Wykład 5.

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE

Mózgowe porażenie dziecięce jest to niepostępujące zaburzenie czynności OśUN, które powstaje w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym.

Jest to schorzenie poważne. Wymaga wieloletniej rehabilitacji.

Epidemiologia: Polska - około 1,5% - 2%.

Czynniki wywołujące mózgowe porażenie dziecięce:

• Niedotlenienie (przedłużający się poród, poród kleszczowy, poród przy pomocy próżniociągu, ręcznej) w wyniku uszkodzenia naczyń.

• Wylewy śródczaszkowe.

• Wcześniactwo (masa ciała <2500g).

• Zakażenie OśUN (wirusowe lub zapalne).

• Hiperbilirubinemia (fizjologiczna żółtaczka noworodków - wysiew bilirubiny - może prowadzić do uszkodzenia jąder podkorowych).

W zakresie czynności ruchowych OUN spełnia następujące zadania:

• Kontroluje ruchy dowolne i mimowolne, a nie działa bezpośrednio na mięśnie.

• Wpływa i rozwija koordynację ruchową, odruchy postawy, równowagi i lokomocji.

• Kieruje czynnością zmysłów (wzrok, słuch, czucie) i poprzez nie działa na sprawność ruchową.

W zakresie czynności psychiczno - umysłowych OUN kieruje rozwojem procesów poznawczych i uczuciowych.

W dziecięcym porażeniu mózgowym dominują następujące objawy:

• Zaburzenia strefy ruchowej w postaci porażeń lub niedowładów kończyn.

• Zaburzenia napięcia mięśni o charakterze hiper- i hipotonii.

• Zaburzenia rozwoju reflektorycznego.

• Ruchy mimowolne.

• Zaburzenia równowagi i zborności ruchów.

• Przykurcze mięśni.

Cechy charakterystyczne MPD:

1. Zaburzenia napięci mięśni.

2. Zaburzenia koordynacji ruchów.

3. Zaburzenia rozwoju odruchowego.

4. Zaburzenia czucia własnego w przestrzeni.

5. Zaburzenia rozwoju psychicznego.

6. Zaburzenia funkcjonowania zmysłów.

Wtórne objawy ze strony narządu ruchu:

1. Przykurcze mięśniowe.

2. Deformacje kostno - stawowe.

Objawy towarzyszące:

1. Opóźnienia w rozwoju umysłowym.

2. Zaburzenia zachowania.

Objawy pozostałe:

• Uszkodzenia wzroku (50% dzieci z MPD),

• Zaburzenia refrakcji,

• Ubytki w polu widzenia,

• Zaburzenia analizy i syntezy wzrokowej,

• Zez, oczopląs, zanik nerwu wzrokowego,

• Zaburzenia słuchu (25% dzieci z MPD) o charakterze upośledzenia lub głuchoty typu odbiorczego,

• Zaburzenia rozwoju mowy - dyslalia, jąkanie, dysartria, alalia,

• Padaczka (35% dzieci z MPD).

Inne:

• Zaburzenia ssania,

• Brak reakcji na głos, obecność matki,

• Brak utrzymywania głowy (opada do tyłu),

• Zaburzenia chwytności,

• Krzyżowanie kończyn dolnych i nieprawidłowe ustawienie stóp (tendencja do ustawienia końskiego).

Klasyfikacja MPD wg Ingrmana:

1. Porażenie lub niedowład kurczowy połowiczny (hemiparesis, hemiplegia spastica).

2. Obustronny kurczowy niedowład lub porażenie (diparesis, diplegia spastica).

3. Obustronny niedowład lub porażenie połowicze (hemiplegia bilateralis).

4. Zespół móżdżkowy.

5. Zespoły pozapiramidowe.

6. Postacie mieszane.

W praktyce najczęściej występują:

1. Postać z niedowładem spastycznym kończyn dolnych (60%),

2. Postacie z niedowładem połowicznym,

3. Postać z niedowładem czterech kończyn,

4. Zespoły móżdżkowe, pozapiramidowe i mieszane,

5. Postać z wygórowaniem odruchów - zespół dziecka wiotkiego.

Leczenie DPM polega na rehabilitacji. Jest to leczenie paliatywne, celem którego jest poprawa funkcji i zdobycie umiejętności potrzebnych do życia codziennego. Wymaga dużego poświęcenia rodziny. Jest to postępowanie usprawniające. Dobrane ćwiczenia należy wdrożyć jak najwcześniej. Prowadzą to poradnie w trybie ambulatoryjnym. W Poradni Rehabilitacyjnej pokazuje się matce ćwiczenia, które później wykonywane są w domu. Przyjęcie na oddział następuje tylko wtedy, gdy potrzebne jest zaopatrzenie ortopedyczne lub planowany jest zabieg chirurgiczny.

W latach 70-tych przeprowadzono dyspensaryzację dzieci z ciąż zagrożonych. W ten sposób bardzo szybko kwalifikowano te dzieci do rehabilitacji. Obecnie nie jest to refundowane z NFZ.

Metody rehabilitacji

Nowoczesne metody rehabilitacji u dzieci z uszkodzeniem CUN zawsze są neurofizjologiczne. Cel: odbudowanie wzorca ruchowego zbliżonego do wzorca zdrowego dziecka poprzez stopniowy rozwój postawy, równowagi i lokomocji.

Zasada leczenia DPM opiera się na:

1. Wczesnym rozpoznaniu.

2. Wcześnie rozpoczętym leczeniu.

3. Kompleksowym leczeniu usprawniającym.

4. Wykorzystaniu zdolności kompensacyjnych rozwijającego się CUN.

Leczenie usprawniające opiera się na dostarczeniu dziecku z uszkodzeniem CUN stymulacji wzrokowej, słuchowej, dotykowej i proprioceptywnej ze zwiększoną częstością, intensywnością i wydłużonym czasem oddziaływania w zorganizowanej i dopasowanej do aktualnego poziomu rozwoju dziecka formie.

1. Metoda Karola i Bety Bobath

• NDT - neurodevelopmental therapy - nawiązuje do neurofizjologicznego wzorca rozwoju dziecka.

• Techniki ćwiczeń: handling, pielęgnacja złożeniowa, ćwiczenia rozciągające, ćwiczenia równowagi.

• Metoda ta ma najwięcej zwolenników, ciągle wprowadzane są modyfikacje.

W metodzie Bobathów stosuje się:

1. Odpowiednie techniki ćwiczeń i pielęgnacji złożeniowej, które opierają się na hamowaniu nieprawidłowych wzorców postawy i ruchu;

2. Odpowiednie układanie dziecka (positioning);

3. Zmianę ułożenia punktów kluczowych;

4. Rozluźnienie - np. przez głaskanie, potrząsanie kończynami, wahadłowe ruchy tułowia i kończyn.

Techniki ułatwiania - torowanie:

• Poruszanie punktami kluczowymi.

• Dodatkowe techniki torujące jak: nacisk, kompresja stawów, wibracja.

2. Metoda V. Vojty

Dużą popularnością cieszy się metoda wypracowana przez V. Vojtę. Metoda ta polega na stymulowaniu rozwoju ruchowego poprzez wyzwalanie wzorców odruchowej lokomocji (pełzanie i przetaczanie). Wzorce wyzwala się w specjalnej pozycji, drażniąc tzw. „strefy wyzwolenia”. Zaletą metody jest możliwość kierowania aktywnością ruchową dziecka.

Metody można łączyć.

Odruch LANDUA

0 - 6 tygodnia

7 tydz. - 3/4 mies.

