Hemochromatoza

Hemochromatoza jest rzadką chorobą, której istota polega na nadmiernym wchłanianiu żelaza z przewodu pokarmowego i jego odkładaniu się w tkankach ustrojowych, w szczególności wątrobie i trzustce. Jest to choroba metaboliczna dziedziczna, choroba pojawia się tylko gdy jest odziedziczona po obojgu rodzicach- nosicielach choroby. U zdrowego człowieka żelazo uwolnione z rozpadających się krwinek czerwonych jest wbudowywane do nowo powstających erytrocytów Patogenetycznie i klinicznie wyróżniamy hemochromatozę pierwotną i wtórną.

Żelazo jest pierwiastkiem niezbędnym do prawidłowego wzrostu i rozwoju organizmów żywych. Jego ilość oraz prawidłowe rozmieszczenie w organizmie zmieniają się u człowieka wraz z wiekiem. U człowieka dorosłego zasób żelaza waha się w granicach od 3 do 5 g. z czego białko ¾ zawarte jest w hemoglobinie, mioglobinie, katalazach, enzymach oddechowych i barwnikach. Około 0,5 g. stanowi żelazo zapasowe.

Organizm człowieka gospodaruje żelazem oszczędnie, a jego bilans utrzymywany jest w równowadze przez dostarczanie tego pierwiastka z pokarmem. Zasadniczą rolę w regulacji wchłaniania żelaza odgrywają komórki błony śluzowej jelita, natomiast przy podaniu pozajelitowo zostaje ono wychwytywane przez komórki układu siateczkowo- środgłonowego. Nadmiar żelaza odkłada się przede wszystkim w wątrobie, w postaci ferrytyny i hemosyderyny.

Hemochromatoza należy do tzw. mutacji założycielskich. Powstała w północno-zachodniej Europie i na skutek działania doboru stabilizującego przetrwała do dnia dzisiejszego. Potencjalna korzyść wynikająca z posiadania jednej kopii zmutowanego genu HFE chroniła przed anemią z niedoboru żelaza.

Na uwagę zasługuje fakt, iż ta choroba uratowała życie wielu mieszkańcom pradawnej Europy. Mutacja umożliwiająca przeżycie w trudnych warunkach, a przez to promująca ludzi będących jej nosicielami, jest zwana mutacją założycielską. Pewien kanadyjski neurogenetyk dr Sharon Moalem wysnuł tezę, która wyjaśniła dlaczego w XIV wieku hemochromatoza była w Europie tak rozpowszechniona. Okazało się, że to ona ocaliła Europejczyków przed "czarną śmiercią" - plagą dżumy, która spustoszyła nasz kontynent. Ofiarą zarazy padła wtedy co najmniej trzecia część ludności Europy. Co w takim razie mogą mieć ze sobą wspólnego tak różne choroby jak dżuma i hemochromatoza. Okazuje się, że istnieje tu zaskakujący związek. Bakterie Yersinia pestis wywołujące dżumę niszczą organizm człowieka za pomocą jego własnych komórek odpornościowych. Używają ich jako nie do końca dobrze zamkniętej furtki wiodącej do wnętrza ciała człowieka. Bakterie te w niebywale filuterny sposób wykorzystują do rozmnażania żelazo zawarte w makrofagach (jedne z komórek układu odpornościowego).

Hemochromatoza pierwotna jest chorobą rzadko występującą, genetycznie uwarunkowaną, dziedziczącą się recesywnie, związana ściśle z genem HLA-A. Mężczyzni zapadają 5-20-krotnie częściej niż kobiety. Klinicznie objawy choroby występują zwykle pomiędzy 45 a 60 rokiem życia.

