolując czy:
1. dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń (etap I) ?
2. dokonano wymaganych wstępnych wykluczeń (etap II)?
3. stwierdzono strukturalne uszkodzenie mózgu?
4. stwierdzono nieodwracalność strukturalnego uszkodzenia mózgu wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu ?
5. stwierdzono brak odruchów pniowych?
6. stwierdzono stały bezdech?

Jeśli tak, to:
1. chorego można uznać za zmarłego, mimo jeszcze utrzymującej się czynności serca,
2. uznanie za zmarłego leży w kompetencji Komisji,
3. z chwilą uznania chorego za zmarłego respirator wentyluje zwłoki,
4. chory jest zmarłym, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, a więc nie wtedy, kiedy odłączono wentylator płucny (respirator) i czynność serca uległa zatrzymaniu,
5. obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu,
6. badania elektroencefalograficzne i badania angiograficzne mózgu nie są potrzebne do rozpoznania śmierci pnia mózgu,
7. w przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci pnia mózgu Komisja oddala wniosek.

Wytyczne opracował zespół specjalistów w składzie:
1. prof. dr hab. Andrzej Nestorowicz - Przewodniczący Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii,
2. prof. dr hab. Marek Sych - specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii,
3. prof. dr hab. Tadeusz Szreter - Kierownik Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka,
4. prof. dr hab. Barbara Stroińska-Kuś - Przewodnicząca Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych w dziedzinie neurologii,
5. prof. dr hab. Witold Mazurowski - Przewodniczący Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych w dziedzinie neurochirurgii,
6. prof. dr hab. Aleksander Dubrzyński - Przewodniczący Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych w dziedzinie medycyny sądowej.

• Śmierć mózgu jako kryterium śmierci człowieka
  Problematyka filozoficzno-etyczna

dr Bogusław Wójcik
Katedra Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie
Data utworzenia: 21.05.2007

Kryterium śmierci mózgu, stanowiące uzupełnienie dotychczasowego, krążeniowo-oddechowego kryterium śmierci człowieka, wywołało jedną z bardziej fascynujących dyskusji bioetycznych drugiej połowy XX wieku. W 1959 roku P. Mollaret i M. Goulon pierwsi opisali przypadek śmierci mózgu, określając go jako "coma depasse" - śpiączka przetrwała. W 1968 roku w Harvard Medical School powołano specjalną komisję do spraw naukowego ustalenia nowego kryterium śmierci. Zaproponowanym kryterium stało się stwierdzenie braku jakiejkolwiek uchwytnej czynności mózgu, oznaczające ustanie czynności kory mózgowej oraz pnia mózgu. Modyfikacja tego kryterium stała się możliwa już w 1971 roku, dzięki pracom Mahandas i Chou, którzy wskazali na nieodwracalne uszkodzenie mózgu, tzw. punkt bez odwrotu (point of no return). "Doniesienie to stało się podstawą do sformułowania tzw. nowej, zmodyfikowanej definicji śmierci mózgu jako całości w następstwie śmierci pnia mózgu".[1]
Kryteria stwierdzające śmierć mózgu są zróżnicowane. Ustawodawstwo brytyjskie, australijskie i polskie "opiera się tylko na potwierdzeniu śmierci pnia mózgu, bez żadnego uwzględnienia funkcji kory mózgowej".[2] W USA, Niemczech i Włoszech wymagane są natomiast dodatkowe testy potwierdzające śmierć całego mózgu.

