SKIEROWANIE NA ZABIEGI FIZJOTERAPEUTYCZNE
Nazwa zakładu Adres zakładu wraz z numerem telefonu Regon Nazwa jednostki organizacyjnej zakładu Adres jednostki organizacyjnej zakładu wraz z numerem telefonu Kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej stanowiący V część systemu kodu resortowego Nazwa i kod komórki organizacyjnej
/Pieczątka/ nr umowy z NFZ
|
Data ………………………
Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne
Fizjoterapia domowa
|
||||
Proszę o wykonanie cyklu zabiegów fizjoterapeutycznych u Pacjenta
Imię /imiona/ i nazwisko ………………………………………………………………………………..
Data urodzenia ∟∟∟∟∟∟∟∟ PESEL ∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ Płeć: M/K*
Adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu * : kod pocztowy ∟∟- ∟∟∟ miejscowość………………………………., nr domu…….., nr lok…….. Gmina ……………………………………… Telefony ……………………………………………. |
|||||
Rozpoznanie /w języku polskim/……………………………………………………. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… |
ICD-10 |
||||
Opis dysfunkcji narządu ruchu, deficytu neurologicznego, inna przyczyna kierowania na rehabilitację …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji /rozrusznik serca lub metal w ciele pacjenta, przyjmowane leki/ ………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Długość cyklu terapeutycznego: 20 dni, 40 dni, 60 dni, 80 dni
|
|||||
Rodzaj zabiegu |
1/………….. |
2/………….. |
3/…………… |
4/…………… |
5/…………... |
Liczba powtórzeń |
……………. |
……………. |
…………….. |
……………... |
…………….. |
Czas trwania zabiegu |
……………. |
……………. |
…………….. |
……………... |
…………….. |
Parametry zabiegu |
……………. |
……………. |
…………….. |
…………….. |
…………….. |
Okolica ciała [prawa, lewa] |
……………. |
……………. |
……………. |
……………. |
……………. |
Pieczęć i podpis lekarza kierującego |
|
||||
*Niepotrzebne skreślić
Nazwa zakładu, adres, telefon zakładu, REGON
Nazwa jednostki organizacyjnej zakładu, adres, telefon
kod identyfikacyjny jednostki organizacyjnej zakładu
Nazwa i kod komórki organizacyjnej
Numer umowy z NFZ
KARTA ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH
Imię /imiona/ i nazwisko pacjenta …………………………………………… data urodzenia………...........
L.p. |
Data |
Rodzaj i kod zabiegu |
Czas trwania zabiegu |
Parametry zabiegu |
Okolica ciała |
Podpis wykonującego |
Podpis pacjenta/opiekuna |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*zaznacz właściwe
Oświadczam, że:
- wyrażam zgodę na zaproponowane leczenie
- zobowiązuję się do dostarczenia lekarzowi kierującemu informacji o wynikach zleconej rehabilitacji.
- instruktaż ćwiczeń otrzymałem/am
………………………… …………………………….
Data podpis pacjenta/opiekuna
____________________________________________________________________________________________________
Założone cele terapii zostały osiągnięte:
a/ całkowicie
b/ częściowo
c/ nie osiągnięte*
Opinia i uwagi fizjoterapeuty: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………… …………………………….
Data podpis fizjoterapeuty
*Właściwe zaznaczyć
1