6 - 24 miesiąc

Próba zawieszenia pachowego

IA 0 - 3 miesiąca

IB 3 - 7 miesiąca

II od 7 miesiąca

(tendencja do podparcia

kończynami dolnymi)

Odruchy Vojty

Boczne wychylanie trzymanego za tułów dziecka

I 0 - 10 tygodnia

Dziecko jest wychylane

II 4 - 7 miesiąca

(pozycja żabki)

III 8 - 14 miesiąca

(tendencja do podparcia

prostowanie kończyn)

Próba zwisu poziomego wg Collisa (modyfikacja wg Vojty)

I 0 - 4 miesiąca

II 4 - 6 miesiąca

III 8 - 9 miesiąca

(tendencja do podparcia)

Do stymulacji ruchowej stosuje się pełzanie dziecka, która to czynność obejmuje cały układ ruchowy. Przy tej czynności można ocenić cechy porażenia i wskazać jego lokalizację.

Schemat pełzania

Głowa zawsze zwraca się na boki (Vojta używa określeń takich jak strona twarzowa, strona potyliczna oraz kończyna twarzowa i kończyna potyliczna). Ćwiczenie pełzania są osiągane przez stymulację uciskiem punktów na ciele dziecka ułożonego w pozycji wyjściowej do pełzania naprzemiennego. Punkty te są strefami wyzwalania odruchu pełzania.

Główne strefy wyzwalania odruchów Vojty

• Potylica w okolicy kresy kaskowej,

• Środek policzka lub kąt żuchwy,

• Nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej - prostowanie kończyny górnej do tyłu,

• Przyśrodkowa powierzchnia dolnej nasady kości promieniowej - ruch zginania i wysuwania kończyny do przodu,

• Kłykieć przyśrodkowy uda - zgięcie kończyny dolnej,

• Zewnętrzna strona guza piętowego - ruch prostowania kończyny dolnej,

• Klatka piersiowa dwa palce poniżej sutka - ruch obrotu tułowia,

ucisk tych stref stymuluje reakcje pełzania w całości.

3. Metoda Fay`a - Domana - Delacato (zwana metodą filadelfijską)

Opiera się na kompleksowym leczeniu usprawniającym. Celem jest reorganizacja sieci neuronowych w korze czuciowej i ruchowej - tworzenie nowych połączeń synaptycznych. Stanowi system uniwersalny i kompleksowy pozwalający na stymulację rozwoju wszystkich funkcji mózgu.

Metoda filadelfijska akcentuje kształcenie i włączanie rodziców w proces kompleksowego usprawniania. Rodzice odgrywają rolę pierwszoplanową. Jest dostępna tylko niewielkiej liczbie polskich dzieci.

W tej metodzie obowiązuje zasada realizacji programów postępowania:

Program I - samokształcenie rodziców.

Program II - kurs dla rodziców (50 godzin zajęć), pogłębianie wiedzy na temat konkretnego przypadku chorego dziecka.

Program III - wykonuje się w ośrodku leczącym - każde dziecko po przebadaniu otrzymuje indywidualny program ćwiczeń. Rodzice są terapeutami.

Program IV - wprowadza nowe elementy usprawniające. Realizuje on zadania terapeutyczne, które można podzielić na:

• Działanie „podłogi” - wytworzenie odruchu lokomocji przez pełzanie

• Działania motoryczne - wytworzenie nawyków ruchowych kontrolowanych przez CUN

• Działania oddechowe - wyrobienie odruchu prawidłowej funkcji oddechowej

• Działania równoważne - wyrobienie poczucia równowagi

• Działania stymulacji wzorku, słuchu, mowy

• Działania stymulacji czynności manualnych.

Działania powyższe są dostosowane do możliwości pacjenta, odpowiednimi wzorcami tzw. paHerningami.

Doman potwierdził praktycznie działania układu nerwowego na zasadzie łuku odruchowego, „pętli cybernetycznej”. Rozwój motoryczny jest dobry, gdy pętla działa dobrze.

W usprawnianiu dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym obserwuje się neurorozwojowe podejście do tego zagadnienia. Można je dostrzec w większości stosowanych i akceptowanych obecnie metod.