Definicja śmierci

Wprowadzenie nowego kryterium śmierci należy uznać za naturalną konsekwencję rozwoju medycyny i postępu technicznego. Kryterium to pozwoliło bowiem rozwiązać nowe jakościowo przypadki, których pojawienie się było konsekwencją wspomnianego rozwoju. Należy jednak zauważyć, że wytyczenie ścisłej granicy pomiędzy życiem a śmiercią na podstawie diagnozy śmierci mózgu dotyczy nie tylko szerokich klinicznych, ale i etycznych aspektów.[3] Z dzisiejszej perspektywy jesteśmy bardziej świadomi, że modyfikacja tego kryterium pozostaje w istotnym związku z definicją śmierci. Jak podkreśla A. Szczęsna: "od filozoficznego zadania określenia nawet ograniczonej kontekstowo, medycznej definicji śmierci nie można się uchylić".[4] Kryteria pozwalają bowiem dokonać oceny jakiegoś stanu faktycznego, ale same odnoszą się do określonej koncepcji antropologicznej, funkcjonują w jakimś kontekście społeczno-kulturowym. Śmierć jest zjawiskiem biologicznym, a więc nie następuje w konsekwencji jej stwierdzenia. Diagnoza śmierci przez wieki była bezproblemowa i podejmowano ją na podstawie objawów ustania krążenia i bezdechu. Obecnie w diagnozowaniu śmierci mózgu kluczowym pojęciem jest nieodwracalna utrata wszystkich funkcji mózgowych, a więc śmierć całego mózgu.[5] "Postrzegamy umieranie jako proces. Rozwija się on od osłabienia funkcji aż do jej całkowitej utraty. Końcowy punkt jest określany jako śmierć".[6] Ponieważ istotne funkcje życiowe, takie jak krążenie i oddychanie mogą być dziś podtrzymywane sztucznie, stwierdzenie nieodwracalnej utraty wszystkich funkcji mózgowych staje się koniecznym i wystarczającym warunkiem stwierdzenia śmierci. W przeciwnym wypadku musielibyśmy się zgodzić, że "wentylowany pacjent z całkowicie zniszczonym mózgiem jest żywy".[7]

Kliniczna definicja śmierci może więc przybrać następującą formułę: "osobę uznaje się za zmarłą, gdy nastąpiła całkowita i nieodwracalna utrata wszelkiej zdolności integracji i koordynacji fizycznych i umysłowych funkcji ciała, jako całości".[8] W innym ujęciu śmierć mózgu definiuje się jako: "nieodwracalną utratę wszystkich funkcji całego mózgu, z pniem mózgu włącznie. Kliniczna diagnoza śmierci mózgu jest równoznaczna z nieodwracalną utratą wszystkich funkcji pnia mózgu".[9] Przytoczone definicje śmierci mózgu mają cechy, które świadczą o ich poprawności, to znaczy: odnoszą się do rozpoznawalnej i nieodwracalnej zmiany fizycznej; są selektywne, a więc dotyczą pewnego istotnego momentu; są uniwersalne, ponieważ kryteria użyte do ich stwierdzenia są jednoznaczne, a wyniki testów powtarzalne; oraz całościowe, a nie redukcjonistyczne, dotyczące tak cech fizycznych, jak i umysłowych funkcji człowieka.[10] Równocześnie jednak można się odwoływać do przypadków, które wskazują, że w pewnych sytuacjach śmierć mózgu nie spełnia którejś z przytoczonych cech.[11] Dlatego w medycznej i bioetycznej dyskusji poświęconej definicji śmierci powinno się wyraźnie oddzielić trzy poziomy. Pierwszy z nich, naukowo-medyczny, dotyczy ustalenia adekwatnego kryterium śmierci.

Na drugim poziomie, medyczno-diagnostycznym, określa się testy potwierdzające spełnienie danego kryterium oraz procedury ich przeprowadzania. W obu tych przypadkach podstawową rolę odgrywają kompetencje wynikające z wykształcenia i praktyki medycznej, w dalszej zaś kolejności regulacje prawne. Najwięcej kontrowersji budzi trzeci, filozoficzny poziom, związany z definicją śmierci. Ujęcie śmierci w kategoriach naukowych jest konieczne z medycznego punktu widzenia, nie pozwala jednak na odkrycie jej pełni znaczenia. Kluczem do zrozumienia śmierci w tej szerszej perspektywie jest natomiast kultura, ponieważ "śmierć stanowi okoliczność życia, lecz świadomość śmiertelności pozostaje społeczną, a nie biologiczną rzeczywistością".[12]

Wzrost wiedzy medycznej bezpośrednio się łączy z ewolucją medycznej definicji śmierci. W omawianym okresie nastąpiło w tym względzie przejście od pojęcia śmierci całego człowieka do pojęcia śmierci człowieka jako całości. Tworzące człowieka komórki, tkanki i narządy nie obumierają jednocześnie, lecz proces ten powoduje "dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej".[13] Dlatego też śmierć mózgu, jako koordynatora podstawowych czynności życiowych organizmu, oznacza śmierć człowieka.

