„ROLA PIELĘGNIARKI W POSTEPOWANIU Z CHORYM WE WSTRZĄSIE W WARUNKACH SZPITALNYCH”

RATOWNICTWO MEDYCZNE

WYKONANIE:

KAMILA NOWAK

PIELĘGNIARSTWO LICENCJAT I ROK

2005/2006 r.

WSTRZĄS jest stanem niedostatecznej perfuzji tkankowej, prowadzącym do spadku dostawy tlenu i substratów (hipoperfuzja). W zależności od czynnika wywołującego wstrząs rozróżnia się cztery jego postacie:

1. wstrząs hipowolemiczny (krwotoki, oparzenia, biegunki);

2. wstrząs kardiogenny (zawał mięśnia sercowego, częstoskurcz, zespół niskiego rzutu serca);

3. wstrząs anafilaktyczny (wywołany gwałtowną reakcją alergiczną);

4. wstrząs septyczny (rozległe zakażenia - sepsy najczęściej bakteriami Gram +).

WYKAZ PRODUKTÓW LECZNICZYCH WCHODZĄCYCH W SKŁAD ZESTAWU PRZECIWWSTRZĄSOWEGO, RATUJĄCEGO ŻYCIE, KTÓRE MOGĄ BYĆ PODANE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ, POŁOŻNĄ

1) Antazolini hydrochloridum (Phenazolinum) 50 mg/ml - 5 amp. a 2 ml;

2) Aqua pro inj. - 5 amp. a 5 ml;

3) Atropini sulfas 1 mg - 10 amp. a 1 ml;

4) Calcii chloridum lub Calcii glubionas - roztwory 10 % - 10 amp. a 10 ml;

5) Hydrocortisonum 250 mg - 5 fiol. a 250 mg + 5 amp. rozp. a 2 ml;

6) Epinephrinum (adrenalina) a 1 mg - 10 amp. a 1 ml;

7) Glucosum 20 % 2 - 10 amp. a 10 ml;

8) Natrii chloridum 0,9 % - 10 amp. a 10 ml.

Płyny infuzyjne:

1) Calcii chloridum + Kalii chloridum + Natrii chloridum (Płyn Ringera) - 1 op. a 250 ml;

2) Glucosum 5 % - 1 op. a 500 ml;

3) Glusocum 10 % - 1 op. a 500 ml;

4) Natrii chloridum 0,9 % - 2 op. a 500 ml.

OGÓLNY SCHEMAT POSTĘPOWANIA PODCZAS WSTRZĄSU - PIELĘGNIARKA:

1. Rozpoznanie podstawowych objawów wstrząsu.

2. Ułożenie chorego w bezpiecznej pozycji.

3. Zapewnienie pacjentowi spokoju i informowanie o wykonywanych czynnościach.

4. Minimalizacja bodźców nasilających lęk, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa.

5. Dokonywanie pomiarów i ocena objawów wstrząsu (określenie ciśnienia tętniczego, częstości tętna, oddechów, pomiar temperatury ciała) .

6. Zapewnienie drożności dróg oddechowych, w razie potrzeby prowadzenie sztucznej wentylacji i masażu serca.

7. Założenie wkłucia dożylnego.

8. Podawanie leków i wykonywanie czynności w zależności od rodzaju wstrząsu.

9. Pobranie krwi na badanie zgodnie z zaleceniem lekarskim.

10. Założenie cewnika do pęcherza moczowego.

11. Założenie i prowadzenie karty bilansu wodnego.

12. Zapewnienie utrzymania stałej temperatury ciała chorego.

13. Jeżeli jest to konieczne, przygotowanie chorego do specjalistycznych badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych.

