Postępowanie fizjoterapeutyczne po złamaniu szyjki kości udowej

z niewydolnością oddechową.

Złamanie szyjki kości udowej (fractura colli femoris)

Jest to całkowite lub częściowe złamanie kości udowej w jej części tworzącej staw biodrowy, zwanej szyjką kości udowej. Złamanie to dotyczy zazwyczaj ludzi starszych, przeważnie kobiet i jest najpoważniejszym powikłaniem osteoporozy. Ponad 50% tych złamań występuje u ludzi po 80 roku życia. Złamanie to zdarza się również u osób młodych i w średnim wieku, a jego przyczyną jest najczęściej poważny uraz.

Przyczyny:

- uraz - najczęściej upadek (u starszych) lub wypadek komunikacyjny (u młodszych),

- złamanie samoistne - bez zauważalnego urazu, w przypadku istniejącej wcześniej, poważnej choroby stawu biodrowego.

Czynniki sprzyjające:

• osteoporoza, głównie pomenopauzalna,

• nowotwory kości,

• przyjmowanie leków obniżających odporność (np. leki sterydowe),

• choroba osteogenesis imperfecta (wrodzona choroba kości, które są kruche i łatwo ulegają złamaniom),

• zaburzenia gospodarki wapniowej,

• złe odżywianie, szczególnie niedobory wapnia i białka,

• choroby mózgu,

• uprawianie niebezpiecznych sportów.

Najczęstsze dolegliwości i objawy:

• silny ból w okolicy stawu biodrowego, w większości przypadków uniemożliwiający chodzenie;

• obrzmienie, bolesność przy dotykaniu i zasinienie okolicy chorego biodra;

• zniekształcenie okolicy chorego biodra;

• bardzo często charakterystyczne ustawienie chorej kończyny, która cała jest skręcona na zewnątrz;

• skrócenie chorej kończyny.

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga zauważenie któregoś z wymienionych powyżej objawów po urazie biodra !!

Badania dodatkowe

Do rozpoznania złamania zwykle wystarcza zdjęcie rentgenowskie. Inne badania wykonywane przed operacją to: zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, EKG, badania krwi i moczu.

Sposoby zapobiegania:

Przede wszystkim należy dbać o jak najlepszy stan układu kostnego poprzez:

właściwe odżywianie, zapewniające wystarczającą dobową dawkę wapnia (1000-1500 mg) w produktach mlecznych lub przyjmowanie gotowych preparatów wapnia

stosowanie u kobiet w okresie pomenopauzalnym hormonalnej terapii zastępczej, wyłącznie pod kontrolą lekarza, co jest najlepszym środkiem zapobiegającym osteoporozie

dodatkowo należy unikać sytuacji grożących upadkiem, a osoby z zaburzeniami równowagi powinny stosować laski lub chodziki.

Możliwe powikłania:

• pogorszenie stanu ogólnego chorego, ze zwiększeniem ryzyka infekcji,

np.: zapalenia płuc,

• brak zrostu złamania (do 30%),

• szybki rozwój zmian zwyrodnieniowych biodra (do 30%),

• obumarcie głowy kości udowej (do 30%),

• powikłania zakrzepowo-zatorowe,

• uszkodzenie nerwów lub naczyń krwionośnych w okolicy złamania,

• odleżyny spowodowane koniecznością długotrwałego unieruchomienia w łóżku,

• zakażenie rany pooperacyjnej,

• śmierć chorego (ok. 6%),

• wszystkie te powikłania zdarzają się znacznie częściej, jeżeli pacjent nie może być leczony operacyjnie.

Cel leczenia:

Jak najszybsze uruchomienie pacjenta, gdyż tylko to chroni go przed większością powikłań związanych z długotrwałym leżeniem w łóżku.

Leczenie:

• skuteczne leczenie choroby jest wyłącznie operacyjne - w zależności od płaszczyzny złamania możliwe jest zastosowanie prętów Ebnera czy blaszki kątowej. W powrocie do sprawności najważniejsza jest skuteczna rehabilitacja.

• po zabiegu konieczne jest jak najszybsze usprawnianie chorego, pacjenci zwykle wstają i rozpoczynają chodzenie z pomocą rehabilitanta w 2-3 dniu po operacji;

• początkowo niezbędne przy chodzeniu są kule lub balkonik;

• powrót do normalnej aktywności odbywa się stopniowo, pod ścisłą kontrolą lekarza, może to czasami trwać nawet kilka miesięcy;

• po zagojeniu rany pooperacyjnej możliwe są normalne czynności higieniczne i pielęgnacyjne operowanego biodra;

• pacjenci, którzy nie mogą być operowani z powodu złego ogólnego stanu zdrowia, muszą być leczeni za pomocą wyciągu zakładanego na chorą kończynę lub tzw. gipsowego buta derotacyjnego. Takie leczenie wymaga zwykle ok. 6-8 tygodniowego leżenia w łóżku i jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań.