Przyczyny kontestacji koncepcji śmierci mózgu

Podstawowe nieporozumienie związane z definicją śmierci człowieka jako śmierci całego mózgu wynika z pomieszania wskazanych powyżej trzech poziomów dyskusji. Medycyna jest bowiem szczególnego rodzaju dyscypliną naukową. Z jednej strony jak fizyka "dąży do odkrycia prawdziwej wiedzy", z drugiej zaś - wiedza ta ma "posłużyć kiedyś lepszemu leczeniu lub zapobieganiu chorobom".[14] Od strony metodologicznej medycyna jest więc nauką empiryczną, w której przybliżamy się do prawdy, istniejącej na poziomie utrwalonego paradygmatu. Paradygmat ten nie jest jednak czymś statycznym i podlega ewolucji, naukę empiryczną cechuje bowiem poszukiwanie nowych interpretacji ustalonych już faktów w szerszym polu poznawczym. Równocześnie celem wysiłków podejmowanych w medycynie jest dobro człowieka - istoty, której nie można zredukować wyłącznie do poziomu empirycznego. W praktyce medycznej należy harmonizować obie te perspektywy, gdyż "przyrodoznawstwo i humanistyka są dwiema stronami medalu natury ludzkiej. Medycyna jest jednym z zastanawiających przykładów ich jedności".[15]

Uzupełnienie dotychczasowego kryterium śmierci "krążeniowo-oddechowej", które podlegało łatwej i powszechnej weryfikacji, kryterium zarezerwowanym tylko dla elity medycznej, stanowiło wielki społeczny wstrząs.[16] Dodatkowo wprowadzenie nowego kryterium śmierci łączono z rozwojem transplantologii i ogromnym zapotrzebowaniem społecznym na narządy "ex cadavere". Nadal można się spotkać ze stwierdzeniami, że śmierć pozostaje zjawiskiem biologicznym, natomiast pojęcie "śmierć mózgu" jest konstruktem społecznym stworzonym dla utylitarystycznych celów. Dlatego R.M. Taylor sugeruje, że tylko ze względu na poważne konsekwencje społeczne należy "zachować pojęcie śmierć mózgu jako konstrukt społeczny, jako «prawną definicję śmierci», lecz odmienną od śmierci biologicznej".[17] Na atmosferę toczących się polemik wpływ miały także różnice dotyczące kryteriów śmierci mózgu i testów potwierdzających ich spełnienie.[18]

Pojawiają się również argumenty czysto medyczne, które nie podważając samej koncepcji śmierci mózgu, przeciwstawiają ten stan takim uszkodzeniom mózgu jak w zespole Guillaina i Barrégo, zespole zamknięcia (locked-in syndrome) i stanie minimalnej świadomości (minimally conscious state).[19] Stwierdzenia, że "diagnoza śmierci mózgu nigdy nie była prosta",[20] nie można utożsamić z podważeniem zasadności samego kryterium śmierci mózgu oraz stosowanych w celu jego potwierdzenia testów sprawdzających. Łatwiej jest stwierdzić zatrzymanie czynności serca niż "zatrzymanie" czynności mózgu. Przypadki zespołów mogących imitować śmierć mózgu uzasadniają jednak opinie, że wszystkie testy stwierdzające śmierć mózgu są równie istotne, i nie powinno się preferować wyłącznie testów dotyczących pnia mózgu.[21] W tym kontekście wskazuje się na znaczenie angiografii mózgowej, która "jest najbardziej niezawodnym testem dla stwierdzenia braku krążenia mózgowego, co jest uznawane za synonim śmierci mózgu".[22] W konkretnych przypadkach już samo zastosowanie EEG może pozostawać w istotnym związku z właściwą diagnozą.[23] Z podobnymi opiniami spotykamy się również w polskiej literaturze: �Aktualnie obowiązujące polskie kryteria rozpoznawania śmierci mózgu są w większości przypadków wystarczające.