14. Pielęgniarka asystuje podczas różnych czynności lekarskich w zależności od wstrząsu.

15. Prowadzenie monitorowania, analizy i dokumentacji.

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

Standard opieki nad chorym we wstrząsie hipowolemicznym - pielęgniarka:

• rozpoznaje podstawowe objawy wstrząsu: przyspieszenie akcji serca, spadek skurczowego ciśnienia tętniczego krwi (<90mmHg) i amplitudy ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca, zapadnięte żyły szyjne, przyspieszenie i spłycenie oddechu, blada, zimna, wilgotna skóra, wystąpienie sinicy na palcach kończyn górnych, dolnych oraz warg, spadek diurezy poniżej 20 ml/godz., pobudzenie motoryczne i/lub psychiczne;

• układa chorego w pozycji leżącej;

• zapewnia choremu drożność dróg oddechowych, w razie konieczności prowadzi sztuczną wentylację i masaż serca;

• określa drogi utraty objętości płynów na podstawie obserwacji i uzyskanych informacji (obecność, lokalizacja oraz nasilenie bólu i krwawienia, odkrztuszanie krwi, smołowate stolce, krwawe wymioty, wymioty, biegunka, zaburzenia krzepnięcia, przyjmowane leki przeciwkrzepliwe, uraz);

• ocenia stopień utraty krwi przy użyciu Wskaźnika Wstrząsowego, który oznacza iloraz wartości tętna i ciśnienia skurczowego krwi tętniczej;

1. WW < 0,8; utrata krwi < 10% - wartości prawidłowe;

2. WW 0,8-1; utrata krwi mniejsza niż 20-30% - zagrażający wstrząs;

3. WW > 1; utrata krwi 30-50% - rozwinięty wstrząs;

• zakłada grubą kaniulę do żyły obwodowej;

• asystuje podczas zakładania centralnego wkłucia dożylnego u chorego;

• pobiera krew na badania zgodnie z zaleceniem lekarskim w celu:

1. oznaczenia grupy krwi, poziomu hematokrytu, morfologii, stężenia elektrolitów, mocznika, kreatyny, cukru, białka w surowicy i kwasu mlekowego (krew na próbę krzyżową pobiera przed przetoczeniem Dekstanu);

2. oceny krzepnięcia i fibrynolizy;

3. oceny równowagi kwasowo-zasadowej;

• przygotowuje i podłącza płyny dożylne zgodnie ze zleceniem lekarskim w celu uzupełnienia objętości krwi krążącej i przywrócenia przepływu tkankowego, przestrzegając obowiązujących w tym zakresie zasad;

• przestrzega zasad bezpiecznej transfuzji, obserwuje chorego podczas podłączenia krwi (wykonywania próby biologicznej), jej przetaczania i po zakończeniu wlewu;

• zakłada choremu cewnik do pęcherza moczowego;

• zakłada i prowadzi kartę bilansu wodnego;

• przed założeniem kaniuli do tętnicy promieniowej wykonuje test Allena (uciska swoimi kciukami równocześnie tuż ponad nadgarstkiem tętnicę promieniową i łokciową, po upływie 60 s zwalnia ucisk tętnicy łokciowej, bladość ręki spowodowana niedokrwieniem powinna ustąpić i dłoń powinna się zaczerwienić w ciągu 3-5 s);

• asystuje podczas zakładania linii tętniczej;

• zabezpiecza i oznacza kaniulę założoną do tętnicy, zapobiegając w ten sposób przypadkowemu podaniu leków;

• prowadzi monitorowanie, analizę i dokumentowanie:

• częstości tętna;

• ciśnienia tętna (różnica między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym krwi tętniczej);

• ciśnienia tętniczego krwi (skurczowego, rozkurczowego, średniego) za pomocą metody pośredniej (nieinwazyjnej sfigmomanomerii obwodowej, z użyciem mankietu, z użyciem mankietu, którego szerokość powinna być dostosowana do obwodu ramienia) lub bezpośredniej (inwazyjnej sfigmomanometrii tętniczej) po wprowadzeniu do wybranej tętnicy (promieniowej, ramiennej, udowej) kaniuli połączonej z urządzeniem pomiarowym;

• ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP);

• zapisu czynności serca po wykonaniu badania EKG i podłączeniu chorego do kardiomonitora, zwracając uwagę na zaburzenia rytmu serca i objawy niedokrwienia mięśnia sercowego;

• przepływu włośniczkowego;

• temperatury ciała (ocenia temperaturę obwodowych części ciałą oraz różnicę między temp. tułowia i palucha);

• wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru;