Metody uzupełniające

1. Metoda Petö - metoda nauczania kierowanego

Węgierski profesor Petö pracował z osobami niepełnosprawnymi, obserwując ich dysfunkcje skonstruował meble pomagające wykonywać funkcje życiowe. Podobne meble skonstruował dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym pomagające w usprawnianiu i w funkcjonowaniu. Ośrodki szkoleniowe znajdują się w Budapeszcie. W Polsce mamy tylko jeden ośrodek stosujący tę metodę.

Metoda ta jest szczególnie przydatna dla dzieci w wieku szkolnym. Uczy samodzielnego ubierania, zapinania guzików, wiązania butów, samodzielnego jedzenia. Meble mają szczebelki, które ułatwiają np. wstawanie. Ćwiczą czynności chwytne. Usprawnia się funkcje mowy - należy mówić do dziecka, ale także dawać mu czas na wypowiedzenie się. Nie jest to metoda neurofizjologiczna.

2. Hippikoterapia

Jest cenną formą usprawniania polegającą na jeździe dziecka na końskim grzbiecie. Ruch konia podczas jazdy stępa powoduje rozluźnienie, podobnie działa ciepło grzbietu zwierzęcia. Ćwiczenia na koniu wyrabiają odruchy równowagi. Ćwiczenia przeznaczone są dla dzieci, które siedzą. Prowadzone są przez przeszkolonych instruktorów z wykorzystaniem wybranych ras koni (mniejsze i spokojniejsze, np. pony, koniki polskie) przystosowanych do pracy z dzieckiem.

3. Terapia logopedyczna

Konieczna jest u około 70% dzieci. Ocenia się predyspozycje do mówienia, a więc właściwości anatomofizjologiczne i stan obwodowego aparatu mowy oraz prawidłowe funkcjonowanie struktur mózgowych, własną aktywność dziecka i środowisko rodzinne i wychowawcze.

Ćwiczenia logopedyczne obejmują 2 obszary działania:

1. Usprawnianie aparatu artykulacyjnego

2. Stymulację rozwoju języka

4. Zaopatrzenie ortopedyczne

Duże znaczenie przypisuje się różnym przedmiotom ortopedycznym. We wcześniejszych okresach są to łuski korekcyjne stanowiące zaopatrzenie nocne, stosowane w celu zapobiegania przykurczom i deformacjom w stawach kończyn. Ortezy - są używane w celu stabilizacji korekcji, odciążenia i poprawy funkcji chodu. W niektórych przypadkach stosuje się aparaty szynowo - opaskowe na kończyny dolne w celu nauki chodu. Aparaty powinny być lekkiej konstrukcji i możliwie niezbyt wysokie. Do aparatów dostosowuje się obuwie.

5. Zabiegi operacyjne

1. Na mięśniach

Cel: poprawa funkcji mięśni, zniesienie przykurczy, poprawa postawy ciała i funkcji. Najczęściej prowadzi się na grupie mięsni mięśni przywodzących uda miotomia, zapobieganie przed krzyżowaniem kończyn i zwichnięciem w stawach biodrowych; wydłużenie grupy tylnej mięśni uda (zmniejszenie przykurczu, poprawa funkcji kolana), wydłużenie ścięgna Achillesa (wskazane, gdy dziecko chodzi na palcach, brak pełnego obciążenia w stopie - nasilone przodostopie, końskostopie - gdy brak efektu wykonuje się usztywnienie w stawie skokowym). W kończynie górnej czasem wydłuża się mięśnie palców. Przed zabiegami wykonuje się bilans mięsni, operacja może je osłabić.

2. Na nerwach obwodowych

Neurotomie (przecięcie) nerwu zasłonowego i piszczelowego (nerwy unerwiające mięsnie).

3. Kostne

Korekcja podwichnięcia/zwichnięcia stawów biodrowych (głowy kości udowej).