Niekiedy zdarzają się jednak sytuacje szczególne, w których zastosowanie instrumentalnych badań uzupełniających mogłoby rozstrzygnąć wątpliwości i usprawnić proces diagnostyczny". Zdaniem R. Bohatyrewicza, A. Makowskiego i S. Kępińskiego "dopuszczenie możliwości ich stosowania powinno zostać zawarte w przyszłej zmodyfikowanej instrukcji dotyczącej rozpoznawania śmierci mózgu".[24] Przytoczone przypadki i opinie potwierdzają zasygnalizowaną już prawidłowość, że w medycynie obserwujemy ciągły rozwój wiedzy i będące jego następstwem modyfikacje praktyki klinicznej.

Czas jednak na bardziej filozoficzne ujęcie zagadnienia. Jeżeli uznamy, że zarówno ustanie krążenia i bezdech, jak i śmierć mózgu są kryteriami pozwalającymi na stwierdzenie śmierci, powstaje pytanie: czy mamy w tych przypadkach do czynienia z jakościowo innymi rodzajami śmierci? Jeżeli nie, postępowanie po śmierci mózgu powinno być analogiczne, jak po jej stwierdzeniu na podstawie kryterium krążeniowo-oddechowego. Konsekwentnie zatem również w tym przypadku "lekarze powinni być upoważnieni do usunięcia urządzeń wentylujących i podtrzymujących funkcje życiowe zaraz po stwierdzeniu śmierci".[25] Druga interpretacja zakłada, że śmierć, która nastąpiła w wyniku zatrzymania akcji serca, i śmierć mózgu nie pokrywają się ze sobą. Śmierć mózgu następuje, chociaż serce wciąż bije; podtrzymywane są również inne funkcje organizmu. Wprowadzone rozróżnienie może prowadzić do konkluzji, że "związane z mózgiem kryteria śmierci nie są spójne zarówno z biologicznym pojęciem śmierci, jak i z naszym tradycyjnym rozumieniem śmierci".[26] Konsekwencją takiego ujęcia jest naturalna obawa dotycząca przesunięcia, chociażby było ono minimalne, istotnej granicy pomiędzy życiem a śmiercią. Filozof uważający, że pytanie o koniec życia człowieka "nie może być rozstrzygnięte wyłącznie na podstawie aktualnego stanu wiedzy biologicznej i klinicznej",[27] może się posunąć w swoich stwierdzeniach o wiele dalej. Może bowiem powiedzieć, że kryterium śmierci mózgu zostało wprowadzone ze względów praktycznych i w jego przypadku mamy do czynienia z "definicją śmierci organizmu ludzkiego (...), a nie z definicją śmierci człowieka. Chcąc zdefiniować śmierć człowieka, musielibyśmy najpierw ustalić, co jest tą cechą, której zanik powoduje, że od tego właśnie momentu człowiek żywy staje się człowiekiem martwym, podobnie jak zanik funkcji pnia mózgowego sprawia, że żywy organizm ludzki staje się organizmem martwym".[28]

Śmierć człowieka nie może znaczyć czegoś innego w zależności od tego, czy stwierdza się ją za pomocą kryterium krążeniowo-oddechowego, czy kryterium śmierci mózgu. Dlatego należy przyjąć, że na podstawie kryteriów medycznych stwierdzamy śmierć mózgu, lecz kryteria te pozostają w istotnym związku ze śmiercią człowieka. Człowiek jest bowiem swoistym bytem, który nie jest ani tylko organizmem, ani tylko duszą (umysłem czy świadomością), lecz ich złożeniem. Proponowane rozwiązanie ma jedynie podkreślić, jak ważne we współczesnej medycynie są oscylacje "między biegunem nauk przyrodniczych, techniki i technologii a biegunem nauk i wartości humanistycznych (...) Medycyna nie utwierdza się na stałe przy żadnym z tych biegunów. Spogląda na ucieleśnionego człowieka dwojgiem oczu, jak na przedmiot badań przyrodniczych, analitycznej, ilościowej wiedzy oraz jak na zintegrowaną, myślącą, czującą i działającą społecznie istotę, na osobowość".[29]