• częstości i charakteru oddechów oraz gazów krwi;

• funkcji nerek poprzez kontrolę diurezy godzinowej (przywrócenie wydalania moczu 0,5-1 ml/kg/h wskazuje, że przepływ nerkowy jest wystarczający);

• stanu świadomości chorego (skala Glasgow);

• wyników badań laboratoryjnych;

• podaje nawilżony tlen przez cewnik do nosa lub przez maskę ściśle przylegającą do twarzy;

• w przypadku gdy stan wstrząsu się przeciąga lub chory traci przytomność, zachodzi konieczność intubacji i prowadzenia sztucznej wentylacji, wykonuje toaletę drzewa oskrzelowego zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie zasadami, kontroluje pracę respiratora;

• zapewnia choremu poczucie bezpieczeństwa, zmniejsza lęk przez stałą obecność, uspokajanie i nadzór;

• zapewnia utrzymanie stałej temp. ciała poprzez ogrzanie chorego;

• bierze udział w leczeniu (działając zgodnie z zaleceniem lekarskim), które ma na celu:

1. zmniejszenie zapotrzebowania na tlen (uspokojenie i ogrzanie chorego, zniesienie nieprzyjemnych bodźców bólowych);

2. zwiększenie objętości krwi krążącej (roztwory elektrolitowe, roztwory osoczozastępcze i krwinki w zależności od hematokrytu);

3. pokrycie potrzeb energetycznych (wlew glukozy z insuliną);

4. usprawnienie przepływu przez mikrokrążenie (środki rozszerzające naczynia w zależności od ciśnienia krwi, Dekstran, podaż węglowodanów w celu korekcji kwasicy metabolicznej, profilaktyka przeciwzakrzepowa);

5. podtrzymanie czynności serca (preparaty naparstnicy, Dopamina);

6. natlenowanie krwi (tlenoterapia, oddech kontrolowany);

• prowadzi ścisły nadzór i dokumentuje podjęte działania leczniczo-pielęgnacyjne.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Standard opieki nad chorym we wstrząsie kardiogennym- pielęgniarka:

• rozpoznaje podstawowe objawy wstrząsu;

• układa chorego w łóżku, unosząc lekko głowę i klatkę piersiową;

• zapewnia spokój i informuje o wykonywanych czynnościach;

• minimalizuje bodźce nasilające lęk;

• dokonuje pomiaru i oceny objawów wstrząsu:

• wartości ciśnienia tętniczego krwi (krytyczny spadek ciśnienia skurczowego < 80 mmHg lub spadek > 60 mmHg od wartości wyjściowej);

• spadek diurezy (< 20 ml/godz.);

• hipoperfuzja (chłodna, blada, wilgotna skóra, tachykardia, zaburzenia świadomości o różnym stopniu nasilenia, duszność), w zawale ściany dolnej tachykardia może nie występować;

• zapewnia drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby prowadzi sztuczną wentylację i masaż serca;

• podaje tlen przez maskę (10-15 l/min), aby utrzymać pO₂ w granicach 75-120 mmHg, poniżej tych wartości zachodzi konieczność intubacji;

• zakłada dwa wenflony do żył obwodowych - jak największy rozmiar (optymalnie zielony);

• asystuje podczas zakładania wkłucia do żyły centralnej oraz linii tętniczej (w celu pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą krwawą i pobierania krwi do oznaczenia równowagi kwasowo-zasadowej);

• zabezpiecza i pielęgnuje wkłucia dożylne (obwodowe i centralne) oraz linię tętniczą;

• pobiera krew do badania w celu oznaczenia: poziomu hematokrytu, leukocytozy, elektrolitów, wskaźników krzepnięcia, kreatyniny, mocznika, enzymów sercowych (CK, CK-MB, GOT), markerów sercowych (troponina), prób czynnościowych wątroby oraz gazometrii krwi tętniczej;

• podłącza płyny infuzyjne opanowujące hipowolemię zgodnie z zaleceniem lekarskim;

• zakłada cewnik do pęcherza moczowego, prowadzi pomiar diurezy godzinowej i dobowej;

• prowadzi kartę bilansu płynów;