Mechanizmy patofizjologiczne w hemochromatozie pierwotnej są do tej pory nie wyjaśnione. Przypuszcza się, że przyczyną jej jest defekt komórek błony śluzowej jelita, powodujący nadmierne wchłanianie. Niezależnie od tego sugerowane jest zwiększenie powinowactwa wątroby dla transferryny na skutek istnienia patologicznego receptora żelaza, a także wysuwana jest możliwość nadmiernego spichrzania przez układ siateczkowo-śródbłonowy i wzmożonej syntezy ferrytyny. Żelazo w osoczu krwi prawie w całości związane jest z transferryną. W stanach prawidłowych 1/3 transferryny wysycona jest żelazem. Ilość żelaza, która może być związana przez transferrynę, nazywamy całkowitą zdolnością wiązania żelaza. W hemochromatozie żelazo odkłada się w tkankach w zbyt dużej ilości, całkowita jego pula w organizmie zwiększa się ponad 10-krotnie, a w wątrobie i trzustce nawet 50-100-krotnie. Stężenie tego pierwiastka w osoczu znacznie wzrasta. Duże jest też wysycenie tranferryny żelazem, w związku z czym wartość TIBC jest mniejsza. W wątrobie dochodzi do spichrzenia żelaza i następowego włóknienia , dotyczy to zresztą prawie wszystkich narządów w tym śledziony, trzustki, mięśnia sercowego i skóry. Obraz anatomopatologiczny wątroby w pełni rozwiniętej hemochromatozie wykazuje typową marskość drobnoguzkową z licznymi złogami żelaza w hepatocytach.

Pierwszym krokiem do rozpoznania hemochromatozy jest zwykłe badanie krwi, polegające na oznaczeniu saturacji transferyny. Jeśli badanie wykaże nadmierną ilość żelaza we krwi, lekarz może zlecić dodatkowe testy, aby określić stężenie żelaza i ocenić stan wątroby. Wiele osób żyje przez całe lata w wysokim poziomem żelaza w organizmie przed postawieniem diagnozy. Średni czas od wystąpienia objawów do rozpoznania hemochromatozy wynosi około 10 lat. Objawy choroby rozwijają się najczęściej powoli i na pierwszy plan wysuwają się zwykle dolegliwości związane z cukrzycą. Cukrzyca, występująca aż u 60-80 % wszystkich chorych i będąca następstwem odkładania żelaza w trzustce, jest chwiejna, ze skłonnością do kwasicy i naprzemiennie hipoglikemii. Współistnieją z nią lub dołączają się osłabieniem znużenie, chudnięcie oraz różnie intensywne, brunatnoszare przebarwienia błon śluzowych i skóry w okolicach pach, pachwin, moszny, zwłaszcza dobrze widoczne w bliznach. Pojawiać się też może biegunka i bóle brzucha. Wątroba jest zawsze powiększona, twarda, często bolesna na ucisk. U 2/3 chorych stwierdza się powiększenia śledziony. Rozwijająca się z biegiem lat pełnoobjawowa marskość jest przyczyną pojawiania się pajączków naczyniowych na skórze, utraty owłosienia pach, pachwin i okolicy łanowej, u mężczyzn zaniku jąder, osłabienia i zaniku popędu płciowego. Natomiast u kobiet dochodzi do ustania miesiączkowania. Z przyczynę zmian endokrynologicznych przyjmuje się albo niewydolność gonad albo zaburzenia osi podwzgórze-przysadka. W odróżnieniu od marskośći alkoholowej w hemochromatozie nie występuje ginekomastia, natomiast stężenie testosteronu jest obu typach marskości zmniejszone. U ponad połowy chorych występują objawy ze strony układu krążenia pod postacią kardiomiopatii, czyli masywne nacieczenie żelazem mięśnia sercowego. Na pierwszym miejscu wśród objawów sercowych należy odnotować zaburzenia rytmu i niewydolność, która wiedzie do śmierci. Wczesnym przejawem hemochromatozy mogą być objawy narządów ruchu, które mogą przypominać zapalenie reumatologiczne stawów.

Obok klasycznych objawów, brunatnego przebarwienia błon śluzowych, cukrzycy i marskość oraz dodatkowych objawów ze strony układu krążenia i stawów duże znaczenie mają wyniki laboratoryjne. W bioptatach wątroby, szpiku, błony śluzowej żołądka stwierdza obfite złogi żelaza. Pomocny w rozpoznaniu choroby jest test deferoksaminowy, wykazanie ponad 2,5 mg żelaza w moczu zebranym 6 godzin po domięśniowym podaniu 500 mg deferoksaminy świadczy o hemochromatozie. Laparoskopia i biopsja wątroby potwierdzają rozpoznanie choroby.

Leczenia hemochromatozy polega z jednej strony na stosowaniu diety ubogiej w żelazo oraz na leczeniu cukrzycy i marskości wątroby, a drugiej strony na usuwaniu nadmiaru żelaza z organizmu. Leczenie dietetyczne jest trudne, gdyż należy nie tylko usuwać z pożywienia produktów zawierające większe ilości łatwo przyswajalnego żelaza, ale także uwzględniać niedobory białkowe, będące następstwem marskości oraz cukrzycę a więc ograniczać nadmiar węglowodanów. Należy pamiętać, że alkohol wzmaga resorpcję żelaza, obowiązuje bezwzględny zakaz jego spożywania.