Leczenie farmakologiczne

Jest to leczenie wspomagające. Stosowane leki to:

• środki przeciwbólowe;

• antybiotyki, aby zapobiec infekcji rany pooperacyjnej;

• leki przeciwzakrzepowe;

• często konieczna jest transfuzja krwi lub jej preparatów;

• leki stosowane w leczeniu osteoporozy (po wyjściu ze szpitala).

Leczenie operacyjne

W zależności od rodzaju złamania fragmenty kostne są łączone ze sobą przy pomocy specjalnych płyt lub śrub albo złamany fragment kości udowej jest zastępowany endoprotezą, całkowitą lub częściową, zależnie od wieku chorego.

Dobór odpowiednich metod leczenia na dzień dzisiejszy jest dość zróżnicowany - od leczenia zachowawczego po operacyjne polegające albo na usztywnieniu stawu albo na wszczepieniu tzw. sztucznego biodra (endoprotezy stawu biodrowego).

Postępowanie fizjoterapeutyczne

W przypadku złamania szyjki kości udowej termin rozpoczęcia ćwiczeń zależy od rodzaju złamania, sposobu repozycji i unieruchomienia. U wszystkich chorych zaleca się jak najwcześniejsze ogólne usprawnianie, ćwiczenia oddechowe, starając utrzymać w pełnej sprawności kończyny nie objęte złamaniem.

W przypadku złamania wklinowanego KD zazwyczaj pozostawia się bez opatrunku gipsowego, zabezpiecza się ją przed rotacją zew. szyną lub łuską gipsową. Ćwiczenia złamanej kończyny zaczynamy już w pierwszych dniach po wypadku. Prowadzi się najpierw ćwiczenia czynne stopy oraz napinanie mięśni uda. Następnie zaleca się czynne zginanie prostownika kolana (m. quadriceps femoris) oraz prowadzone ruchy zginania i prostowania w stawie biodrowym. W zależności od stanu miejscowego złamania wprowadza się ruchy prowadzone odwodzenia i przywodzenia w st. biodrowym. Stopniowo przechodzi się do ruchów czynnych w biodrze. Jako ostatnie w późniejszym okresie zaleca się ruchy rotacyjne.

W przypadkach, w których został zastosowany opatrunek gipsowy biodrowy, należy umożliwić wczesne zginanie kolana (przecięcie gipsu wzdłuż bocznej i przyśrodkowej strony podudzia uwalniając tym samym dół podkolanowy, podudzie i stopę). Ćwiczenia stawu kolanowego wykonuje pacjent w leżeniu na brzuchu lub na plecach z podudziem zwieszonym poza krawędź łóżka lub stołu (czynne ruchy w st. kolanowym). Po zdjęciu opatrunku gipsowego ćwiczenia st. biodrowego prowadzi się tak jak przy wklinowanym złamaniu szyjki k. udowej. W tych przypadkach wskazane są:

• ćw. czynne w odciążeniu,

• ćw. w wodzie,

• a w późniejszym okresie również ćw. czynne z oporem (bloczkowo-ciężarkowy zestaw) mięśni biodra i uda.

Chodzenie rozpoczyna się z chwilą uzyskania zrostu (wklinowane złamanie 4 - 5 tygodni, czasem wcześniej; u chorych leczonych operacyjnie - w tym samym czasie lub później). W pierwszym okresie chory chodzi przy wózku lub w poręczach bez obciążania kończyny złamanej (podczas gdy stopa nogi złamanej dotyka podłoża, chory wspiera się na RR i nie obciąża kończyny). W nauce chodzenia bez obciążania danej kończyny ważne jest, aby chory wykonywał tą kończyną wszystkie ruchy obowiązujące w normalnym chodzie (zgięcie w biodrze, kolanie, dotknięcie stopą podłoża, prostowanie kolana, biodra itp.).

Błędem jest nauczanie chodzenia bez obciążania, zalecając utrzymywanie chorej kończyny nieruchomo w zgięciu w stawie kolanowym i skakanie na jednej nodze (prowadzi to do przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym i wyklucza czynny udział mięśni w chodzie).

Gdy stan złamania pozwala na obciążanie kończyny, zaleca się chodzenie z obciążaniem, które wprowadza się stopniowo. Chory chodzi jeszcze przez pewien czas o kulach, a gdy nie ma żadnych dolegliwości i mm. KD. są silne, pozwala się na samodzielne chodzenie.