Przykład właściwej syntezy

Przedstawiona analiza wskazuje, że kryterium śmierci mózgu oraz medyczna definicja śmierci mózgu są poprawne antropologicznie. Zakładają one bowiem holistyczną, fizyczno-umysłową (duchową) naturę człowieka. Obowiązująca medyczna definicja śmierci mózgu oraz jej definicje formalno-prawne ujmują śmierć człowieka jako następstwo funkcjonalnej dezorganizacji jego życia na poziomie fizycznym i umysłowym. Kryterium śmierci mózgu oraz medyczna definicja śmierci mózgu pozostają również zgodne z metodologią właściwą dla medycyny. Łączą one bowiem podejście empiryczne, konieczne w praktyce klinicznej, z sądami wartościującymi. Powstaje jednak pytanie o charakterze etycznym: czy kryterium śmierci mózgu już wkrótce nie zostanie zastąpione? Kryterium takim byłaby nieodwracalna i całkowita utrata świadomości, która w przekonaniu wielu etyków jest najbardziej znaczącą własnością ludzkiej natury. Chociaż bowiem za oznakę śmierci uznajemy obumarcie całego mózgu, to "przyparci do muru przyznajemy, że nie jest dla nas ważne, czy ustały wszystkie funkcje mózgowe, czy też niektóre z nich zostały zachowane, jeśli tylko fakt ich trwania nie świadczy o tym, że pacjent mógłby odzyskać świadomość".[30] Obecny stan prawny i kontekst kulturowy wykluczają tak znaczącą redefinicję śmierci. Filozoficzna zaduma nad śmiercią człowieka, nie naruszając autonomii medycyny, wyznacza bowiem wyraźny kontekst praktycznych decyzji, w których uwzględnia się jednak to, kim jest człowiek, czym jest życie i śmierć. Musimy pamiętać jednak, że dziś, jak nigdy wcześniej, ewolucji podlegają także owe kulturowe punkty odniesienia. Po raz pierwszy w historii ludzkości utrwalone wzorce deontologiczne, religijne, a nawet tzw. moralność potoczna - same wymagają ciągłej rewizji swoich założeń. W przeciwieństwie do kryterium śmierci mózgu kryterium śmierci kory mózgowej (tzw. neokortykalne) nie spełnia warunków poprawności antropologicznej, metodologicznej i etycznej. Definicja śmierci oparta na tym kryterium nie byłaby też definicją śmierci człowieka, chyba że zgodzilibyśmy się na radykalną modyfikację dotychczasowej antropologii, etyki i właściwych dla medycyny standardów metodologicznych.

Stanowisko Kościoła katolickiego w kwestii zasadności kryterium śmierci mózgu oraz definicji śmierci jest wyraźne. Kościół bowiem nie rości sobie poprawa do ustalania samego kryterium śmierci lub testów diagnostycznych potwierdzających jego spełnienie. Jan Paweł II w przemówieniu do uczestników XVIII Międzynarodowego Kongresu Towarzystwa Transplantologów, 29 sierpnia 2000 roku w Rzymie, potwierdził wcześniejszą praktykę w tej kwestii: "w odniesieniu do stosowanych dzisiaj wskaźników, które pozwalają stwierdzić, że nastąpiła śmierć - czy to związanych ze zjawiskami mózgowymi, czy też bardziej tradycyjnie z czynnikami krążeniowo-oddechowymi - Kościół nie formułuje opinii technicznych. (...) W tym miejscu można orzec, że przyjęte w ostatnim czasie kryterium [śmierci mózgu], (...) jeśli jest rygorystycznie stosowane, nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z istotnymi założeniami rzetelnej antropologii". Kryterium to pozwala na osiągnięcie stopnia osądu etycznego, który jest określany jako pewność moralna. "Taka pewność moralna jest uważana za niezbędną i wystarczającą podstawę dla etycznie poprawnego działania".[31]

Przypisy

1. R. Bohatyrewicz, A. Makowski, S. Kępiński: Rozpoznawanie śmierci mózgu. W: W. Rowiński, J. Wałaszewski, L. Pączek, red.: Transplantologia kliniczna. Warszawa, WL PZWL, 2004: 50