6. Metoda Hallwicka

Polega na nauce pływania dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych fizycznie. Oparta jest na zasadach hydrodynamiki i wykorzystaniu mechanizmów pracy ciała ludzkiego. Znajduje zastosowanie w różnych dysfunkcjach narządu ruchu. Dzieci powinny być zrównoważone psychicznie i mieć kontakt słowny i wzrokowy z terapeutą. Fizjoterapeuta musi nauczyć dzieci niepełnosprawnych wykorzystania dynamicznych czynności wody, czyli:

• Zdolności utrzymania się na wodzie;

• Wykorzystania ciśnienia pionowego (wyporność i równowaga);

• Wykorzystanie punktu zwrotnego (środku) ciała - nauka obrotu;

• Pozornej oporności (poprawny ruch w wodzie);

• Turbulencji wody (wykorzystanie ruchu wody wzdłuż linii oporowych ciała).

W tej metodzie przywracania równowagi wykorzystuje się:

• Rotację pionową,

• Rotację boczną,

• Rotację kombinowaną,

• Opanowanie wejścia do wody przez zsunięcie się z brzegu basenu.

Zasady metody Hallwicka (fazy)

3. Zahamowanie ruchu

• Wyporność (poznanie przez nurkowanie).

• Równowaga w bezruchu (umiejętność swobodnego leżenia w wodzie).

Momenty ułatwiające

• Ślizg - turbulencja - bierne unoszenie ciała przez wodę wprawioną w ruch.

• Postępy w pływaniu (pływanie na plecach, ruch wiosłowy dłońmi, praca ramion).

• Gry i zabawy w wodzie.

Zalety metody Hallwicka

• Rozluźnienie,

• Wiara w siebie,

• Nauka sterowania głową,

• Panowanie nad ciałem i ruchami mimowolnymi,

• Podbudowanie własnej wartości,

• Koncentracja,

• Reedukacja,

• Rozciąganie,

• Złagodzenie bólu i napięcia,

• Poprawa refleksu,

• Zwiększenie odwagi i samodzielności,

• Współzawodnictwo,

• Wykonywanie ćwiczeń niemożliwych do wykonania na ziemi,

• Kształtowanie i panowanie nad ciałem,

• Umiejętność obrotów.

Dzieci z wielokrotnymi kalectwami np. DPM z niedowładem czterokończynowym:

• Dysfunkcja ruchu,

• Zaburzenia wzroku,

• Upośledzenie umysłowe,

• Padaczka.

W procesie lecznico - wychowawczym powinna brać udział rodzina dziecka:

1. Należy przygotować i przeszkolić rodzinę w zakresie programu postępowania i realizacji:

1. Instruktaż ambulatoryjny;

2. Przyjmowanie matki z dzieckiem na oddział rehabilitacyjny.

2. Dokonać oceny realizacji usprawniania w warunkach domowych:

1. Ocena pomocy, adaptacji, wyposażenia i mieszkania;

2. Ocena potrzeby porad pielęgniarki, fizjoterapeuty i psychologa.

3. Przeprowadzanie badań kontrolnych w placówkach rehabilitacyjnych:

1. Ocena rozwoju dziecka i dostosowania programu postępowania.

Dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wymagają kompleksowej rehabilitacji ukierunkowanej na prowadzenie rozwojowe i leczniczo-wychowawcze dzieci.

Prawidłowe oddziaływanie psychologiczne w okresie dzieciństwa i wieku szkolnego, terapia rodziny zapobiegają zahamowaniu emocjonalnemu i społecznemu. Badania potwierdziły hipotezę, że prawidłowe interakcje między dziećmi sprawnymi a chorymi powoduje zwiększenie poziomu funkcjonalności dzieci niepełnosprawnych.