• umieszcza elektrody kardiomonitora na klatce piersiowej, tak aby nie przeszkadzały podczas wykonywania pełnoodprowadzeniowego EKG (czerwona pod prawym obojczykiem, żółta - pod lewym obojczykiem, zielona w okolicy lewego podżebrza, biała - pod mostkiem);

• wykonuje pełnoodprowadzeniowy zapis EKG, z dokładnym zaznaczeniem niezmywalnym pisakiem punktów przyłożenia elektrod na klatce piersiowej (ważne przy porównywaniu kolejnych zapisów EKG i dokładnej diagnostyce wstrząsu);

• monitoruje:

• tętno, ciśnienie tętnicze krwi mierzone metodą pośrednią lub bezpośrednią, czyli krwawą;

• temperaturę ciała;

• saturację krwi tętniczej;

• częstość i charakter oddechów;

• zapis czynności elektrograficznej serca;

• przepływ w naczyniach włosowatych;

• ośrodkowe ciśnienie żylne;

• wyniki badań laboratoryjnych, pamiętając, że podwyższone stężenie potasu, mocznika i kwasica metaboliczna sprzyjają zaburzeniom rytmu;

• interpretuje wyniki powyższych pomiarów oraz ciśnień uzyskanych w trakcie pomiaru za pomocą cewnika Swana-Ganza;

• rejestruje wyniki uzyskanych pomiarów w indywidualnej dokumentacji chorego;

• utrzymuje kontakt z chorym, zapewniając mu poczucie bezpieczeństwa psychicznego;

• przygotowuje chorego do specjalistycznych badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych: echokardiografia przyłóżkowa, kontrapulsacja wewnątrzaortalna, koronografie, monitorowanie za pomocą cewnika Swana-Ganza:

• informuje chorego o badaniu, sposobie wykonania i konieczności współpracy w trakcie badania;

• układa chorego w określonej pozycji w zależności od rodzaju badania lub zabiegu;

• obserwuje zachowanie chorego oraz parametry życiowe w trakcie i po zakończeniu zabiegu (najpierw co 15 min. przez 2-3 godz., potem co 30min.) oraz sygnalizuje ewentualne zaburzenia w stanie zdrowia;

• przed wykonaniem echokardiografii trzyłóżkowej odpina elektrody monitorujące, zasuwa żaluzje w oknach, zapewniając lepszą widoczność obrazu na ekranie, zakłada żel na skórę;

• przygotowuje jałowy zestaw do wprowadzenia cewnika Swana-Ganza oraz wózek reanimacyjny, asystuje podczas zabiegu;

• odnotowuje w karcie obserwacyjnej przebieg zabiegu, wartości ciśnienia zaklinowania włośniczek płucnych, które uważane jest za równoważne z ciśnieniem w lewej komorze (i wynosi 6-12 mmHg);

• podaje na zlecenie lekarza leki z zależności od wartości ciśnienia zaklinowania;

• przed wykonaniem kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i koronagrafii przygotowuje miejsce nakłucia do zabiegu (okolica tętnicy udowej), poprzez ogolenie pachwiny i zastosowanie środka antyseptycznego na skórę;

• asystuje przy ocenie sprawności centralnego wkłucia;

• przed wykonaniem koronagrafii przygotowuje wyniki badania krwi: morfologia, PTT, fibrynogen, płytki krwi, elektrolity, mocznik, glukoza, kreatynina, proteinogram, lipidy, grupa krwi, próba krzyżowa, EKG, rtg, transportuje chorego do pracowni angiografii;

• po wykonaniu zabiegu:

• echokardiografii przyłóżkowej usuwa żel ze skóry, przykleja ponownie elektrody monitorujące zapis EKG;

• kontrapulsacji wewnątrzaortalnej: kontroluje diurezę (zmniejszenie diurezy może świadczyć o uciśnięciu tętnicy nerwowej przez cewnik), kontroluje temp. kończyny podłączonej do monitora (jeżeli jest ona niższa o 1,5-2 ˚C od temperatury drugiej kończyny, świadczy to o niedostatecznym ukrwieniu kończyny),kontroluje zabarwienie, czucie i przepływ w naczyniach włosowatych obu kończyn dolnych, szczególnie tętno na tętnicy grzbietowej stopy po stronie, w której założony jest cewnik; informuje chorego o konieczności ograniczenia aktywności fizycznej i pozostaniu w łóżku w pozycji leżącej, prowadzi obserwację opatrunku, ze względu na możliwość wystąpienia krwotoku;