Nadmiar żelaza z organizmu usuwamy stosując systematyczne upusty krwi. Upuszczenie jednorazowo 500 ml krwi, zwykle 1 raz w tygodniu, pozwala na zmniejszenie ilości żelaza o mniej więcej około 250mg. W czasie leczenia upustami krwi należe stale kontrolować stężenie hemoglobiny oraz żelaza w surowicy.

Innym sposobem eliminacji żelaza z organizmu jest stosowanie związków chelatujących. Deferoksaminę podajemy doustnie, w dawkach podzielonych, 500-1000mg/d, lub też domięśniowo, początkowo 1.0 g a następnie po 500 mg co 4 godziny. Deferoksamina podana doustnie wiąże kompleksowo żelazo w przewodzie pokarmowym i hamuje jego wchłanianie, natomiast podana domięśniowo wzmaga wydalanie tego pierwiastka . W czasie leczenia należy kontrolować ciśnienie tętnicze oraz stężenia żelaza w surowicy. W czasie podawania leku mocz barwi się na czerwono. Cukrzyca wymaga odpowiedniego leczenia dietetycznego i podawania insuliny. Prostym sposobem kontroli efektów leczenia jest oznaczenie stężenia ferrytyny w surowicy krwi. Raz w roku obowiązuje kontrolna biopsja wątroby.

Rokowanie zależy od zaawansowania zmian w wątrobie i w sercu oraz stanu gospodarki węglowodanowej. Hemochromatoza nie leczona prowadzi stopniowo do nasilającej niewydolności krążenia oraz wątroby i do śmierci. W około 20% przypadków, nawet prawidłowo leczonych, powstają wieloogniskowe złośliwe wątrobiaki, będące przyczyną zgonu.

Diagnostyka w hemochromatozie wrodzonej. współczynnik wątrobowy żelaza

Hemochromatoza wtórna różni się od pierwotnej patomechanizmem oraz brakiem uszkodzeń tkankowych, mimo obfitych złogów żelaza, które odkłada się przede wszytkim w śledzionie , wątrobie i układzie limfo-retikularnym. Przyczyną hemochromatozy wtórnej jest nadmierne przyjmowanie żelaza np. przy leczeniu niedokrwistości lub nadużywanie alkoholu. Mimo też być ona następstwem wielokrotnych przetoczeń krwi. Występuje również u niedożywionych Murzynów szczepu Bantu.

Leczenie hemochromatozy wtórnej jest podobne jak pierwotnej.

Literatura

1. „Leczenie przewodu pokarmowego” , J. Stasiewicz, wydawnictwo lekarskie PZWL

2. „Choroby układu pokarmowego”, John King,

3. „Choroby wątroby i dróg żółciowych”, R. Brzozowski, wydawnictwo lekarskie PZWL

4. Internet

Słowniczek

Ferrytyna-białko kompleksujące jony żelaza Fe³⁺ i przechowujące je w wątrobie.

Ferrytyna pełni istotną funkcję we wszystkich żywych organizmach, utrzymując żelazo w dostępnej i nieszkodliwej formie. Jej synteza jest ściśle regulowana zarówno na etapie transkrypcji, jak i translacji, a na ekspresję genu ferrytyny wpływa wiele czynników

Hemosyderyna - białko zawierające żelazo w formie koloidalnej. Występuje w wątrobie i powstaje gdy podawane pozajelitowe żelazo (np. w wyniku częstych transfuzji) jest w nadmiarze.

TIBC (całkowita zdolność wiązania żelaza przez surowicę) jest jednym z parametrów umożliwiających dokładną ocenę wewnątrzustrojowej gospodarki żelazem.Jest pośrednim pomiarem stężenia transferyny.całkowitą ilość żelaza, którą może związać transferyna.

Hepatocyt, komórka wątrobowa - wieloboczna komórka, stanowiąca podstawowy element strukturalny miąższu wątroby.

Ginekomastia (łac. gynaecomastia, ang. gynecomastia) - powiększenie się sutka u mężczyzny, na skutek rozrostu tkanki gruczołowej, włóknistej i tłuszczowej

---