W procesie leczenia zwraca się uwagę na:

1. Wczesne rozpoznanie.

2. Wczesną kompleksową rehabilitację prowadzoną pod kierunkiem fizjoterapeuty.

3. Ustalenie indywidualnego dla każdego dziecka programu kompleksowej rehabilitacji i sposoby realizacji przez rodzinę.

Zasady usprawniania ruchowego

1. Ruch zbliżony do ruchu prawidłowo rozwijającego się dziecka.

2. Hamowanie odruchów patologicznych, pobudzenie i utrwalenie odruchów fizjologicznych.

3. Usprawnienie przebiegające wg naturalnego następstwa.……

4. Usprawnienie od głowy e kierunku dolnych części ciała, przenoszenie ćwiczeń od proksymalnych do dystalnych części ciała oraz włączanie dużych grup mięsni do małych precyzyjnych mięśni.

5. Torowanie ruchów skrętnych między barkami a miednicą.

6. Doskonalenie osiągniętej pozycji metodą powtórzeń.

7. Duża rola opisu słownego ćwiczenia w celu nawiązania kontaktu z dzieckiem.

8. Nauka czynności związanych z samoobsługą i nauka mowy.

9. Dostosowanie skali ćwiczeń do możliwości dziecka na danym etapie.

10. Włączenie rodziców, szczególnie matki w proces usprawniania.

SKOLIOZY

Skolioza - boczne skrzywienie kręgosłupa.

Podział etiologiczny:

1. Kostnopochodne:

1. Wrodzone,

2. Torakopochodne,

3. Układowe.

2. Neuropochodne:

1. Wrodzone,

2. Porażenia wiotkie,

3. Porażenia spastyczne,

4. Porażenia w przebiegu nerwiako - włókniowatości.

3. Mięśniopochodne:

1. Wrodzone,

2. W przebiegu dystrofii mięśni,

3. Inne.

4. Idiopatyczne - o etiologii niejasnej, prawdopodobnie wieloczynnikowe. Możemy podzielić je:

• chronologicznie wg wieku:

1. wczesnodziecięce 0 - 3 r.ż. (ustępujące i progresujące),

2. dziecięce 3 - 10 r.ż.,

3. dorastających (młodzieńcze) > 10 r.ż., (najczęściej obserwowane).

• w zależności od wartości skrzywienia - wg wartości kątowej skoliozy:

1. małe < 40⁰,

2. umiarkowane 40⁰ - 60⁰,

3. poważne 60⁰ - 80⁰,

4. bardzo zaawansowane > 80⁰.

Podział Grucy w zależności od wartości kąta skoliozy:

I <30⁰,

II 30⁰ - 60⁰,

III > 60⁰.

Oceny kąta skoliozy dokonuje się na podstawie zdjęć Rtg. Określa się kręgi wchodzące w skład skoliozy i wyznacza się kąt skoliozy od kręgu szczytowego.

Grupa skolioz funkcjonalnych - zniekształcenia w płaszczyźnie czołowej są następstwem skrócenia jednej kończyny lub w przebiegu zespołów bólowych kręgosłupa.

Leczenie skolioz

1. Odpowiednio dobrane ćwiczenia:

• Asymetryczne;

• Rozciągające stronę wklęsłą;

• Wzmacniające stronę wypukłą skrzywienia;

• Oddechowe;

• Korygujące postawę ciała tzw. antygrawitacyjne;

• W wodzie (pływanie na plecach, kraulem B);

• W przypadku zwiększonej kifozy piersiowej stosuje się ćwiczenia lordozujące;

• W przypadku zbyt dużej lordozy piersiowej - ćwiczenia kifotyzujące;

• Odpowiednie żywienie - preparaty wapnia, witaminy, tran - wzmocnienie układu kostnego.

• Metoda gorsetowa:

• Gorset Cheneau - działanie korygujące na rotację kręgów, podkamienny, mało widoczny, dla skolioz piersiowych, wykonane z polietylenu.

• Typu Boston - gorset dla skolioz lędźwiowych.

• Inne stosowane powyżej ramienia nie były chętnie używane.

14

---