2. A. Paolin, A. Manuali, F. Di Paola i wsp.: Reliability in diagnosis of brain death. Intensive Care Med., 1995; 21: 657-662

3. Por. Tamże: 657

4. A. Szczęsna: Wokół medycznej definicji śmierci. W: M. Gałuszko, K. Szewczyk, red.: Umieranie bez lęku: wstęp do bioetyki kulturowej. Warszawa-Łódź, PWN, 1996: 65

5. Por. D.J. Horan: Definitions of death: current legal status. W: The new technologies of birth and death, medical, legal and moral dimensions. St Louis, Pope John XXIII Center, 1980: 128

6. V.J. Collins: Definition of death. W: The new technologies of birth and death, medical, legal and moral dimensions, dz. cyt.: 117

7. R.M. Taylor: Reexamining the definition and criteria of death. Semin. Neurol., 1997; 17: 267

8. R.J. White, H. Angstwurm, I. Carasco de Paola, red.: Working Group on the Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death. Citta del Vaticano, Pontificia Academia Scientiarum, 1992: 81

9. Guidelines for the determination of death: report of the Medical Consultants on the Diagnosis of Death to the President�s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA, 1981; 246: 2184-2186

10. Por. D. Lamb: What is death? W: R. Gillon, red.: Principle of health care ethics. Chichester, John Wiley & Sons, 1994: 1029-1030

11. Por. H.J. Türk: Śmierć mózgowa w aspekcie filozoficznym. W: A. Marcol, red.: Etyczne aspekty transplantacji narządów: materiały z sympozjum w Kamieniu Śląskim w dniach 15-16.04.1996. Opole, WT UO, 1996: 57-76

12. B.A. Koenig, P.A. Marshall: Death. W: S.G. Post, red.: Encyclopedia of bioethics. wyd. 3. T. 2. New York, Macmillian Reference, 2004: 546

13. J. Duda: Transplantacja w prawie polskim: aspekty cywilnoprawne. Kraków, Zakamycze, 1998: 68

14. H.R. Wulff, S.A. Pedersen, R. Rosenberg: Filozofia medycyny. Warszawa, PWN, 1993: 65

15. J. Tatoń: Filozofia w medycynie. Warszawa, PZWL, 2003: 86

16. J. Mahoney: Bioethics and belief: religion and medicine in dialogue. London, Sheed & Ward, 1992: 39

17. R.M. Taylor: Reexamining the definition and criteria of death, dz. cyt.: 269

18. Por. G.A. Van Norman: A matter of life and death: what every anesthesiologist should know about the medical, legal, and ethical aspects of declaring brain death. Anesthesiology, 1999; 91: 257-287

19. Por. R. Hughes, G. McGuire: Neurologic disease and the determination of brain death: the importance of a diagnosis. Crit. Care Med., 1997; 25: 1923-1924; R.E. Cranford: Death, definition and determination of. W: S.G. Post, red.: Encyclopedia of bioethics. wyd. 3. T. 2. New York, Macmillian Reference Division, 2004: 606

20. E.F.M. Wijdicks: Determining brain death in adults. Neurology, 1995; 45: 1003-1011

21. Por. Tamże: 1003-1011

22. A. Paolin, A. Manuali, F. Di Paola i wsp.: Reliability in diagnosis of brain death, dz. cyt.: 661 23. Por. M.A. Williams, J.I. Suarez: Brain death determination in adults: more then meets the eye. Crit. Care Med., 1997; 25: 1787-1788

24. R. Bohatyrewicz, A. Makowski, S. Kępiński: Rozpoznawanie śmierci mózgu, dz. cyt.: 59

25. H.R. Beresford: Brain death. Neurol. Clin., 1999; 17: 295

26. R.M. Taylor: Reexamining the definition and criteria of death, dz. cyt.: 269

27. J. Kopania: Etyczny wymiar cielesności. Kraków, Aureus, 2002: 76

28. Tamże: 77

29. J. Tatoń: Filozofia w medycynie, dz. cyt.: 84

30. P. Singer: O życiu i śmierci: upadek etyki tradycyjnej. Warszawa, PIW, 1997: 63

31. Jan Paweł II: Do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego. Oss. Rom., wyd. pol. 2000; 11-12: 38

---