• uczestniczy w leczeniu przyczynowym nieinwazyjnym poprzez podaż na zlecenie lekarskie środków farmakologicznych, które mają na celu:

• opanowanie bólu i lęku, przez co mają swój udział w zmniejszeniu strefy zawału (Morfina);

• reperfuzję zamkniętej przez zakrzep tętnicy wieńcowej (Streptokinaza),

• zmniejszenie możliwości reokluzji po zakończonym leczeniu trombolitycznym (Heparyna);

• zmniejszenie obciążenia wstępnego (Nitrogliceryna);

• obserwuje chorego i zgłasza lekarzowi pojawienie się ewentualnych objawów ubocznych stosowanych leków:

• Morfina - osłabienie czynności oddechowej, nudności, wymioty, bradykardia, skurcz oskrzeli (w przypadku pojawienia się objawów ubocznych podaje na zlecenie lekarza Naloksan, który przywraca czynność oddechową osłabioną działaniem Morfiny;

• Streptokinaza - krwawienia ze śluzówek, z miejsc wkłuć, czerwone zabarwienie moczu, smoliste stolce, krwioplucie;

• Heparyna - przedłużony czas krzepnięcia, krwawienia ( w przypadku działań ubocznych podaje na zlecenie siarczan protaminy unieczynniajaący działanie Heparyny).

• prowadzi ścisły nadzór i dokumentuje podjęte działania leczniczo-pielęgnacyjne.

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

Pielęgniarka:

• rozpoznaje podstawowe objawy wstrząsu: polekowy wstrząs anafilaktyczny może wystąpić w krótkim czasie po podaniu leku, u chorego pojawiają się wówczas takie objawy jak: duszności, zaburzenia oddychania, zblednięcie, oziębienie powłok, przyspieszenie częstości tętna, spadek ciśnienia tętniczego, niepokój, utrata przytomności;

• układa chorego w bezpiecznej pozycji - chorego należy ułożyć płasko;

• zapewnia spokój i informuje o wykonywanych czynnościach;

• minimalizuje bodźce nasilające lęk;

• zapewnia drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby prowadzi sztuczną wentylację i masaż serca;

• podaje domięśniowo adrenalinę w dawce: 0,3 mg - dla dzieci i 0,5 mg -dla dorosłych (tj. 1/3 lub ½ amp. Adrenalinum 0,0001g/1ml; pielęgniarka może maksymalnie podać bez zlecenia lekarza Epinephrinum (Adrenalinum) a 1mg - 10 amp. a 1 ml);

• niezwłocznie wkłuwa w żyłę igłę ( najlepiej typu Venflon z cewniczkiem plastikowym) i podłącza wlew kroplowy z płynem wieloelektolitowym (PWE) (pielęgniarka może podać bez zlecenia lekarza Płyn Ringera - 1 op. a 250 ml) lub 5% glukozę (pielęgniarka może podać bez zlecenia lekarza Glucosum 5 % - 1 op. a 500 ml), przetaczając płyn możliwie szybko;

• podaje dożylnie Hydrocortyzon w dawce 200-600 mg (2-6 amp.) (pielęgniarka może podać bez zlecenia lekarza Hydrocortisonum 250 mg - 5 fiol. a 250 mg + 5 amp. rozp. a 2 ml). Hydrocortisonum hemisuccinatum a 0,1 g (2ml) lub inny sterydowy o podobnym działaniu ( na zlecenie lekarza);

• ponadto korzystne jest dożylne, powolne wstrzyknięcie leku o działaniu antyhistaminowym, np. Fenazoliny 100 mg (1 amp. Phenazolinum 0,1 mg (2ml), a także preparatów wapna np. Calcium 10% 5-10 ml ( na zlecenie lekarza). Wapnia nie można podawać, jeżeli chory jest aktualnie leczony naparstnicą - digitalis lub strofantyną;