Złamanie szyjki k. udowej występuje najczęściej u osób starszych. Dlatego też poza usprawnianiem i ćwiczeniami chorej kończyny bardzo wskazane są w jak największym zakresie ćwiczenia ogólnie usprawniające i możliwie szybkie rozpoczęcie chodzenia. Dłuższe leżenie i unieruchomienie osób starszych grozi utrata ich sprawności ogólnej, zesztywnieniem stawów, powstaniem odleżyn i powikłaniami ze strony układu krążeniowego i oddechowego.

Obecnie w większości przypadków u osób starszych stosuje się leczenie operacyjne (usuwa się głowę kości udowej, która często wykazuje zmiany martwicze i zakłada się endoprotezę). Takie leczenie operacyjne nie wymaga następowego unieruchomienia i pozwala na wczesną mobilizację chorego, co jest bardzo istotne dla utrzymania i rozwinięcia sprawności fizycznej osób starszych.

Endoprotezy stawu biodrowego można podzielić na dwa typy. Różnica związana jest ze sposobem mocowania w tkance kostnej. W związku z powyższym dzielimy je na:

1. cementowe - mocowane na akrylowy cement kostny; ten typ protez przeznaczony jest dla pacjentów powyżej 65 r.ż. oraz u chorych na rzs;

2. bezcementowe - osadzane w kanale kostnym a następnie zasypywane wiórami kostnymi; ten typ protezy przeznaczony jest dla pacjentów z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi oraz dla chorych młodszych wiekiem (45-55 r.ż)

W przypadku endoprotezy stawu biodrowego:

1. Usprawnianie pooperacyjne rozpoczyna się w 1 dobie po zabiegu. Postępowanie to ma na celu przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Będzie ono zawierało:

1). Postępowanie przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe:

• bandażowanie

• pozycje ułożeniowe,

• farmakoterapia,

• ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda i pośladkowych,

• ćwiczenia Burgera,

• ćwiczenia czynne stopą.

2). Postępowanie krążeniowo-oddechowe:

• ćwiczenia krążeniowe,

• ćwiczenia oddechowe

przeciwwskazaniami do wykonywania ćwiczeń oddechowych są: niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płucny oraz inne ustalone przez lekarza.

(Rehabilitacja Medyczna Tom II, Kwolek A. Wrocław 2002 Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner),

• ćwiczenia aktywnego kaszlu,

• sprężynowanie klatki piersiowej.

Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego przez:

1. utrzymywanie prawidłowej wentylacji płuc,

2. zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony,

3. zwiększenie siły mm. oddechowych,

4. pobudzenie do efektywnego kaszlu.

Zależnie od spełnianych zadań ćw. oddechowe mogą mieć charakter:

1. leczniczy - stosowane w przewlekłych chorobach ukł. Oddechowego i maja za zadanie usprawnianie chorego lub kompensację istniejących zaburzeń;

2. zapobiegawczy - u chorych unieruchomionych po zabiegach operacyjnych, urazach czy udarach mózgu i maja za zadanie niedopuszczenie do zaburzeń czynności układu oddechowego wynikających z ograniczenia aktywności ruchowej;

3. rozluźniająco - uspokajający - stosowane są w czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych.

W tym przypadku postępowania formy ćwiczeń oddechowych będą miały charakter:

1. ćw. wspomaganych czynnymi ruchami kkg i kkd;

2. ćw. wolnych - czynne wykonywanie oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach;

3. ćw. z oporem w czasie wdechu, wydechu lub podczas obu faz;

Opór mogą stwarzać:

pozycja ułożeniowa, środowisko (woda), ręka fizjoterapeuty, przybory (woreczki z piaskiem),

opaczne ruchy kończyn oraz zmniejszenie drogi wydechowej (wydech przez rurkę).

Przed przystąpieniem do ćw. oddechowych konieczna jest nauka prawidłowego ich wykonywania. Należy je rozpoczynać od wydechu. Stosunek czasu wdechu wykonywanego zawsze nosem do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2, a czasami nawet 1:3. Podczas wdechu brzuch musi się unosić, a w czasie wydechu zapadać (kontrola fizjoterapeuty; im wyższa pozycja tym łatwiejszy wdech, a trudniejszy wydech).

Liczba powtórzeń ćw. oddechowych nie powinna przekraczać 3 lub 4 w jednej serii (z czasem do 8). Zbyt intensywne ich stosowanie może prowadzić do hiperwentylacji (zawroty głowy i omdlenia). Lepiej przyjąć zasadę częstego ich powtarzania z mniejszym natężeniem.

W niektórych przypadkach po zabiegu pojawia się ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, który może być wynikiem podrażnienia okołooperacyjnego nerwów oraz przymusowej pozycji w łóżku. Dodatkowym niebezpieczeństwem jest możliwość pojawienia się odleżyn. Aby poprawić komfort pacjenta i zabezpieczyć go przed odleżynami wskazana jest zmiana pozycji. Niemniej jednak niewłaściwe wykonanie ruchu może spowodować zwichnięcie endoprotezy.

Należy, zatem poinformować pacjenta, jakie pozycje są dla niego wskazane !!

• pacjent nie może zakładać nogi na nogę;

• powinien zmieniać pozycje przez chore biodro;

• powinien spać na chorym biodrze, jeśli rana jest nie bolesna. Jeżeli rana uniemożliwia leżenie na chorym boku dopuszczalne jest leżenie na zdrowym z klinami i wałkami podłożonymi pod nogę operowaną;

• powinien unikać ruchów przywiedzenia i rotacji zewnętrznej;

• powinien unikać pozycji wymagających zgięcia stawu biodrowego powyżej 90º.

1. W drugiej dobie po zabiegu wykonujemy:

• ćw. izometryczne mięśni czworogłowego uda, pośladkowych i trójgłowego łydki,

• ćw. synergistyczne ipsi- i kontrlateralne,

• ćw. czynne i czynne oporowe stopą,

• ćw. zdrowych odcinków ciała.

Należy jednak pamiętać, aby nie forsować zbytnio pacjenta ćwiczeniami w łóżku, ponieważ w drugiej dobie po zabiegu często pionizuje się chorego. Ze względu na układ krążenia i zaburzenia reakcji ortostatycznej pionizacja powinna przebiegać etapowo, co zabezpieczy pacjenta przed ewentualnym omdleniem. Zatem po ćwiczeniach w pozycji leżenia przechodzimy do siadu ze spuszczonymi nogami. Należy pamiętać, że kąt zgięcia stawu biodrowego nie powinien przekraczać 90º. W związku z tym pacjent powinien siedzieć z wysuniętą kończyną operowaną. Kolejny etap to pionizacja z użyciem balkonika. Tu z kolei należy poinformować pacjenta o zakazie obciążania kończyny operowanej. Pozycję stojącą chory przyjmuje kilkakrotnie. Ma to na celu:

• przyzwyczajenie układu krążenia do pozycji stojącej;

• zabezpieczenie pacjenta przed omdleniem;

• nauka wstawania i siadania, co przydatne jest w czynnościach samoobsługowych np. w toalecie.

Musimy zwrócić uwagę na to, że niewydolność oddechowa prowadzi do zmniejszenia zdolności do wysiłku więc ćwiczenia powinny być dostosowane do aktualnej sprawności pacjenta. Postępowanie fizjoterapeutyczne przy współistnieniu niewydolności oddechowej powinno być uzupełnione:

• podawaniem tlenu,

• leków rozkurczających oskrzela (aminofilina, salbutamol i itp.),

• leków rozrzedzających wydzielinę oskrzeli (usunięcie wydzieliny poprzez pozycje drenażowe, oklepywanie, masaż wibracyjny, naukę efektywnego kaszlu - prawidłowa wentylacja płuc),

• zwalczaniem istniejących infekcji (antybiotyki),

• obserwacją reakcji układu oddechowego (skuteczność ruchów oddechowych, wysiłek oddechowy) oraz układu krążenia (częstość skurczów serca).

Kolejnym etapem usprawniania jest nauka chodu z balkonikiem. Z reguły jest to chód trójtaktowy w sekwencji balkonik-kończyna operowana-kończyna zdrowa. Na tym etapie wskazane jest poruszanie się przy łóżku.

2. Trzecia doba po zabiegu to kolejne utrudnienia

np. zwiększenie ilości powtórzeń, oporu, wydłużenie ramienia dźwigni, wydłużenie pokonywanego dystansu. Dodatkowo można wprowadzić elementy metody PNF oraz ćwiczenia trójzgięcia stawu biodrowego w niewielkim zakresie. Jednocześnie doskonalimy naukę chodu z balkonikiem lub przechodzimy na kule łokciowe.

Kolejne doby

to nauka pokonywania przeszkód architektonicznych głównie schodów oraz ćwiczenia równowagi.

Około 8-10 doby po zabiegu pacjent wypisywany jest do domu z zestawem ćwiczeń oraz wskazówkami dotyczącymi wykonywania czynności życia codziennego.

Ze względu na kompleksowy charakter usprawniania nie należy zapominać o fizykoterapii. Z zabiegów fizykalnych można stosować:

• lampę Bioptron - poprawia trofikę, przyspiesza gojenie rany, ma działanie przeciwbólowe oraz przeciwobrzękowe;

• zabiegi zimnem - krioterapię (szczególnie zaraz po zabiegu) - mają działanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe oraz przez obkurczenie naczyń krwionośnych

ogranicza krwawe wylewy (krwiaki);

• zabiegi ciepłem (po ustąpieniu stanu ostrego) - ma działanie rozluźniające, przeciwbólowe, przyspiesza resorbcję krwiaka.

---