• przy objawach duszności wywołanym stanem spastycznym oskrzeli podaje dożylnie aminofilinę 0,25 g ( 1 amp. Aminophylinum 2,5 % - 10ml) ( na zlecenie lekarza);

• przy utrzymaniu się dłużej niż 15 min. spadku skurczowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 85 mmHg, konieczne jest zastosowanie wlewu kroplowego z adrenaliną 5 mg ,500 ml glukozy 5% lub z noradrenaliną (Leonor) 500 ml glukozy ( na zlecenie lekarza), podając płyn bardzo ostrożnie tak, aby utrzymać ciśnienie skurczowe tętnicze na poziomie 90-100 mmHg;

• należy pamiętać, że po przypadkowym donaczyniowym podaniu zawiesin, leku, np. penicyliny prokainowej, może wystąpić zespół objawów pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego, halucynacji, drgawek, bez zapaści krążeniowej (zespół Hoigne), należy wówczas podać lek uspokajający, np. Relanium 10 mg domięśniowo, nie stosować leków o działaniu krążeniowym i antyhistaminowym;

• monitoruje, analizuje i dokumentuje: ciśnienie krwi, częstość tętna, OCŻ, diurezę, pO₂ we krwi tętniczej, reakcję na podanie płynów.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Pielęgniarka:

• rozpoznaje podstawowe objawy wstrząsu;

• układa chorego w bezpiecznej pozycji;

• zapewnia spokój i informuje o wykonywanych czynnościach;

• minimalizuje bodźce nasilające lęk;

• zapewnia drożność dróg oddechowych, w razie potrzeby prowadzi sztuczną wentylację i masaż serca;

• zakłada wenflon do żyły i szybko podaje płyny dożylnie, podaje się Dekstran (na zlecenie lekarza), glukozę (pielęgniarka może podać bez zlecenia lekarza Glucosum 5 % - 1 op. a 500 ml) lub roztwór wieloelektrolitowy (pielęgniarka może podać bez zlecenia lekarza Płyn Ringera 1op. 250 ml);

• pobiera krew na posiew i bezzwłocznie podaje antybiotyki na zlecenie lekarza, nie czekając na wynik posiewu;

• w razie podejrzenia posocznicy meningokokowej (młodzi dorośli z plamiczą wysypką), podać i.v. 300mg Hydrokortyzonu (bez zlecenia lekarza pielęgniarka może podać Hydrocortisonum 250 mg - 5 fiol. a 250 mg + 5 amp. rozp. a 2mg), ponieważ przyczyną hipotonii może być obustronny krwotok do nadnerczy (zespół Waterhouse-Friderichsena);

• asystuje przy zakładaniu cewnika do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego OCŻ i kontynuuje przetaczanie płynów koloidowych ( lub krwi), aż OCŻ będzie wynosić +5 do 10 cm H₂O;

• zakłada cewnik do pęcherza moczowego, wartość diurezy pozwala ocenić przepływ krwi przez nerki, powinien on wynosić >0,5 ml/kg na godzinę;

• monitoruje, analizuje i dokumentuje: ciśnienie krwi, częstość tętna, OCŻ, diurezę, pO₂ we krwi tętniczej, reakcję na podanie płynów.

BIBLIOGRAFIA:

1. KOMUNIKAT Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1978 r. Postępowanie w razie polekowego wstrząsu anafilaktycznego (Dz. Urz. MZiOS Nr 12/81, poz. 45, wersja poprawiona z 1 grudnia 1993 r.) (OKRĘGOWA RADA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH województw wrocławskiego i legnickiego „Poradnik dla pielęgniarek i położnych” Agencja Edukacujno-Autorska, Wrocław 1996 r.);

2. pod red. M. Kózki „Stany zagrożenia życia” Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001 r.;

3. D. Springins, J. Chambers „Ostry dyżur”, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Poznań 1995 r.;

4. pod red. T. Widomskiej-Czekalskiej “Internistyczna intensywna terapia I opieka pielęgniarska”, PZWL, wyd. II, Warszawa 1991 r.

10

---